如何術前識別持續性房顫導管消融治療 的“無反應者”?,劉興鵬 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 心臟中心/房顫中心,2013-04-28 武漢,房顫導管消融治療遠期效果的“真實世界”,JACC 2011,法國波爾多Haissaguerre團隊 100例房顫患者，隨訪5年 單次消融成功率僅29,房顫導管消融治療遠期效果的“真實世界”,德國漢堡Kuck團隊 202例長程房顫患者，隨訪5年 單次消融成功率尚不足20,就目前消融技術而言，并非所有持續性房顫患者均適合接受導管消融治療,有無可能術前即篩查出這部分暫還不適宜接受導管 消融治療的持續性房顫患者（“無反應者”）？,持續性房顫導管消融治療“無反應者”的建議定義： 預計單次消融成功率50%,Factor 1：房顫病史及房顫持續時間,202例接受導管消融治療的長程（持續1年）持續性房顫患者 平均年齡（619）歲 房顫病史（9964）個月； 房顫持續時間（4944）個月 中位隨訪56個月,藍線：AF病史2年 紫線：AF病史2年,PsAF的病史長短影響消融預后（2年者佳）,PsAF消融后復發的預測因素（單次消融后）,單因素分析表明：房顫病史、房顫持續時間及僅進行了肺靜脈隔離術是導管消融術后房顫復發的預測因子 房顫病史每增加1年，復發風險提高4.9% （HR:1.05 P= 0.002） 房顫持續時間每增加1年，復發風險增加10.0%（R:1.10, P 0.001） 多因素分析：房顫持續時間（R:1.09，P0.001）及僅進行了肺靜脈隔離（R:0.57，P0.001）可獨立預測導管消融術后房顫復發情況,221例AF患者（男性81%，年齡5911歲），持續性94例 陣發性AF病史5.85.4年，持續性AF病史2.84.5年 經3.21.5種AADs治療效果不佳 平均隨訪31.97.6個月 慢性腎臟疾病（CKD）定義：eGFR60mL/min/1.73m2,Factor 2：腎功能與持續性房顫消融術后復發,Heart Rhythm（2011）,87例（39%）患者復發，包括18例房速 與不合并CKD者相比，合并CKD者房顫復發率更高（57.4% & 33.5%，P0.01）,CKD、左房容積是導管消融術后房顫復發的獨立預測因子,合并CKD的房顫患者消融術后復發率更高,CKD對房顫消融術療效負性影響的可能機制,CKD和AF具有共同的危險因素及發病機制，RAAS系統可能為其中之一 血管緊張素II可增加心房壓力、促進心房纖維化、調節離子通道，以上因素均可致心房結構及電重構，從而形成AF CKD患者AF復發率更高可能與CKD致心房改變有關,一項入選958例阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）患者的薈萃研究發現，合并OSA者，房顫導管消融術后復發率增加25% 經多導睡眠圖證實的OSA是術后房顫復發的強有力預測指標（RR1.40，P0.0004） OSA對房顫導管消融效果具有不良影響的機制可能與OSA所致血管內皮功能損傷、氧化應激、炎癥反應，以及左右心室功能改變有關，上述因素均為房顫發生和維持的危險因素,Factor 3：阻塞性睡眠呼吸暫停,該文獻假設：阻礙直流電復律成功的心房基質亦會影響導管消融效果,Factor 4：電復律相關參數預測房顫復發,Journal of Cardiovascular Electrophysiology（2012）,入選94例在4年期間行RFCA的患者，RFCA術前12個月內行直流電復律（DC CV） 持續性房顫（PeAF）75例，長程持續性房顫（LPAF）19例 DC CV前已行RFCA者除外 男性86%，平均年齡5910歲；房顫病史平均6.9年 左房大小456mm；LVEF 518% 隨訪19.812.3個月,CV：起步70J100J150J200J，直至竇律，若200J無效，則給予150mg胺碘酮提高成功率 CV成功：復律后4h內維持竇律,評價指標：電擊次數 累及復律能量 恢復竇律所需最大能量 應用靜脈胺碘酮,AF復發：3月后持續30s的事件發作 AADs：第3-9個月逐漸減量，之后根據心律情況決定是否停用 中期 3-6月；晚期 7-12月；極晚期12月,房顫導管消融術后的AF復發情況,62例（66%）未復發，其中29例（31%）未口服AADs 32例復發，中期復發9例（9.6%），晚期5例（5.3%），極晚期18例（19.1%）,具有預測房顫消融術后轉歸作用的DC CV參數,1年內CV次數、轉為竇性心律累計能量、復律所需最大能量是預測AF復 發的重要指標 CV次數6、累計能量460J、復律最大能量200J者AF復發率更高 是否應用胺碘酮則無統計學意義。,AF消融后復發預測指標,單因素分析表明， AF復發預測指標：肥胖（BMI28）；糖尿病；房顫病史,多因素分析：肥胖（HR=3.711，P=0.003）；糖尿病（HR=4.248 P=0.014）；房顫病史（HR=3.928，P=0.014）；RFCA術中須CV終止AF （HR=10.962，P=0.006）為AF復發的重要預測指標。,心肌細胞壞死、心肌負荷增大或炎癥反應均可導致心肌纖維化，細胞外基質中I型和III型膠原蛋白的含量及兩者適當的比例對維持心臟組織結構和功能的完整性有著重要意義 Xu等通過對53例已行心臟移植的擴心病或終末期心衰患者（包括永久性房顫19例，持續性房顫18 例）的左房組織行免疫熒光染色發現，無房顫患者、持續性房顫患者、永久性房顫患者中，I型膠原蛋白含量逐漸增加，且持續性房顫患者的I型/III型膠原蛋白比值與房顫持續時間及房顫復發顯著相關,Factor 5：心房纖維化與房顫復發,延遲增強磁共振技術（DE-MRI）檢出的心房纖維化與房顫消融預后,81例（陣發40例，持續41例）行肺靜脈隔離的房顫患者，消融前應用三維延遲增強磁共振技術評價左心房心肌組織 6例健康志愿者 （平均年齡：44.221.2歲） 術后至少6月評價房顫復發情況 平均隨訪9.63.7月（6-19月） 應用軟件技術對延遲增強行空間量化，并與術中電解剖標測所示低電壓區域進行比較 依據左房延遲強化區域占左房面積的大小進行量化：輕度15%；中度1535%；重度35%,心房纖維化分布區域與術中電解剖標測顯示的低電壓區重疊,健康志愿者的左心房（纖維化的比例1.70.3%）,左心房輕度纖維化（8.04.2%）的房顫患者,左心房中度纖維化（21.35.8%）的房顫患者,左心房重度纖維化（50.115.4%）的房顫患者,左心房纖維化范圍與房顫消融術后預后的關系,81例患者中，56例（69.1%）無房顫復發 DE-MRI 顯示的心房纖維化范圍與房顫復發率直接相關 mild enhancement（43例） 14.0%（6例） moderate enhancement（30例） 43.3% （13例） extensive enhancement（8例） 75.0% （6例） 三組間有統計學差異（P0.001）,DE-MRI與心房組織低電壓有一定關聯性,MRI中度、廣泛延遲增強組在手術6個月后復發率明顯升高,左心房延遲增強范圍、左房容積均為持續性房顫消融術后高復發率的重要預測因子，且前者意義更為顯著,左心房延遲增強部位亦是消融術后復發的重要預測因素：房顫復發者延遲增強廣泛發生于左房前壁、后壁及間隔部；而消融成功者則主要發生于左房后壁及間隔部位,Factor 6：體表心電圖F波周長,連續入選90例電轉復或藥物轉復無效的持續性房顫患者（房顫持續時間1月） 所有患者均行序列性消融（包括肺靜脈隔離、碎裂電位消融及線性消融） 術前評價房顫病史、超聲指標、器質性心臟病及體表心電圖房顫周長（AFCL）（測量V1導聯電壓0.01mV的10個顫動波計算得出）,通過體表心電圖V1導聯測量房顫波周長（AFCL）的方法,多因素分析表明，僅體表心電圖AFCL是導管消融術中房顫終止的唯一獨立預測因子（P0.005） 以142ms為截點，AFCL預測術中房顫終止的特異性為92.9%；AFCL142ms的陽性預測價值為98.1% 以21個月為截點的房顫持續時間預測術中房顫終止的特異性為92.9% AFCL142ms與房顫持續時間21個月相結合預測術中房顫終止的特異性及陽性預測價值可提高至100%（敏感性及陰性預測價值較低） 首次消融術中房顫終止與術后成功率相關（92% vs 43% ，P0.0001）,總計入選90例長病程持續性房顫患者，均采用遞進式消融術式,體表心電圖AFCL142ms、房顫持續時間21個月者導 管消融術后復發率顯著增高,Factor 7: 體表心電圖AFCL對小劑量伊布利特的反應性,持續性房顫患者術前靜脈應用伊布利特0.25mg,基線-125ms,0min-169ms,10min-170ms,20min-168ms,30min-169ms,病例1：2012.3.2行房顫射頻消融術,AFCL延長43%,術后隨訪未復發,病例2：2011.12.26行房顫射頻消融術,基線-159ms,0min-162ms,10min-188ms,20min-177ms,30min-184ms,AFCL延長21%,術后6月時房顫