充血性心力衰竭新進展,上海市北站醫院心內科 楊榮平,前 言,心力衰竭是各種嚴重心臟疾病終末階段所 表現出來的一種臨床綜合征。其病情復雜，預 后不良。病情嚴重者一年內病死率高達50以 上，病死者中約有一半為心律失常所致的猝死, 另一半死于進行性泵功能衰竭。因此，如何防 治心衰，提高心衰病人的生存率和生活質量， 乃是擺在我們當前的新課題。,內 容,心衰的發病情況、病因及病機 心衰的分類、分期與程度判斷 心衰的治療新進展 （藥物治療及非藥物治療）,心衰的當代四大特點（四高）,發病率高 住院率高-癥狀反復，難以控制(難治性心衰) 醫療費用高-反復住院 死亡率高,心衰的發病率,發生率：高血壓從20世紀60年代的3000萬上升至1億6千萬 50歲60歲：1% 80歲以上：10% 基礎心臟病以高血壓、冠心病為主。 原因：人口老齡化 冠心病（尤其是心梗）治療方法的進步 使許多病人得以存活，心衰增多。,心衰的死亡率,死亡率：與腫瘤相仿。 一旦出現心衰 1年死亡率達43% 5年達75% 心衰死亡率是同齡48倍，住院費是腫瘤的2倍,心衰的死亡原因與存活情況,心衰死亡常見原因 功能衰竭（59%） 心律失常（13%） 心源性猝死（13%） 心衰猝死原因： 惡性室性心律失常 急性心梗 肺栓塞 心臟破裂,心衰的死亡原因與存活情況,存活率：25%男性患者及38%女性存活5年 （低于某些腫瘤） 住院年死亡率：3050%,病 因,原發心肌損害 缺血性 心肌炎、心肌病 心肌代謝障礙：維生素B1缺乏 糖尿病性心肌病 心肌負荷過重 壓力負荷（后負荷）過重：高血壓、主狹、肺狹 容量負荷（前負荷）過重：瓣膜反流、心內分流,病 理 生 理,原發性心肌損害,壓力負荷過重,容量負荷過重,代償機制,心輸出量降低,心力衰竭,心功代償,充分,不充分,是臨床“充血”癥狀的病理生理基礎， 是心力衰竭的結果。,血流動力學異常,肺淤血PWP 18mmHg 體循環 CVP 瘀血 12cm水柱,外周循環阻力 終末器官異常,中心 弱泵,CO,LVEDP,RVEDP,病 理 生 理,十大誘發因素,感染：以呼吸道感染為最多，其次為風濕熱,十大誘發因素,心肌缺血或原心臟病加重及合并癥： 如冠心病并發心梗、甲亢心等,PCI,十大誘發因素,高血壓,十大誘發因素,過度體力活動,十大誘發因素,心律失常：如心房纖顫、心動過速等,十大誘發因素,妊娠分娩,十大誘發因素,攝入鈉鹽過多,十大誘發因素,輸液過多、過快,十大誘發因素,電解質紊亂和酸堿平衡失調,十大誘發因素,治療不當：洋地黃過量或不足，降壓藥不當,心衰的分類、分期與程度判斷,心衰的分類,新發的心力衰竭 首次發作的心力衰竭 急性或慢性發作 一過性的心力衰竭 反復發作或間斷發作 慢性心力衰竭 持續性 可以穩定性、惡化或急性失代償,2019 ESC 指南,心衰的分類,按發生部位分： 左心衰竭 右心衰竭 全心衰竭 按發病緩急分： 急性 慢性 按血液動力學方向來分： 前向性心衰 后向性心衰 雙向性心衰 按病情嚴重程度分： 輕度心衰 中度心衰 重度心衰,心衰的分類,按心肌舒縮功能來分： 收縮功能不全性心衰 有心衰表現、心腔擴大、LVEF40% 舒張功能不全性心衰 有心衰表現、左室肥厚不擴大、 LVEF = 40% - 50%或正常 混合型心衰 兩者均有 2019 ESC 指南,心衰新的分期概念,A期心衰易患期 有高危因素（高血壓、心絞痛、代謝綜合癥等） 無心臟結構無心衰表現。 B期無癥狀心衰期 有心臟病（結構異常 ）無心衰表現 C期心力衰竭期 有心臟病心衰癥狀 D期難治性心衰期 常規治療后仍有心衰 NYHA1994年：客觀評估（ECG、負荷試驗、X線、 心臟超聲）,心衰的程度判斷,一、NYHA（紐約心臟病學會）心功能分級（1928） 一般將心功能分為四級，心衰分為三度。 級：日常活動不受限，不引起心力衰竭病狀（呼吸 困難、乏力等）；即心功能代償期 級：日常活動出現心力衰竭病狀；度或輕度心衰 級：低于日常活動出現心力衰竭病狀；級或中度衰 級：休息時也出現心力衰竭病狀。 度或重度心衰,心衰的程度判斷,二、6分鐘步行試驗：適用于慢性心衰 方法： 6分鐘步行試驗是一種運動試驗，方法簡單易行 在平坦的地面劃出一段長達 30.5 米的直線距離,兩端 各置一椅作為標志。患者在其間往返走動，步履緩急由患 者根據自己的體能決定。在旁監測的人員每 2 分鐘報時一 次，并記錄患者可能發生的氣促、胸痛等不適。如患者體 力難支可暫時休息或中止試驗。 6 分鐘后試驗結束，監護 人員統計患者步行距離進行結果評估。,心衰的程度判斷,6分鐘步行試驗判定 ： 150m重度心功能不全 150425m 中度心功能不全 426550m 輕度心功能不全 本試驗除用以評價心臟的儲備功能外，常用以評 價心衰治療的療效。,心衰的程度判斷,三、急性心衰嚴重程度(指左心)分級 （Killip分級）一般用于心梗 級：無心衰 病死率0-5% 級：有心衰 病死率10-20%。 心衰1度 級：急性肺水腫 病死率35-40% 心衰2度 級：心原性休克 病死率85-95%。心衰3度 （泵衰竭心原性休克急性肺水腫）,心衰的程度判斷,四、腦鈉肽前體（NTproBNP）： 年齡與急性心衰的參考值（2019年國際共識） ： 小于50歲450ng/L， 50-75歲900 ng/L， 大于75歲1800ng/L。 排除心衰：小于300 ng/L，不依賴年齡。 NT-pro-BNP 與BNP的檢測主要用于急性心衰及呼吸 困難的鑒別。,腦鈉肽（BNP),BNP pg/ml NT-proBNP pg/ml 非 HF 100 400 2000,2019 ESC 指南,心衰四大重癥,急性肺水腫 心源性休克 暈厥 心跳驟停 心臟停搏：4s一過性黑朦 5-10s暈厥 15s抽搐（阿斯）,心功能不全呼吸困難表現形式,呼吸困難可表現4種形式： 勞力性呼吸困難 陣發性夜間呼吸困難 端坐呼吸困難 急性肺水腫。,心臟大小正常的肺水腫,心梗后二尖瓣破裂所致急性 左心衰（肺水腫）,4小時后心衰、肺水腫加重,心衰的研究歷程,30年前研究的主要方向為： 血液動力學變化 因而倡用血管擴張劑。 80年代后期： 神經內分泌激素的激活、自主N紊亂 除對血液動力學變化有惡化作用外有， 還對心肌有直接的危害作用。,心衰的研究歷程,90年代中期以后： 明確了心室重構是心衰發生和發展的基本機制。 心肌重構心肌肥厚心腔擴大 而神經內分泌激素、細胞因子的長期、慢性激活 以及細胞凋亡（細胞的自然死亡），可促進心肌重塑， 加重心肌損傷和功能惡化。,心衰的研究歷程,目前研究方向： 心臟損傷后的修復，并認為： 1,心室重構可使左室順應性下降，并使心衰預后不觀。 2,心肌細胞外基質的改變可導致心肌硬化，改變心室腔 的幾何構型。 3,長期使用正性肌力藥物可能會產生不良后果。,心衰的治療新進展 藥物治療新理念 非藥物治療,心衰的治療目標與方法,治療目標： 短期：糾正血液動力學異常、改善癥狀、提高運動耐量 改善生活質量 （治標改善癥狀） 長期: 延緩、阻斷心室重構或逆轉病程，提高存活率 （治本抑制神經內分泌過度激活 ） 治療方法: 病因治療 消除誘因 藥物治療 非藥物治療,心衰治療決策的改變,過去認為：慢性心衰是一不可逆、終未期過程 目前觀點：慢性心衰是心臟結構和功能上缺陷， 需用生物學來改善。 治療概念轉變： 1，從改善短期的血液動力學（癥狀）轉為長期修復。 強心利尿擴血管 ACEI利尿劑B阻滯劑 地高辛 （經典心衰常規） 轉變為 （新的治療常規） 2，藥物: 1,強心甙地位 2,利尿劑、轉化酶抑制劑、-阻滯劑地位,心衰治療的歷史回顧,第一階段：60年代主要是洋地黃和利尿劑 第二階段：70年代血管擴張劑減輕心臟負荷 第三階段：80年代新型非洋地黃正性肌力藥物 第四階段：19902019年血管緊張素轉換酶抑制劑 B受體阻滯劑 醛固酮拮抗劑 第五階段：基因治療,心衰的治療新標準,新的標準常規治療： 級心衰患者：全用ACEI（ACEI是基石） 心衰病情穩定者： 利尿劑 心功能級：B阻滯劑 重度心衰：醛固酮拮抗劑（安體舒通） 癥狀不能控制：地高辛,I II III IV,心臟移植,輔助裝置 多巴酚丁胺,血管擴張劑 利尿劑 地高辛 -受體阻滯劑 ACEI,（NYHA）,心衰的治療新理念,心衰治療方式的選擇,第一步：應用利尿劑，最早。 第二步：盡早加用ACEI、受體阻滯劑 ，早用早受益 第三步：聯合應用ACEI、受體阻滯劑 ，經典常規， 盡早聯合，均無須等達最大量（目標量）。 第四步：加地高辛或螺內酯。 第五步：合用地高辛螺內酯聯合多種藥物。,心衰的藥物治療,一、利尿劑： 速尿（高效）、雙克（中效）、螺內酯（低效） 要求：1，小劑量開始漸加量 2，水腫消退后以小劑量長期維持，可隔日口服 以防水電紊亂。 3，重度心衰：加用醛固酮受體拮抗劑: 螺內酯 依普利酮（新的醛固酮拮抗劑）： 50-100mg 1-2次/日 改善內皮功能，抑制重構，對心腦腎有保護作用,心衰的藥物治療,托拉塞米：高效力尿劑，作用機理與速尿相同 5%GS+托拉塞米10mg-20mg 靜注 片劑：10mg 1/日 比呋塞米強8倍，排鉀少，抑制血管緊張素的收縮 血管和促生長作用，用于進展性心衰。,心衰的藥物治療,利尿劑抵抗： 解決辦法：間斷用藥 2種以上小劑量聯用 更換 持續靜脈用藥：呋塞米1-5mg /h 改善腎血流：短期小劑量用 多巴胺或多巴酚酊胺2-5ug/kg/分,心衰的藥物治療,利尿劑不良反應： 電解質紊亂：低鉀、低鎂、低鈉血癥，而誘發心律紊亂 神經內分泌激活：可激活RAAS。故利尿劑應與ACEI、受體阻 滯劑聯合應用。 低血壓和氮質血癥：可降低血壓，損傷腎功能，但低血壓和氮 質血癥也可能是心衰惡化的表現。可以用 多巴胺。,心衰的藥物治療,二、ACEI:是心衰病人治療的基石 機 制：主要抑制RAS 適應癥：左室射血分數（LVEF）40,無論有無癥狀,均可使用 主要用于慢性心衰長期治療 要求：1，小劑量開始，12周內加倍，直達目標劑量。 如：卡托普利6.25mg 3/日 目標劑量為2550mg 3/日 2，且需終身應用 副作用：低血壓、腎功能一過性惡化、高血鉀、干咳 新觀點：因咳嗽副作用，已被ARB替代，如科索亞、代文等,起始劑量 目標劑量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天； 25-50 mg，3次/天； 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天； 福辛普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天； 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.5 mg，1次/天； 賴諾普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天； 雷米普利： 1.25 mg，1次/天； 2.5-5 mg，1次/天；,常用ACEI的用法和參考劑量,利尿劑、ACE 抑制劑 好比減輕貨車上的貨物,心衰的藥物治療,ARB科索亞：能提高心衰患者的存活率。 1，可降低周圍血管阻力或后負荷，提高心排血量， 改善心力衰竭癥狀。 2，能拮抗血管緊張素 II 刺激生長的作用，故能減輕 或逆轉左室肥厚。 3，增加腎血流量，提高腎小球濾過率，減少蛋白尿， 增加尿酸排泄， 故有保護腎臟功能 4, 開始每日12.5mg，隔7日后調整每日為25mg 直至每日50mg，,心衰的藥物治療,三、B阻斷劑： 機理：1，B阻斷劑可使B1受體密度上調 心臟B1受體有正性肌力用 正常時：心肌B1B2比值為77:23 心衰時：二者比值可降至60:38 結論：心衰時B1受體密度下調 2，抑制心臟和血管重構 3，消除兒茶酚胺對心肌的毒性作用及血管的損害 4, HR，耗氧量，抗心律失常，可降低猝死率,-阻滯劑限制毛驢速度, 從而 節約能量,心衰的藥物治療,B阻斷劑適應癥：主要用于慢性心衰 有心衰癥狀（心功能級的病情穩定者） LVEF40% 新發生的和陳舊性心梗（無論射血分數如何） 禁忌癥：支哮 心動過緩HR55/分 二度以上AVB,心衰的藥物治療,B阻斷劑使用注意事項： 1,小劑量開始: 倍他樂克12.5mg qd 靶劑量為150mg/d 比索洛爾1.25mg qd 靶劑量為10mg/d 卡維地洛3.135mg qd 靶劑量為50-100mg/d 若能耐受，每24周劑量加倍。 2,清晨醒靜息HR55次/分，即為目標劑量及最大耐受量之征 3,靶劑量優于低劑量，低劑量仍可降低病死率。 4,達到最大耐受量后長期維持，避免突然停藥，以防病情惡化,心衰的藥物治療,B阻斷劑與ACEI 聯用： 心率快、室早多可先用B阻斷劑。 與ACEI低或中等劑量合用時，有協同作用，死亡率下降36%。 治療效應: 1,治療初期心功能有抑制（初期心衰加重） 長期治療：3月心功能可明顯改善 412月能逆轉心肌重構 2, B阻斷劑可掩蓋低血糖癥狀 糖尿病在治療過程中若出現了低血糖癥狀如心悸,出汗等交感興奮癥狀，使用B阻斷劑后該癥狀可不出現。但目前資料研究表明，應用B阻斷劑糖尿病患者獲益更多，所以心衰糖尿病仍可應用。,心衰的藥物治療,四、擴血管藥： 單獨用效果不佳，常與強心利尿藥合用 急性心衰靜脈用藥 慢性心衰口服用藥 動脈立其丁 靜脈硝酸鹽類 動靜脈硝普鈉 注：肼苯噠嗪和硝酸鹽類口服治療慢性心衰已很少用，多被 ACEI和B阻滯劑取代,五、正性肌力藥物 洋地黃： 二大作用：治療心衰及室上性快速心律失常 急性或慢性心衰加重：西地蘭 慢性：地高辛 注意： 低鉀易中毒 肺疾病敏感性增加，故用量應小 心肌疾病耐受性差 心梗耗氧增加，擴大梗塞面積，24小內禁用 腎衰腎小球濾過下降，地高辛濃度增加,心衰的藥物治療,地高辛就像放在毛驢前面的 蘿卜，吸引毛驢快跑,心衰的藥物治療,擬交感胺藥物 多巴胺：有正性肌力、利尿作用 2-5 ug/kg.min維持。 多巴酚丁胺： 2-5 ug/kg.min開始， 用量可增加到10ug/kg.min。 間斷使用，可減少藥物耐受性 如：可用米力農幾天，然后再用此藥。,心衰的藥物治療,磷酸二酯酶抑制劑：心肌細胞內CAMP 米力農： 50 ug/kg.min負荷后 0.25-1.0 ug/kg.min持續靜脈輸注 特點：增加心肌收縮力 降低體循環阻力 作用比安力農強10倍 試驗表明：接受米力農治療的NYHA IV級的患者，死 亡率增加了53%，故臨床不作為常規使用。,和鈣,心衰的藥物治療,六、其它新型抗心衰藥： 腦利鈉肽，促紅素，鈣增敏劑左西孟旦等 正在研究探索之中 七、抗凝劑：有栓塞或房顫可長期用 竇性心率患者不可常規使用,心衰的藥物治療,八、心衰與心律失常的治療 胺碘酮的臨床應用： 70年代初抗心絞痛藥物問世 70年代中期發現其抗心律失常作用 70年代末在歐洲上市 80年代初因副作用，包括肺間質纖維化、致心律失常作用 80年代中期，胺碘酮跌入谷底 2000年國際心肺復蘇指南，確立了本藥的地位：在心衰時 作為心律失常的首選藥,心衰的非藥物治療,心衰的非藥物治療,器械輔助循環裝置：只是一種過渡治療方案。 主動脈內氣囊反搏泵（IABP）： 主要用于難治性心衰、難治性心絞痛、心源性休克、心梗 并發泵衰竭、高危病人心臟介入（低血壓、心功能不全、 左主干、三支病變或左室功能減退冠脈搭橋前預防性使用 IABP）。左主干阻塞70% 的搭橋術、心臟移植。 現代