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莃蚄膃蒀螞蚃袂芃薈螞羅蒈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁蚈膃莇蕆螇袃膀莃螆羅莆蟻螆肈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞螂膄芅蚄螁襖蒁薀袀羆芃蒆袀聿葿莂衿芁節螀袈羀肅蚆袇肅莀薂袆膅膃蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄膈螀羀膆蒃蚆罿羋芆薂羈羈蒁蒈薅肀芄莃蚄膃蒀螞蚃袂芃薈螞羅蒈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁蚈膃莇蕆螇袃膀莃螆羅莆蟻螆肈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞螂膄芅蚄螁襖蒁薀袀羆芃蒆袀聿葿莂衿芁節螀袈羀肅蚆袇肅莀薂袆膅膃蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄膈螀羀膆蒃蚆罿羋芆薂羈羈蒁蒈薅肀芄莃蚄膃蒀螞蚃袂芃薈螞羅蒈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁蚈膃莇蕆螇袃膀莃螆羅莆蟻螆肈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞螂膄芅蚄螁襖蒁薀袀羆芃蒆袀聿葿莂衿芁節螀袈羀肅蚆袇肅莀薂袆膅膃蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄膈螀羀膆蒃蚆罿羋芆薂羈羈蒁蒈薅肀芄莃蚄膃蒀螞蚃袂芃薈螞羅蒈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁蚈膃莇蕆螇袃膀莃螆羅莆蟻螆肈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞螂膄芅蚄螁襖蒁薀袀羆芃蒆袀聿葿莂衿芁節螀袈羀肅蚆袇肅莀薂袆膅膃蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄膈螀羀膆蒃蚆罿羋芆薂羈羈蒁蒈薅肀芄莃蚄膃蒀螞蚃袂芃薈螞羅蒈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁蚈膃莇蕆螇袃膀莃螆羅莆蟻螆肈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞螂膄芅蚄螁襖蒁薀袀羆芃蒆袀聿葿莂衿芁節螀袈羀肅蚆袇肅莀薂袆膅膃蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄膈螀羀膆蒃蚆罿羋芆薂羈羈蒁蒈薅肀芄莃蚄膃蒀螞蚃袂芃薈螞羅蒈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁蚈膃莇蕆螇袃膀莃螆羅莆蟻螆肈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞螂膄芅蚄螁襖蒁薀袀羆芃蒆袀聿葿莂衿芁節螀袈羀肅蚆袇肅莀薂袆膅膃蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄膈螀羀膆蒃蚆罿羋芆薂羈羈蒁蒈薅肀芄莃蚄膃蒀螞蚃袂芃薈螞羅蒈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁蚈膃莇蕆螇袃膀莃螆羅莆蟻螆肈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞螂膄芅蚄螁襖蒁薀袀羆芃蒆袀聿葿莂衿芁節螀袈羀肅蚆袇肅莀薂袆膅膃蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄膈螀羀膆蒃蚆罿羋芆薂羈羈蒁蒈薅肀芄莃蚄膃蒀螞蚃袂芃薈螞羅蒈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁蚈膃莇蕆螇袃膀莃螆羅莆蟻螆肈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞螂膄芅蚄螁襖蒁薀袀羆芃蒆袀聿葿莂衿芁節螀袈羀肅蚆袇肅莀薂袆膅膃蒈裊裊莈莄襖羇膁蚃羄聿莇蕿羃膂腿蒅羂袁蒞蒁羈肄膈螀羀膆蒃蚆罿羋芆薂羈羈蒁蒈薅肀芄莃蚄膃蒀螞蚃袂芃薈螞羅蒈薄螞膇莁蒀蟻艿膄蝿蝕罿荿蚅蠆肁膂薁蚈膃莇蕆螇袃膀莃螆羅莆蟻螆肈腿蚇螅芀蒄薃螄羀芇葿螃肂蒂蒞螂膄芅蚄螁襖蒁薀袀 骨科個案護理醫院：華僑醫院學生：樸敏鎬指導老師：巢杏慧護理高州診斷：1.頭頸部挫傷 2.C4/5脊髓挫傷 3.高位截癱一、病情介紹：患者高州，男性，50歲，于2014-1-9急診收入院患者工地不慎被起重機的鐵鉤撞傷頭頸部致暈厥跌倒，暈厥大約10min，即發覺頸背側和頭顱疼痛，頭顱前上側出血，無明顯視物模糊，無口吐白沫，無呼吸困難，無四肢抽搐，無大小便失禁。遂由工友送至我院急診就診，后患者出現四肢麻痹無力、活動困難并尿潴留，急查頸胸椎MR考慮C4/5頸髓挫傷，擬“1.頭頸部外傷;2.頸髓損傷并高位截癱”收住我科。入院以來，患者精神、食欲、睡眠差，未解大小便。入院體檢：T：37.2 P：75次/分 R：20次/分 Bp：161/82mmHg。被動體位，神志清楚，表情痛苦。全身皮膚、粘膜無黃染，頭顱前上側、左側鼻唇溝和左顴骨部分皮膚破損、出血。頭顱五官無畸形。雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。鼻腔及外耳道無異常分泌物。副鼻竇無壓痛。唇無發紺，咽不紅，扁桃體無充血腫大。頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸回流征（-）。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，語顫對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞干、濕羅音。心界無擴大，HR：75 bpm，律齊整，各瓣膜聽診區未聞病理性雜音。下腹飽滿，可觸及膨脹的膀胱，無腹脹，腹壁表淺靜脈無擴張。未見胃型，腸型及蠕動波。腹肌無強直，全腹未觸及腫塊。無壓痛和反跳痛。肝脾肋下未觸及。Murphy征（-），下腹部叩診呈濁音。移動性濁音（-）。肝區腎區無叩擊痛。腸鳴音正常。專科體檢：C7水平面可見明顯軟組織腫脹，壓痛（+），頸胸椎生理彎曲存在，四肢肌力約I級，雙下肢肌張力稍偏高，四肢麻木，雙上臂皮膚觸覺、痛覺減弱，雙前臂和雙手皮膚觸覺、痛覺明顯減弱，雙側腹股溝之雙膝皮膚痛覺、觸覺減弱，雙膝以下皮膚痛、觸覺明顯減弱。睪丸感覺存在，提睪反射、腹壁反射、肱二頭肌和肱三頭肌反射、雙膝反射未引出，病理征未引出。急查頸胸椎MR考慮C4/5頸髓挫傷。醫師考慮診斷：1.頭頸部挫傷；2.C4/5脊髓挫傷；3.高位截癱，二、護理評估呼吸系統：R：20次/分，頸軟，甲狀腺不大，氣管居中，頸靜脈無怒張，肝頸回流征（-）。胸廓無畸形，呼吸運動對稱，語顫對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音清，未聞干、濕羅音。循環系統：心界無擴大，HR：75 bpm，律齊整，各瓣膜聽診區未聞病理性雜音。 消化系統：患者食欲差，下腹飽滿，可觸及膨脹的膀胱，無腹脹，腹壁表淺靜脈無擴張。未見胃型，腸型及蠕動波。腹肌無強直，全腹未觸及腫塊，無大便失禁。 泌尿系統：無小便失禁，但不能自行小便，需人幫助,留置導尿管。生殖系統：睪丸感覺存在，神經系統：C7水平面可見明顯軟組織腫脹，壓痛（+），頸胸椎生理彎曲存在，四肢肌力約I級，雙下肢肌張力稍偏高，四肢麻木，雙上臂皮膚觸覺、痛覺減弱，雙前臂和雙手皮膚觸覺、痛覺明顯減弱，雙側腹股溝之雙膝皮膚痛覺、觸覺減弱，雙膝以下皮膚痛、觸覺明顯減弱。患者C4/5頸髓挫傷，容易發生隔神經麻痹而發生窒息。心理系統：患者是家庭的支柱，對家庭經濟來源有一定影響極及患者愈后情況差家人有輕度焦慮。三、護理診斷1、窒息：患者C4/5頸髓挫傷，容易發生隔神經麻痹而發生窒息。措施：床邊備氣管切開包，氧氣筒，必要時使用呼吸機，出現異常情況立即切開氣管或呼吸機輔助。2、壓瘡：患者四肢麻木，雙上臂皮膚觸覺、痛覺減弱，雙前臂和雙手皮膚觸覺、痛覺明顯減弱，雙側腹股溝之雙膝皮膚痛覺、觸覺減弱，雙膝以下皮膚痛、觸覺明顯減弱。措施：（1）保持床鋪清潔 松軟 清潔 干燥 對于骨隆突處加以保護，有氣墊床等，間歇性壓迫，兩到三小時翻身一次（2）搬動病人時要輕柔（3）保持皮膚清潔米誒天有清水清潔皮膚兩次。（4）受壓部位要經常按摩，改善局部血液循環。 誤吸：于術后麻醉及進食措施：患者術畢回病房，去枕平臥位，頭頸兩側分別用兩個沙袋固定，禁食禁飲六小時。觀察病人呼吸情況，如有不適及時通知醫生，床邊備氣管切開包幾吸痰機。協助并病人吸痰。3、有營養失調的危險：低于機體需要量，吞咽困難造成進食減少有關。措施：向患者飲食宣教患者，可進食清淡營養溫冷的流質飲食，提供每日足夠熱量，術后六小時進食流質食物，進食要小量，吞咽慢，避免流入氣管引起嗆咳。術后兩天開始提供高蛋白，高維生素的食物，補充患者身體所需。4、便秘、尿潴留：病人脊髓神經損傷 體液攝入不足、飲食及不活動有關。 措施：觀察病人有無腹、脹腸蠕動減少，幫病人按摩腹部刺激腸蠕動，鼓勵病人多飲水，進食些水果及蔬菜。少食多餐，并向病人進行排便訓練，餐后30分鐘作腹部按摩，根據醫囑給予灌腸及瀉藥。觀察膀胱情況有無膨脹，尿潴留要留置尿倒管，鼓勵病人多飲水每天20004000ml，以稀釋尿液，預防尿道感染，每日膀胱沖洗12次及會陰部的抹洗。四、護理措施1、保持有效的氣體交換:給予低效性呼吸 床邊準備好氣管插管既氣管切開包。1)呼吸：觀察病人有無呼吸費力 張口狀急速呼吸或發紺。2）手術局部：觀察有無腫脹，切口敷料有無滲透，3）引流：觀察引流管是否通暢，引流物的量和色澤，若有大量血性液體或有腦脊液流出，應及時通知醫生，采取有效措施預防。2、脊髓損傷1）觀察病人皮膚的顏色、溫度和有無體溫調節障礙。2）搬運病人時應避免脊髓損傷。3）失用性肌萎縮和關節僵硬：康復護理和功能鍛煉是預防脊損傷后病人因長期制動可導致失用綜合征，故盡量促使病人早期活動和功能鍛煉。4)保持適當體位，預防畸形：癱瘓肢體保持關節功能位，防止關節屈曲，過伸或過展，可用矯正鞋或支足板預防足下垂。5）病情允許者可予以翻身，注意采取軸式翻身，避免頸部扭曲。3、促進病人感覺和運動功能的恢復1）采取合適體位，定時進行全身所用關節的全范圍被動活動和按摩，每日數次，以促進循環，預防關節僵硬和攣縮。2）頸部制動：用沙袋固定在頸兩側3）加強鍛煉：指導病人捏橡皮球4）肺部感染等并發癥的預防和護理1）深呼吸訓練2）霧化吸入：以利起到分泌物的排除及抗菌4、基礎護理1）定期幫助病人翻身2）保持床單的整潔和干燥3）保持尿道通暢，維持正常的排尿功能或建立膀胱的反射性排尿功能。4）保持病人大便通暢。五、護理評價1）病人皮膚是否完整，有無壓瘡或感染的發生。2）病人能否維持正常 有效呼吸。3）病人是否攝入足夠的液體和飲食，保持理想體重，維持正常大便形態。4）病人四肢感覺 活動能力是否逐漸恢復正常，5）病人的并發癥要幾時發現并處理。6）患者掌握足夠的功能鍛煉和康復知識。7）病人有無脊髓損傷 失用性肌萎縮 關節僵硬等并發癥，六、健康教育1、安全指導 指導病人及家屬評估家庭環境的安全性、有無影響病人活動的障礙物等。2、選擇高低適當的枕頭，保持頸部及脊柱正常的生理彎曲，避免頸部長期懸空 屈曲或仰伸。3、加強功能鍛煉 進行頸部及上肢活動或體操鍛煉，以使頸部肩部肌放松，改善局部血液循環。4、定期復查 告知病人如何識別并發癥。若病人患肢腫脹或疼痛明顯加重等應立即到醫院復查病評估功能恢復情況。5、向病人指導頸部運動功能恢復，指導頸箍的使用，頸箍固定23個月，制動頸部，防止頸部扭曲。6、指導病人進食高蛋白及高維生素食物，少量多餐，鼓勵病人多喝水，多食蔬果。7、指導病人練習床上起坐、輪椅、助行器等上下床和行走方法。 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