精神分裂癥,學習目標,1、掌握精神分裂癥的概念 2、掌握精神分裂癥臨床表現 3、了解精神分裂癥各型特點 4、了解精神分裂癥的規范化治療過程,魯迅作品,主人公他處處時時都在懷疑他人，不論是自家的大哥還是窮人，甚至原來根本與他不相識的，或是單人獨個，或是合伙相聚，都在設法變換手段，立下名目，想出理由，或明或暗要加害于他，把他吃掉（被害妄想） 由于心理紊亂而產生的興奮多動、思維奔逸、聯想廣泛、惶惑多疑等特有的意識、思想和行為。,狂人日記 白光 長明燈 閏土,書中講的是陳士成雙鬢已斑白卻仍屢屢落第,連秀才都不曾中,于是精神出現異常,聽到奇怪的呼喚聲(其實不存在),于是就在這種折磨下自殺于河中。 幻聽和幻視：幻聽“左彎右彎”的聲音的招示，幻視雞群的譏笑，骷髏的嘲笑，前程的倒塌，特別是把月光投下的白光，看作是冥冥中對他的指引,魯迅作品,狂人日記 白光 長明燈 閏土,主人公情緒反應膚淺，思想簡單，行為刻板，活動也稀少，基本上沒有幻想,狂人日記 白光 長明燈 閏土,魯迅作品,與少年時代對比，中年閏土的灰黃而皺紋很深的臉以及松樹皮似的手只反應出他肉體上所受的折磨，更重要的是在精神上；不但是那樣遲緩的動作，“凄涼的神情”，特別是整個軀干和肢體，會多時都“全然不動，彷佛石像一般”，而且竟“動著嘴唇，卻沒有做聲”,魯迅作品,狂人日記 白光 長明燈 閏土,一、概念,一組病因未明的常見精神疾病 以精神活動的不協調為特征，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙，通常無意識和智能改變 多起病于青壯年，常緩慢起病、病程遷延，部分病人有慢性化傾向或發展為精神衰退,概念的分析,何謂“分裂” 精神活動本身的不協調，表現為統一性和完整性受損 精神活動與環境的不協調，表現為脫離現實 診斷的目的就在于尋找這些不協調,分裂含義：,正常,知,情,意,知,情,意,個體,環境,個體,環境,分裂,二、精神分裂癥的癥狀變遷 （引自csernansky, 2002）,-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10,診斷時間 (年),癥狀嚴重程度,精神病性癥狀,陰性癥狀,認知缺陷,前驅階段 （陰性癥狀為主）,發展階段,后期階段,三、危害,患病率高： 世界：成人終身患病率1% 中國：6.55， 50%試圖自殺，10%死于自殺 住院率高：專科醫院占2/3以上 發病年齡早，勞動力損害嚴重： 20歲，多在16-35歲發病 （ 80%）,復發率高：復發率80% 致殘率高：精神殘疾 對家庭及社會危害大： 約1000萬病人，1人/50戶， 支出多，護理難度大，受歧視， 擔憂病人出路及下一代患病， 家人心理問題多， 為社會不穩定因素。,三、危害,1、遺傳因素：多基因遺傳 遺傳度占70-80%。近親患病率明顯 雙卵雙生子同病率9%，單卵為50% 單親患sch，子女患病概率為20%， 雙親患sch，子女患病概率為50% 第5、6、8、11、13、19、 21、22號染色體與之有關,四、病因,2、社會心理因素 人格：孤僻、內向、敏感多疑； 負性生活事件、經濟狀況 3、神經發育病因學假說 母孕期或圍產期損傷 4、神經生化方面異常 中樞da功能亢進 中樞5-ht代謝障礙 中樞谷氨酸功能不足,四、病因,精神分裂癥“多巴胺功能紊亂假說”,weinberger. arch gen psychiatry. 1987;44:660.,正常多巴胺能活性,正常活性,高多巴胺能,中腦邊緣和黑質紋狀體多巴胺功能活性過高,低多巴胺能,皮層多巴胺功能活性不足,五、臨床表現 clinical symptoms,1、早期癥狀： 個性改變：冷淡、懶散、不守紀律 性格反常、無故發脾氣 類神經癥癥狀：焦慮、抑郁、強迫、 失眠、記憶注意、學習 患者要求治療的迫切性不強 多疑、敏感、敵對 言行古怪：無故換工作、視物變形,知：感知覺：幻聽、幻視等 思：思維：聯想、邏輯、內容、體驗的障礙 情：情感障礙、不協調 意：意志行為活動缺乏、異常行為,五、臨床表現,2、發展階段：知、思、情、意的改變,（1）感知覺障礙,幻聽（auditory hullucination） 評論性幻聽 命令性幻聽 幻視、幻味、幻嗅、幻觸等 感知綜合障礙： 感到自己或他人的體型變得面目全非 非真實感,案例： 女，22歲，病人近4個月來經常毆打母親，并罵道：你是妖怪，不是媽媽！病人對醫生講她看到她媽媽和以前不一樣：眼睛一個大如雞蛋，一個小如綠豆，嘴又大又長，手臂一長一短。,視物變形癥,（2）思維障礙,妄想(delusion) ： 病態的推理和判斷；堅信不疑，無法說服 被害妄想(delusion of persecution)： sch中出現率為80% 關系妄想(delusion of reference)： 出現率為50% 嫉妒、鐘情、非血統、夸大妄想 b. 被動體驗： 感運動、思維情感、沖動被控制 被控制、被洞悉、思維被播散等,c. 思維聯想障礙 思維散漫(looseness of thought)： 思維的目的性、連貫性、邏輯性障礙 思維破裂(splitting of thought)： 概念間聯想的斷裂 思維貧乏(poverty of thought)： 聯想數量減少，概念與詞匯貧乏 d. 思維邏輯障礙 病理象征性思維、語詞新作,（2）思維障礙,案例： 男，22歲，精神分裂癥 問：“你在哪里工作?”答：“這是多余的問題，衛星照在太陽上，陽光反射到玻璃上，跟著我不能解決問題，馬馬虎虎，搗搗糨糊。”又問：近來好嗎？答：我不是壞人，家中沒有財產，計算機病毒是水搗的亂，我想回家。,思維破裂,主要為: 淡漠(apathy) 對周圍事物無反應，對朋友、親人不關心 自發動作減少、缺少體態語言 約25%病人有抑郁(depression) 少數為倒錯(parathymia) 部分有焦慮(anxiety),（3）情感障礙,病理性意志增強：妄想狀態下 意志減退(hypobulia)： 不能自理、不能工作、無打算、活動少、 無欲態、不衛生、臥床 緊張綜合征：緊張性木僵和緊張性興奮 木僵(stupor)：不吃、不語、不動,（4）意志與行為障礙,85%有認知功能障礙表現 智力損害，iq較前降低 學習與記憶、注意損害：成績、工作效率 言語功能損害：用詞不當、難扣主題、難溝通 自知力損害：不承認有病,（5）認知功能障礙,五、精神分裂癥的常見類型,1、偏執型 臨床常見的亞型，主要癥狀為各種妄想和幻覺（疑），多在30歲以后緩慢起病。兩者又相互加強，在幻覺和妄想影響下，可發生各種反常和危險行為。預后好。 2、青春型 多于青春期起病，常為急性或亞急性發病。18-25歲，主要癥狀為思維破裂、行為紊亂、情感倒錯，常有癡笑、扮鬼臉、赤身裸體或言行帶性色彩等表現。 預后較差。,3、單純型 多自青少年期緩慢起病。主要表現為情感淡漠（呆）、生活懶散、工作或學習漫不經心、缺乏主動性等。預后最差。 “不求上進”、“工作學習壓力過大”。 4、緊張型 發病年齡較早，發病較急，表現為木僵、緘默、抗拒、蠟樣屈曲等運動抑制障礙，有時可突然發生沖動傷人毀物行為。預后尚可。 5、未分化型 癥狀復雜，包括各個類型的癥狀，常見。,五、精神分裂癥的常見類型,六、目前國內通用的診斷標準,who制定的國際疾病分類第10版（icd-10）1992 美國精神障礙診斷和統計手冊第4版（dsm-iv）1994 第5版（dsm- v）2013 中國精神障礙分類與診斷標準第3版（ccmd-3）2001,dsm-iv診斷標準,1、特征性癥狀： 在一個月內（有效的治療少于一個月）時間內存在至少有兩項以下癥狀： 1）妄想 2）幻覺 3）語言紊亂（言語不連貫，或不中肯） 4）明顯的行為紊亂或緊張行為 5）陰性癥狀即情感平淡、語言貧乏或意志減退,2、社交職業功能失調 3、持續時間：6個月，其中一個月符合癥狀標準 4、排除分裂樣感性障礙和心境障礙 5、排除物質使用、軀體疾病,dsm-iv診斷標準,鑒別診斷,腦器質性疾病及軀體疾病所致精神障礙： 實驗室檢查證據； 精神癥狀與器質性疾病密切相關。 心境障礙：躁狂和抑郁均可有精神病性癥狀 神經癥：精神分裂癥早期可出現神經癥癥狀 但患者缺乏痛苦感，缺乏求治愿望。 強迫癥？,案例1,林某，男，23歲，未婚。 主訴：性格改變2年，憑空聞語、疑心被害1年 現病史：20歲那年，父親突然病逝，給林造成了不小的打 擊，開始出現情緒低落，覺得生無可戀，失眠，精 神狀態相當不好。說自己“活不了多少天了”，“領導 認為是我讓單位的其他人犯錯誤的”。害怕火車鳴 響，不敢出門，獨自躲在角落里，自說自笑，拒絕 就醫。后被家人強行送到醫院治療，診斷為抑郁 癥，對癥治療后情況仍無明顯好轉。耳邊常常聽到 一些說話聲音，有時會聽到聲音說讓自己去死；覺有 人害自己，見到人就害怕，口稱“我有罪”，看見家人 就問為什么我想的事情別人都知道？他們是不是在家 里安裝竊聽器了？”，覺周圍人議論自己、針對自 己；看到白鴿飛起就說父母將有大難。,案例2,劉某，女，15歲，學生，未婚。 主訴：少語，自笑，發呆，懶散，學習成績下降等近1年， 加重2月 現病史：家人發現患者自1年前即就讀初二時，無明顯原因 出現學習成績大幅下降，漸不與同學們主動交往，變 得懶散，喜獨處，與父母親也很少說話，經常獨自發 笑，不顧及公共場合及周圍環境；還出現脾氣大，易 激惹，發呆。情感交流困難，不適切，違拗，不聽 勸；情感顯平淡，不關心家人。母親反映患者跟男同 學相對交往多，患者訴“認為同學很喜歡自己”。思維 顯刻板，缺乏邏輯，認為學習成績下降不能代表自己 學習不好；相反，現在學習更好，已經全部學會了。,七、精神分裂癥的發展過程,10,20,30,40,50,60,好,功能,精神病理學,差,年齡 (年),病前期,前驅期,進展期,穩定期 復發,精神分裂癥的轉歸 4個1/4之說,m. bleuler (1941)對500例15年隨訪的結局 1/4病人痊愈，社會功能良好 1/4病人少數癥狀殘留，社會功能較好 1/4病人多數癥狀殘留，社會功能損害 1/4病人惡化、衰退,八、治療,早發現、早診斷、早治療 足量足程，提高治療依從性 盡量單一用藥，提高用藥安全性 必須積極配合心理社會干預 以促進患者回歸社會為治療最終目標,（一）治療原則,首先是明確診斷、確定靶癥狀 未用藥有利于診斷 已用藥者應注意所用藥的影響或斷藥癥狀，以及劑量是否充分 藥物選擇取決于既往是否有效或副作用差別 既往患者及家族成員用藥史(依從性、療效、不良反應) 藥物不良反應不同, 新一代抗精神病藥副作用少療效更好 醫生用藥習慣,（二）抗精神病藥的選擇,八、治療,（三）抗精神病藥的療程,急性期：急性治療，2