ICU賀珺 2016年2月,急性心衰患者的急救與護理,脈管系統,脈管系統包括心血管系統和淋巴系統兩部分。 心血管系統由心、動脈、毛細血管和靜脈組成，淋巴系統由淋巴管道、淋巴器官和淋巴組織組成。,血液循環,心通過有節律地收縮和舒張，推動血液在血管內循環流動，根據血液循環的途徑不同，可分為體循環和肺循環。兩個循環同時進行，彼此想通。,心臟生理,心臟主要由心肌構成，其生理功能是泵血，即把靜脈中壓力較低的血液輸送到壓力較高的動脈內，為血液循環提供動力。,急性左心衰,概念：急性左心衰是指由于急性的嚴重的心肌損害或突然加重負荷，使心功能正常或處于代償期得心臟在短時間內發生co顯著降低，導致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床以急性左心衰較為常見，是嚴重的急危重癥。,心衰,定義：引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征 病因：急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重。 病理生理：造成急性心排血量驟降、肺循環壓力突然升高、周圍循環阻力增加。 分類：急性左心衰：肺水腫、心源性休克 急性右心衰：急性右心室心肌梗死、大塊肺栓塞 非心源性心衰,急性左心衰,病因：心臟解剖或功能的突發異常，是co急劇下降和肺靜脈壓突 然升高均可發生急性左心衰竭。 1.與冠心病有關的急性廣泛前臂心肌梗死、乳頭肌梗死斷裂、室間隔破裂穿孔等。 2.感染性心內膜炎引起的瓣膜穿孔、鍵索斷裂所致急性反流。 3.其他：如高血壓心臟病血壓急劇升高，在原有心臟病基礎上出現快速性心律失常或嚴重緩慢心律失常；輸液過多過快等。,急性左心衰,發病機制：心臟收縮力突然嚴重減弱，或左室瓣膜急性反流，co急劇減少，左室舒張末壓迅速升高，肺靜脈回流不暢，導致肺靜脈壓快速升高，肺毛細血管壓隨之升高是血管內液體滲入到肺間質和肺泡內，形成急性肺水腫。肺水腫早期可因交感神經激活，血壓升高，但隨病情的持續進展，血管反應減弱，血壓逐步下降。,急性左心衰,誘因：1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性 2.心臟負荷過重 3.嚴重感染，尤其是肺炎和敗血癥 4.嚴重心律失常 5.嚴重顱腦損傷，大手術應激 6.心肌缺血 7.使用對心功能有抑制的藥等 8.高心排血量綜合征（甲亢、貧血） 9.支氣管哮喘，肺栓塞，腎功能減退,急性左心衰：臨床表現,急性肺水腫：肺循環壓力升高肺充血可引起 1.嚴重呼吸困難，端坐呼吸，煩躁不安伴恐 懼感 2.咳嗽，咳粉紅色泡沫痰 3.聽證心律快，心尖部可聞及奔馬律，兩肺 布滿濕羅音及哮鳴音,急性左心衰：臨床表現,心源性休克：co下降外周臟器組織灌注不足引起 1.持續低血壓，收縮壓降至90mmhg以下，原 有高血壓的患者收縮壓降低60mmhg以上 2.組織低灌注狀態可有：皮膚濕冷、蒼白和紫 紺；心動過速；少尿或無尿；煩躁不安，神 志恍惚，反應遲鈍甚至昏迷；血流動力學障 礙，低氧血癥與代謝性酸中毒,急性左心衰的治療搶救措施,1.降低前負荷： 坐位 雙腿下垂 四肢輪流綁扎 快速利尿 血管擴張劑 2.氧療：有效的保持氣道開放，立即給予高流量吸氧（6-8L)。加入20%30%的乙醇濕化，以降低肺泡及氣管內泡沫的表面張力，是泡沫破裂，改善肺通氣。,急性左心衰的治療搶救措施,3.快速建立多通道：遵醫囑用藥 （1）鎮靜：嗎啡皮下或靜推可減輕病人煩躁不安，減輕心臟負 荷。伴顱內出血、神志障礙、慢性肺部疾病時禁用。 （2）強心劑：西地蘭靜脈緩推，近期使用過洋地黃藥物的病人，因注意洋地黃中毒。重度二尖瓣狹窄病人禁用，急性心肌梗死24h內一般不宜使用。 （3）平喘：靜滴氨茶堿，可緩解支氣管痙攣，并兼有一定的正性肌力和擴張血管利尿作用。 （4）糖皮質激素：地塞米松或加強龍靜滴，可降低外周阻力，減少回心血量，減少肺毛細血管通透性從而減輕肺水腫。,急性左心衰的護理措施,吸氧：給予高流量吸氧，6-8L/min。病情特別嚴重者可用機械通氣。 保持呼吸道通暢：協助病人咳嗽、排痰，以保證呼吸道通暢。觀察咳嗽情況、痰液性質和量 飲食：應攝取高營養、高熱量、少鹽、易消化清單飲食，少量多餐，減輕心臟負擔，避免進食產氣食物 病情檢測：嚴密觀察病人呼吸頻率、深度，意識，精神狀態，皮膚顏色、溫度和血壓變化。檢測血氣分析。記錄出入量 保證病人充分休息：協助病人取坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量，從而減輕心臟負擔。注意防止靜脈血栓形成和皮膚損傷。 心理護理：給予精神安慰，減輕焦慮和恐懼感 用藥護理：遵醫囑用藥，嚴格控制輸液滴數,急性右心衰概念,急性右心衰是指由于某些原因，使右心室心肌收縮急劇下降或右室的前負荷突然加重而引起的有心排血量急劇減低所致的臨床綜合征。 急性右心衰竭多見急性大片肺梗死和急性右室梗死。由于急性右心功能不全不全具有其獨特的特點，在臨床處理上與左心功能不全有明顯差異，所以早期臨床診斷和正確處理右心衰竭有著重要的意義。,急性右心衰臨床表現,動脈系統低灌注 （1）低血壓狀態：低血壓及心動過速，尚無周圍循環衰竭表現。 （2）心源性休克：血壓顯著下降伴尿少（20ml/h)及外周循環衰竭的表現,如四肢濕冷、冷汗、神智恍惚、煩躁不安或反應遲鈍。 急性右心室擴張征象 （1）功能性三尖瓣關閉不全；胸骨左緣34肋骨收縮期雜音，右心衰竭控制后此雜音可明顯減弱或消失 （2）右心室收縮是血液反流至右心房，出現正性頸靜脈搏動及收縮晚期肝臟擴張性搏動。但右心室收縮力顯著減低時，此征不明顯,急性右心衰臨床表現,外周靜脈淤血征象 （1）頸靜脈怒張，肝大壓痛，肝-頸靜脈反流陽性 （2）kussmaul征陽性：吸氣時頸靜脈怒張更明顯 （3）急性肝淤血致右上腹脹痛，有時酷試膽絞痛 （4）發紺：屬血液瘀滯引起的周圍性發紺，肺梗死伴顯著低氧血癥時呈混合性發紺,急性右心衰臨床表現,消化道淤血引起食欲不振、惡性、嘔吐。 腎臟淤血引起尿少、夜尿多、蛋白尿及腎功能減退。 肝臟淤血引起上腹飽滿、疼痛，肝靜脈反流現象可伴黃疸及血清谷丙轉氨酶增高 靜脈怒張 下垂性水腫 胸水、腹水,急性右心衰鑒別診斷,支氣管哮喘：多見于青少年，多又過敏史，肺部聽診以哮鳴音為主，支氣管擴張劑有效 心包積液、縮窄性心包炎：都可有頸靜脈怒張，靜脈壓增高，肝脾腫大，但心包積液及縮窄性心包炎尚表現為心尖搏動弱，心音低，并有奇脈 急性左心衰：以呼吸困難為主要癥狀 肝硬化：兩者都可引起腹水，但肝硬化無腔靜脈壓升高，無頸靜脈怒張及肝頸靜脈反流征陽性等,急性右心衰病因,急性右室心肌損害：急性大面積右室梗死 急性右室后負荷增高：如大片肺梗死 急性右室前負荷增高：如大量快速靜脈輸血、輸液,急性右心衰治療,與急性左心衰不同，急性右心衰的病因治療十分重要。由于發病原因不同，盡管有相似的臨床表現，但臨床處理截然不同 急性右室梗死 急性右室大面積梗死伴有急性右側心力衰竭的特點：右室收縮壓減低，急性右室擴張，心包內壓相應增高，致左室舒張末容量及心排出量減少，嚴重時可出現急性體循環臟器淤血 （1）擴容治療 快速靜脈滴注低分子右旋糖酐，以提高右室到左心房的血流壓力梯度，特別還在急性右室擴張時，可使血液通過低阻力的肺血管床，增加左室的舒張充盈，以提高心排出量和恢復動脈血壓。,急性右心衰治療,（2）禁用利尿劑 因利尿劑有可能加重循環障礙和左心的底排 （3）廣泛左室梗死而左室充盈壓和左房壓明顯增高的處理 同時存在廣泛左室梗死而左室充盈壓和左房壓明顯增高者，則不宜盲目擴容而導致急性肺水腫。此時若動脈血壓不低，可小心給予血管擴張，同時擴容。 （4）充分提供前負荷（擴容）而血壓仍低者處理 在充分提供前負荷而血壓仍低者，可適當給予升壓藥,急性右心衰治療,急性大塊肺梗死 （1）嗎啡：鎮靜 （2）吸氧：給予高流量吸氧（6-8l/min） （3）溶栓治療 一旦確立診斷，應盡早給予溶栓治療。 （4）肝素治療 用藥期間檢測凝血原時間，使之延長正常對照的1.52倍。,急性右心衰護理,避免誘因：感染是誘發心衰的常見原因，所以慢性心衰患者無論何種感染，均需早期應用足量的抗生素。有些體弱患者感染時癥狀不典型，體溫不一定高，僅表現食欲不佳、倦怠等， 合理飲食：其原則為低鈉、低熱量、清淡易消化，足量維生素，適量脂肪，禁食煙酒。應少食多餐，因飽餐可誘發或加重心衰 合理用藥：應嚴格按醫囑用藥。并應熟悉常用藥物的副作用，這樣有利于不良反應的早發現、早處理 合理休息：休息是減輕心臟負荷的重要方法，可是機體耗氧明顯減少，急性期和重癥心衰時應臥床休息 心理護理：心衰患者常年