糖 尿 病 中西醫結合診療基礎1,路波 主任醫師 陜西省中醫醫院 內分泌科,提綱,糖尿病的概念 糖尿病的診斷 2型糖尿病的發病機理 糖尿病的治療 糖尿病并發癥的診治,糖尿病的概念,什么是糖尿病？ 糖尿病的危害 糖尿病遠非僅僅是血糖問題 社區防治工作的主要內容和主導思想 中西醫結合治療的需求和優勢,什么是糖尿病？,糖尿病是一種由遺傳與環境因素長期共同作用導致的，以人體代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性全身性代謝內分泌疾病。,血 糖 值,糖尿病的危害,危害健康、縮短壽命 急性并發癥： 主要由于血糖過高或其它代謝紊亂所致。 各種感染：消化道、呼吸道、泌尿道、皮膚等。 慢性并發癥：血管病變 、神經病變。 費用昂貴、影響家庭 消耗大量醫療資源 影響家庭和諧,糖尿病,糖尿病患者人數正在劇增,(萬人),中國糖尿病流行的現狀 近20年我國T2DM患病率急劇上升 全國部分省市的調查 1980年 0.67% 人均年收入 376元 1996年 3.21% 人均年收入 1271元 2002年 45% 人均年收入 7078元 我國DM患病率還會繼續增加,From P.Zimmet et al:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,糖尿病的發展現狀與趨勢 世界各國DM的發病率均在上升，其中90%為2型糖尿病 據國際糖尿病研究所（IDI）2003年報告，全世界現有糖尿病（已經診斷）約1.94億，到2025年將突破3.33億 發展中國家增長的速度超過了發達國家。（200%比45%），21世紀DM 將在中國、印度等發展中國家流行,世界糖尿病流行現狀與趨勢 糖尿病（DM）主要是2型糖尿病的發病率，無論是在發達國家還是在發展中國家，均明顯增加。21世紀將在全世界流行。 DM 的主要并發癥已經成為病人致殘和早亡的主要原因 美國每年用于DM的醫療費用約1000億美元 DM已經成為世界各國的主要衛生保健問題 對DM及其并發癥防治的研究是20世紀后 20年國際研究的重點 21世紀人類將和糖尿病長期戰斗,糖尿病新世紀的瘟疫,糖尿病合并癥患病率高問題嚴重 2001年糖尿病學會對30省市住院病人調查： 合并高血壓，心、腦血管病患者 60% 合并腎病、眼病患者各占 34% 成為糖尿病人主要致殘、致死原因,糖尿病人的醫療費用成為社會主要負擔 美國DM醫療費約 1987年240億美元 1998年980億美元 2002年1320億美元 中國2002年17省會城市調查： DM醫療費188.2億人民幣，約占衛生事業費4% 平均普通DM病人3726元/年/人（占19%） 有并發癥病人13897元/年/人（占81%）,糖尿病年人均治療費用（歐元）,T1DM：,T2DM：,2001ADA Chairman Shewin,糖尿病遠非僅僅是血糖問題，糖尿病所引發的一系列并發癥，尤其是大血管并發癥，是糖尿病防治的核心問題 因此，全面控制2型糖尿病是目前糖尿病治療的熱點,社區防治工作的主要內容和主導思想,貫徹“預防為主”的方針 預防糖尿病降低糖尿病發病率 預防并發癥減少糖尿病并發癥 治療并發癥減低致殘、致死率,在于糖尿病的斗爭中發揮戰斗堡壘作用 21世紀人類將和糖尿病長期戰斗 社區醫生常最早發現糖尿病 社區醫生常承擔糖尿病患者的日常門診,糖尿病中西醫結合防治的需求和優勢,霸王舉鼎需雙手，中西治糖要互助 糖尿病是一種復雜的、多層面、多網絡、多器官損傷的疾病。對付這種疾病，一種方法很難解決問題。就如同要舉起千斤大鼎，就是“力拔山兮氣蓋世”的西楚霸王項羽也要雙手協力。一只手萬難辦到。所以，治療糖尿病我們提倡中西醫結合的方法。 中、西醫是兩個學術體系，但都以人體為研究對象。西醫采用分析研究的方法，由組織、器官到細胞再到分子、基因，逐層剖析，注重數據，有微觀優勢；中醫采用抽象研究方法，對人體身心、環境因素抽象總結，推演病因、病機、病位、病性，注重辨證，有宏觀特點。 中西醫好比人的雙手，有不同分工，但更多的是合作。西醫、中醫各自以不同的優勢，為人類的健康做出了自己的貢獻。糖尿病的中西醫結合治療，不是簡單將兩種方法拼湊與堆砌，而是有機地結合，發揮各自長處，取得良好效果。如近年我們治療糖尿病足，不是單純西醫檢查診斷與西藥治療，而是結合中醫藥對病按初、中、末不同病程分期，采用中醫藥清熱解毒、排膿解毒、益氣扶正、收斂生肌等治療方法，取得很好療效。,人 體 癥狀、體征、理化指標,分析研究,抽象研究,病因 病機 病位 病性,證,中西醫結合的本質屬性（定義） 兩種醫學理論和診療技術結合并綜合運用 繼承發揚中醫、西醫兩種醫學 發揮兩種醫學的優勢防治疾病,中醫對糖尿病的認識簡介,中醫認為糖尿病屬“消渴病”范疇。,內生燥熱 耗傷陰精,口渴多飲、消谷善饑、尿多而甜、形體消瘦、大便干結、乏困無力、皮膚燥癢、易生癤腫。,飲食不節 積熱傷津 情志失調 郁火傷陰 先天不足 水火失衡,癥見,津虧、氣虛、陽虛、寒凝,瘀血、痰濕、氣滯、熱毒,外感邪氣,消渴本證,胸痹（冠心病） 中風（腦血管意外） 眩暈（高血壓） 麻木、痹證（周圍神經病變） 水腫（糖尿病腎病）,消渴變證,瘀 血貫穿消渴全病程,陰虛內燥（初期）,氣陰兩虛（中期）,陰損及陽（晚期）,津虛血濃內生瘀血,推動無力 內生瘀血,陽虛寒凝 內生瘀血,消渴變證,消渴本證,胸痹 （冠心病） 中風 （腦血管意外） 眩暈 （高血壓） 麻木、痹證 （周圍神經病變） 水腫 （糖尿病腎病）,胸痹 （冠心病） 中風 （腦血管意外） 眩暈 （高血壓） 麻木、痹證（周圍神經病變） 水腫 （糖尿病腎病）,陰虛內燥（初期）,氣陰兩虛（中期）,陰損及陽（晚期）,津虛血濃內生瘀血,推動無力 內生瘀血,消渴變證,消渴本證,生津活血,補氣活血,溫陽活血,陽虛寒凝 內生瘀血,預防,治療,中西醫結合治療原則的研究 （1）復合、結合的原則 單一的降糖藥使用不如作用于多個環節的降糖藥聯合使用效果為好。,中西醫結合治療原則的研究 （2）優勢互補的原則 中醫辨證論治加用中藥或滋陰補氣，或活血化瘀鞏固機體內環境如陰陽、氣血、升降等機制相對調整，對原有劑量的西藥降糖藥往往更為敏感，而依具體情況可以減少西藥用量。,中西醫結合治療原則的研究 （）增效減副（作用）的原則： 如鈣拮抗劑常見的副作用如水腫、頭痛、心悸、心動過速、面紅、眩暈、便秘、惡心、乏力等，此時如結合辨證的基礎上加用健脾、安神、利水的中藥，上述副作用可迅速解除，而降壓效果可進一步鞏固。,中西醫結合治療原則的研究 （）增效減副（作用）的原則： 噻嗪類利尿降壓藥長時應用可導致高尿酸血癥，或使原有的高尿酸血癥加重，此時聯合中藥在辨證論治基礎上加用促進尿酸排除的藥物如陳皮、土茯苓、大黃、車前草等，對減緩防止此類降壓藥副作用的同時，還可加強鞏固其降壓療效。,在繼承的基礎上發展、創新，通過大量的實驗研究，揭示血瘀證的科學內涵： 血液循環障礙為主（體循環、局部循環，特 別是微循環障礙） 血液理化性狀改變 組織異常增生、炎癥及免疫功能紊亂等,血瘀證可見于各科疾病之中，癥狀表現繁雜，按血瘀證發病之緩急、病程之久暫、病邪之性質和瘀血之深淺可將血瘀證分為慢、急、實、虛、熱、寒、潛瘀七大類，這種分類方法，對指導臨床辨證辨病結合施治及提高臨床療效有重要的參考價值。,血瘀證分類,慢瘀，是指久病入絡為瘀，多指現代醫學的冠心病、高血壓、糖尿病、中風后遺癥、肝硬化、血栓閉塞性脈管炎等； 急瘀，系指暴病、急癥多瘀，如急性心肌梗死、休克、急腹癥、腦血管意外等； 熱瘀，指溫熱病重癥多瘀，如急性感染性疾病、風濕熱、癰腫瘡瘍及血熱妄行所致的各種出血性疾患； 寒瘀，指各種寒凝血瘀證，如變異性心絞痛、血栓性靜脈炎、雷諾綜合征、凍瘡等； 虛瘀，因氣血陰陽虧虛所致的各種血瘀證，如各種消耗性疾病、衰老性疾病等； 實瘀，指跌打損傷等各種創傷性疾病； 潛瘀，指舌紫黯，或有瘀斑、瘀點等而臨床無癥狀者，如無癥狀性心肌缺血等。,傳統活血化瘀藥的分類,按藥物作用程度，分為和血、活血、破血三類。 (1) 和血類藥物：指有養血、和血脈作用者。包括當歸、丹皮、丹參、生地黃、赤芍、雞血藤6種。 (2) 活血類藥物：指有活血、行血、通瘀作用者。包括川芎、蒲黃、紅花、劉寄奴、五靈脂、郁金、三七、穿山甲、大黃、姜黃、益母草、澤蘭、蘇木、牛膝、延胡索、鬼箭羽、乳香、沒藥、蠐螬、王不留行、紫威21種。 (3) 破血類藥物：指有破血、消瘀、攻堅作用者。包括水蛭、虻蟲、三棱、莪術、血竭、桃仁、干漆、