目錄電子病歷系統的主要功能1一、住院病歷管理功能1四、醫囑管理功能2六、電子病歷擴展現功能3七、臨床知識庫功能3八、醫療質量管理與控制功能4 電子病歷系統的主要功能1、漢初著名的內科醫生淳于意是我國最早發明和使用病歷的醫生。淳于意把這種病歷記錄稱為“診籍”。2、電子病歷系統的主要功能包括電子病歷創建功能，患者既往診療信息管理功能，住院病歷管理功能，醫囑管理功能，檢查體驗報告管理功能，電子病歷展現功能，臨床知識庫功能，醫療質量管理與控制功能等，其主要功能結構圖如下：一、住院病歷管理功能3.1住院病歷創建功能必須功能：3.1.1按照衛生部門病歷書寫基本規范和電子病歷基本規范的要求，創建住院病歷各組成部分病歷資料的功能，并自動記錄創建時間（年、月、日、時、分）、創建者、病歷組成部分名稱。3.1.2提供住院病歷創建信息補記、修改等操作功功能，對操作者應當進行身份識別、保存歷次操作印痕、標記準確的操作時間和操作者信息。3.2住院病歷錄入與編輯功能必須功能：3.2.1支持病歷各組成部分錄入與編輯的功能。3.2.2按照病歷組成部分、內容和要求，根據相關數據自動生成住院病歷部分內容。3.2.3提供自由文本錄入功能。3.2.4提供在住院病歷指定內容中復制、粘貼患者本人住院病歷相同信息的功能；禁止復制、粘貼非患者本人信息的功能。3.2.5提供結構化界面模板。3.2.6提供為醫療機構定制住院病歷默認樣式的功能。3.2.7提供暫時保存未完成住院病歷記錄，提供住院病歷記錄確認完成并記錄完成時間的功能。3.2.8提供住院病歷記錄雙簽名功能。3.2.9防止對正處于編輯狀態的住院病歷在另一界面打開、編輯的功能。3.3住院病歷記錄修改功能必須功能:3.3.1提供病歷記錄的修改和刪除功能，并自動記錄、保存病歷記錄所有修改的痕跡，至少包括修改內容、修改人、修改時間等。3.3.2對病歷記錄按照用戶修改權限管理的功能，允許上級醫務人員修改下級醫護人員創建的病歷記錄。3.4病歷模板管理功能必須功能：3.4.1提供用戶自定義病歷模板的功能，并對創建模板進行權限管理，能夠對用戶創建的模板進行權限使用。3.4.2提供對病歷模板的使用范圍進行分級管理的功能，病歷模板使用范圍包括：創建這個人、科室、全院。3.5護理記錄管理功能必須功能：3.5.1提供患者生命體征記錄功能，生命體征包括：體溫、脈搏、呼吸和血壓等。3.5.2提供自定義生命體征項目的功能。3.5.3提供手術護理記錄單錄入功能。3.5.4提供危重護理記錄單錄入單功能。四、醫囑管理功能4.1醫囑錄入必須功能：4.1.1醫囑錄入功能應當支持臨床所有類型醫囑及其內容的錄入。4.1.2在所有醫囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者信息的功能，患者信息應當至少包括患者唯一標識號碼、姓名、性別、年齡等。4.1.3提供醫師級別與處方權相匹配的提示功能。4.1.4提供醫囑模板輔助錄入功能和成組醫囑錄入功能。4.1.5提供醫囑補錄入功能。4.1.6自動記錄醫囑錄入時間和錄入醫師信息的功能。4.1.7提供醫囑雙簽名功能。4.1.8提供醫囑內容完整性和基本合理性校驗功能。4.1.9提供藥品、醫用耗材、診療項目等字典及分類檢索、編碼檢索、關鍵字檢索等功能，供用戶錄入醫囑使用。4.1.10提供顯示患者既往患病診療醫囑的功能。4.2醫囑處理必須功能：4.2.1提供藥物治療醫囑錄入功能4.2.2在所有醫囑錄入和處理界面的明顯部位顯示患者是否有藥物過敏的標志功能。4.2.3提供主動提示藥品的常用劑量、用法，藥品說明書查詢功能。4.2.4按照處方管理辦法有關要求，對門（急）診處方進行審核并提示的功能。4.2.5提供抗菌藥物等特殊藥品分級使用管理的功能。4.2.6提供自備藥的標識功能。4.2.7提供醫囑單、處方打印和輸出功能。4.3醫囑處理與執行必須功能：4.3.1提供醫囑修改、提交、審核、執行、回退、打印醫囑的功能。4.3.2當醫師新下達、停止、取消醫囑時，提供新開立、停止、取消醫囑列表及人工核查確認功能4.3.3當醫師取消醫囑時，系統自動按照臨床診療規范進行審核，并記錄醫囑取消時間和操作醫師信息。4.3.4提供按照醫囑內容生成臨床所需各種執行單的功能。4.3.5根據醫囑信息自動生成條碼信息標簽，并提供分類打印的功能（便于粘貼）。4.3.6提供醫囑執行過程中，對患者標識、醫囑、執行時間、藥品或標本容器進行核對和結果提示功能。4.3.7提供醫囑執行結果(如過敏試驗結果，檢驗標本采集時間)的錄入并向醫師反饋的功能。4.3.8.提供醫囑執行情況的監控功能，支持查詢醫囑的執行時間、執行人、核對時間、核對人等信息。4.3.9提供打印、選擇性打印、重新打印醫囑單、醫囑執行單的功能。4.4醫囑模板管理必須功能：4.4.1提供醫囑模板創建、修改、刪除，并與字典實時同步的功能。4.4.2提供醫囑模板分類的功能，醫囑模板可以設置為公共模板、科室模板和個人模板，并設置相應的管理權限。六、電子病歷擴展現功能6.1整理功能必須功能:6.1.1提供按照就診時間為順序、病歷資料類型分類整理患者醫療記錄的功能6.2瀏覽功能必須功能:6.2.1提供可瀏覽患者各類電子病歷內容的獨立軟件/模塊。6.3查詢功能必須功能：6.3.1提供分類檢索、查閱病歷的功能。檢索項目至少包括患者基本信息、就診時間、就診科室、接診醫師、疾病編碼信息等 6.4展現功能必須功能：6.4.1提供查閱并展現歷次就診病歷資料的功能，包括門（急）診、住院、體檢等不同的資料類型。6.4.2提供在各個醫療記錄顯示及處理界面中顯示患者基本信息的功能，患者基本信息應當至少包括患者姓名、性別、年齡（出生日期）、患者唯一標識號碼、門診號（住院號）和病案號等。6.4.3提供將患者的生命體征觀察值以趨勢圖形式展現的功能。6.5打印/輸出功能必須功能：6.5.1提供將電子病歷中的各類醫療記錄進行紙張打印的功能。6.5.2提供電子病歷記錄按照最終內容（不含修改痕跡）打印的功能。6.5.3提供電子病歷記錄按照最終內容（不含修改痕跡）打印的功能。七、臨床知識庫功能7.1臨床路徑管理知識庫功能必須功能：7.1.1提供根據患者病情人工確定進入特定病種臨床路徑管理的功能。7.1.2提供根據臨床路徑和醫師選擇，生成各類醫囑和檢查檢驗申請單的功能。7.1.3提供臨床路徑執行、變異及其原因記錄的功能。7.1.4提供臨床路徑定義、修訂的功能。7.1.5提供對臨床路徑執行情況進行分析、統計的功能。7.1.6提供患者入院24小時內必須完成的護理評估記錄的內容和提醒功能。必須功能：7.2.1提供調閱、修訂臨床診療指南的功能。7.3臨床資料庫功能必須功能：7.3.1提供既往典型病例、外部科技文獻存入資料庫，并可隨時調閱的功能。7.3.2提供根據關鍵詞對資料庫進行檢索的功能。7.4合理用藥知識庫功能必須功能：7.4.1提供根據患者藥物過敏史對醫囑或處方進行審查并提示警告的功能。7.4.2提供患者用藥的相互作用審查功能。7.4.3提供對醫囑或處方藥物劑量、給藥途徑合理性進行審查的功能。7.4.4提供對醫囑或處方中的藥物與患者疾病之間的禁忌審查的功能。7.4.5提供藥物的副作用、禁忌癥提示功能，對需要監控副作用的藥物，提示所需的檢查檢驗項目，并根據患者懷孕、哺乳狀況對藥物進行禁忌審查的功能。7.4.6提供對重復用藥進行審查的功能。7.5醫療保險政策知識庫功能必須功能：7.5.1提供黨開具遺囑或處方時，按照醫療保險用藥或診療項目目錄進行審查，并在超出醫療保險目錄是給與提示。7.5.2提供對醫療保險政策知識課內容進行維護。7.6對知識庫提示執行情況記錄功能必須功能：7.6.1提供用戶根據患者病情自主選擇是否按照系統提示執行的功能，允許用戶不按照系統給出的提示、警告、建議執行相關操作。八、醫療質量管理與控制功能8.1醫療質量管理與控制功能必需的功能：8.1.1授權病歷質量管理人員按項目選取、調用病歷的功能。8.1.2按照時限要求，對住院病歷記錄完成情況進行自動檢查，并對未按時完成的病歷記錄向責任醫師和病歷質量管理人員進行提示的功能。8.1.3病歷質量管理人員對病歷質量評價與缺陷記錄，并將病歷質量評價與缺陷反饋給責任醫師的功能。8.1