成 人 正 畸 治 療,1,2,.,3,.,成人正畸治療的生理特點：,顱頜骨生長基本恒定，生長潛力有限 適應性改建能力不如青少年 牙磨耗，已建立代償性咬合平衡 常伴有失牙、牙周病、TMD等,4,.,成人正畸的基本概念,一般而言，從正畸治療學的角度，可根據口腔條件的生理差異及病理情況將成年人主要分為： 牙周及牙列基本健康完整的成年病人； 已有牙周病、失牙的非健康完整牙列的成年病人。,5,.,前者：年齡一般較輕，口腔條件較好，要求較高，正畸治療的目的主要是全面改善牙-面美觀，重視心理的滿足，強調牙頜面最佳的形態和功能效果（甚至不惜手術矯形）； 綜合性正畸矯治(牙列基本健康，全面的矯治),6,.,后者：年齡一般偏大，鑒于自身的條件，要求較低，正畸的目的主要是為改善前牙美觀、維持牙列健康、控制牙周病、關節病及配合修復治療的需要等。 輔助性矯治(非健康牙列，局限性矯治),7,.,成人正畸治療的適應證,1、全身健康； 2、牙周健康； 3、心理健康,8,.,軀體變形性精神障礙 Body Dysmorphic Disorder, BDD,1886年由 Morselli首先發現并詳細描述其臨床表現的，又被稱為自覺軀體畸形癥。,9,.,軀體變形性精神障礙的臨床特點,患者過分擔心自己憑空想象出來的，或者即使有，也是非常輕微的，根本不需要治療的外貌瑕疵； 這些根本不存在的或者被過分夸大的外貌“缺陷”，80%都集中在患者的顏面部，因此正畸醫生、正頜外科醫生、以及整形美容醫生首當其沖； 往往會出示照片試圖說服醫生；,10,.,多為青少年時期發病，但要求臨床美容或正畸治療卻往往在數年以后； 大多數成年BDD 患者在就診時都未婚或處于失業狀態； 女性BDD患者多于男性患者； BDD對患者的日常生活和工作有著明顯的干擾和消極影響； 往往還合并有其他的相關心理疾患： 抑郁癥（83% ） 嘗試自殺（24%）,11,.,BDD診斷標準 American Psychiatric association, DSM-IV, 1994,患者過于執著地關注自己想象出來的或者本身非常輕微的身體“缺陷”； 這種心理狀態嚴重影響患者的日常生活和工作； 這種心理狀態不能用其他心理疾患來解釋。,12,.,一旦患者被確診為 BDD,那么就應該被轉診給心理專科醫生進行專業的心理治療，主要包括藥物和行為治療兩種方法。,13,.,成人正畸治療的特殊考慮,14,.,1、成人正畸患者的心理狀況評估,地點：單獨、安靜的房間； 時間：至少充分交流2-3次； 對患者的信息應嚴格保密，以尊重患者的隱私權，避免不必要的法律糾紛。特別是要注意不能在公共場合討論患者的病情，或對無關的人提及患者的病情。,15,.,1.1 患者的主訴： 患者確實存在明顯的顏面畸形，的確需要正畸或正頜外科來治療； 患者僅僅存在很小的顏面畸形，但是可以為大多數人群所接受； BDD患者。,16,.,1.2 患者的動機： 改善顏貌及咬合功能； 把改善生活的希望寄托在正畸或正頜外科治療上； 現實生活中受到了急性的心理挫折或者打擊，卻把原因歸結為自己的牙頜畸形，希望能夠通過正畸或正頜外科治療“畢其功于一役” 。,17,.,1.3 患者以往的就診經歷 詳細了解患者以往就同一問題的就診經歷，特別是對于那些本身畸形非常輕微，但是又有過多次就診經歷的患者，一定要警惕BDD的可能性，必要時請心理醫生會診。,18,.,1.4 患者是否存在心理疾病 有技巧地了解患者以往及現在是否存在心理疾病； 抑郁癥：睡眠狀態異常，包括失眠或嗜睡；性欲減退；食欲不振；對生活缺乏信心，嚴重的甚至有自殺的想法； 焦慮癥：呼吸短促，心悸，頭昏眼花，易嘔吐，胃腸不適，易沖動，注意力不易集中等。,19,.,2、個性化目標：,不刻意追求I類咬合關系； 不隨意改變牙弓形態及寬度； 不輕易破壞原穩定的咬合代償。 切勿 “千人一面”按“標準化”、“理想化”目標制定矯治計劃。,20,.,3、矯治器的美觀要求：,矯治器選擇：應盡量考慮滿足審美的要求，減少矯治器對外觀的影響。可選擇較小的托槽、與牙色相近的陶瓷托槽、透明樹脂托槽、塑料托槽，舌側托槽，以及無托槽隱形矯治器等；,21,.,矯治方法選擇：應盡量采用隱形、掩飾方法（如后牙片斷弓、舌弓、活動矯治器結合等）盡量減小矯治器暴露對其社交的影響；,22,.,23,.,24,.,25,.,26,.,27,.,28,.,29,.,30,.,31,.,32,.,33,.,34,.,35,.,36,.,修復學處置：牙缺隙大影響美觀者可設計暫時性義齒掩飾、對前牙形態異常者（畸形牙、過小牙、易位牙），應注意修復牙冠形態美觀并盡力改善其唇齒關系；,37,.,38,.,39,.,40,.,41,.,42,.,43,.,4、更重視功能 ：80-20概念,日本學者倡導并提出：力求在80歲時保存20顆牙的健康概念，是一個可循的參考標準。,44,.,盡可能保留和修復功能牙； 力求咬合平衡，避免咬合創傷，促進牙周健康； 防止過度擴弓等超限矯治，保障牙列穩定； 應有利于CR與MI的一致性及下頜正常功能運動。,45,.,5、輕力和間斷力原則 ：,成年人的牙槽骨多有增齡性吸收退縮，臨床牙冠增長，牙周膜的面積相對于青少年減小，故更應選擇輕力；此外，成人的矯治最好采用間斷力或延長復診時間，從而給牙周組織提供充足的細胞反應和組織改建時間，防止牙槽骨的進一步吸收。,46,.,6、支抗控制：,多采用腭（舌）側裝置加強支抗; 采用臨時支抗裝置各種類型的種植體支抗，能取得很好的效果。,47,.,48,.,49,.,50,.,51,.,52,.,成人正畸治療的步驟,強調多學科的聯合處置，基本步驟為： 第一步 全面、系統、正確的檢查分析和診斷 第二步 齲齒、牙周病、關節病等的會診治療 第三步 常規正畸治療 第四步 牙位穩定、牙周手術、牙修復等 第五步 保持,53,.,成人輔助性正畸治療的目標,* 矯正基牙以利進行修復、種植等治療； * 減少菌斑附著，改善牙槽嵴的形態，以利提高牙周健康； * 建立適宜的冠根比例，矯正牙軸以利咬合力沿牙齒長軸傳導。,54,.,55,.,56,.,57,.,58,.,59,.,60,.,61,.,62,.,成人正畸治療中牙周問題的處置,63,.,牙周病是成年人口腔多發病，發病率高，國內有資料統計約為73%； 中年組牙齦出血(77.3)和牙石(97.3)最嚴重，41.0的中年人群有牙周袋并隨年齡增加而增加； 牙頜畸形是牙周病重要影響因素之一，因此成年正畸患者中的牙周病發病率更為嚴重。,64,.,臨床中，正畸醫師的專業視角更多是集中于牙列的形態美觀和排列，而對牙周狀態的觀察和對牙周問題的及時處置常被放在次要地位甚至被忽視，極易導致醫療糾紛的發生； 因此，在成人正畸中了解有關治療前必須進行的牙周病常規檢查、風險因素、及牙周病錯合患者的治療適應證問題十分必要。,65,.,正畸治療中牙周的檢查,1、 口腔狀態評估：(詳可參見牙周病學教材) 咬合干擾的檢查：CR與MI不一致、前伸合后牙咬合干擾，側方合非工作側合干擾。,66,.,2、 治療風險評估：,成人牙周病病理過程特點：短時間的活躍期和長時間的靜止期交替出現，靜止期可持續數天或數年； 剩余牙周袋的深淺不再作為牙周治療后效果的評價標準。4-5mm深的牙周袋是可接受的，定期牙周治療后牙周炎是可控的；,67,.,2、 治療風險評估：,牙周病不是正畸治療的禁忌證； 正畸前牙周病治療目標：控制牙周炎的活躍，使其轉入靜止期； 患有牙周病的成人患者正畸治療前提是必須在牙周病靜止期，牙周炎癥得到控制的條件下才能進行；,68,.,2、 治療風險評估：,近期關于深牙周袋非手術治療的最新研究有以下結論： 用控制菌斑及齦下潔刮治的方法能有效治療牙周深袋； 通過嚴格控制齦上菌斑可防止成人因齦下細菌的再侵入而形成的復發性牙周炎； 齦下潔刮治術4-6月后牙周病損才完全恢復。 因此，對于中、重度的牙周炎患者，一般應在牙周治療46個月后進行風險評估，再酌情進行正畸治療。,69,.,牙周病患者正畸治療的高危因素,探診牙齦出血、刷牙出血 牙松動、牙周袋深 牙根暴露或薄而脆的牙齦組織 有不良正畸治療史的牙周病人 其他疾病性因素,70,.,71,.,牙周病患者正畸治療的禁忌證,牙周治療后，病損尚未得到控制； 牙周破壞累及根尖1/3或根分叉暴露； III度松動牙； 其它進行性疾病因素未能控制。,72,.,牙周病患者正畸治療的適應證,牙槽骨應至少保留根長的1/2； 經牙周治療，炎癥達靜止期； 牙移動后受力可集中于支持基骨上； 有益于去除咬合創傷，改善咬合力的分布； 有益于牙周自潔和修復。,73,.,正畸治療對牙周病的作用,牙頜畸形矯治對牙周病病程進展的影響可歸納為正反兩方面，即治療作用和副作用。成人正畸治療中應充分發揮其治療作用，盡量減小其副作用,74,.,正畸治療對牙周病的治療作用,排齊擁擠錯亂的牙齒，有利于生理自潔，利于菌斑的控制并增強了食物對牙齦的按摩作用； 牙列矯正、弓形協調后，改善了受力環境，使牙齒的受力能正常傳遞至牙周，避免合力的不平衡，促進了咬合的穩定，有利于牙周健康的維護； 深覆合、反合等矯正后，去除了咬合干擾和創傷。同時，恢復了正常的咀嚼功能刺激，可促進創傷牙周組織恢復改建；,75,.,正畸治療對牙周病的治療作用,隨上前牙前突及扇形移位的矯正和間隙的關閉，不僅有益于改善美觀，而且可阻斷或改善吐舌、吮唇、舔齒等異常功能代償，防止了其對牙周的進一步損傷； 后牙向近中傾斜常形成深的骨下袋（infrabony pocket），通過正畸豎直后牙，有利于消除其近中深袋。,76,.,正畸治療對牙周病的副作用,1、矯治器的不良刺激： 矯治器戴入后，特別是托槽及弓絲等裝置對牙齦組織的刺激，及對口腔的清潔的不良影響，常造成菌斑的堆積及牙周組織創傷，可加重牙周組織炎癥；,77,.,正畸治療對牙周病的副作用,2、非生理性牙移動： 成年人牙齒的合向及近中移動屬正常生理移動，矯治中對過長牙齒的壓入移動、扭轉牙齒的過度矯正、切牙的過度唇、舌向傾斜、過度的擴弓等對于牙周組織的受力是非生理性的，有可能造成牙周組織的破壞及損傷，加重牙周病的程度；,78,.,正畸治療對牙周病的副作用,3、非正確的用力： 對牙周組織的損害是最危險的，可造成附著齦喪失、牙槽骨裂、穿孔、牙松動甚至脫落。因此，正確的施力大小和施力方向，是牙周病患者正畸矯治的關鍵。,79,.,牙周病患者正畸治療的特點,聯合治療 應與牙周科配合，對治前、中、后的牙周情況進行治療和定期監護，很多時候，還需多學科(牙體牙髓、修復、牙槽外科、種植等)配合治療。,80,.,牙周病患者正畸治療的特點,矯治器的選擇 活動矯治器的使用 固定矯治器托槽和帶環的粘接 正畸附件的選擇 隱形矯治器,81,.,牙周病患者正畸治療的特點,拔牙問題 盡量少拔牙，并盡量保存有功能的牙； 不強調對稱拔牙：除牙周問題外，成人口腔多有齲齒、失牙，牙周損害部位也常非對稱，因此，決不能像恒牙列初期那樣采用對稱拔除四顆前磨牙。 對牙周病正畸患者，應當首先考慮拔除牙周及牙體損害嚴重的病牙。,82,.,牙周病患者正畸治療的特點,力的大小和方向 柔和而大小適宜的牽張力，可促進及誘導牙周組織的增生； 過大的壓力、過度的擴展、反復移動牙齒等可造成牙根及牙槽骨的吸收。,83,.,牙周病患者正畸治療的特點,生物力學考慮 節段弓、隨形弓的使用 伴有明顯牙周支持組織喪失的前牙深覆合： 托槽向齦方調整，接近阻力中心； 調磨，減小冠根比。,84,.,牙周病患者正畸治療的特點,治療中牙齦炎的處置 (1) 控制炎癥：可先潔治清洗、衛生教育； (2) 暫時拆除矯治器：可暫撤去弓絲 (嚴重者可一并去除托槽) 停止加力，并作潔治抗炎處置； (3) 切齦術：炎癥消除后有牙齦增生者應作切齦術，術后14周再重上矯治器治療。,85,.,Reichert C. et al 2