剖宮產(chǎn)疤痕憩室的診斷和治療,防城區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 袁洪敏 2015-08-28,剖宮產(chǎn)疤痕憩室,又稱子宮切口瘢痕缺損(cesarean scar defect or diverticulum，CSD) 剖宮產(chǎn)術后一種子宮切口愈合不良的疾病 剖宮產(chǎn)術后一種遠期并發(fā)癥,發(fā)生原因,切開兩端厚度和收縮力不同 切口局部缺血的縫合 使用吸收緩慢縫線 可吸收線單層連續(xù)縫合 剖宮產(chǎn)切口部位感染 1.4% 多次剖宮產(chǎn)史 后屈子宮,臨床表現(xiàn),經(jīng)期延長：淋漓不凈，月經(jīng)周期、經(jīng)量無明顯改變 腹痛：慢性下腹隱痛或墜痛、經(jīng)期腹痛 不孕：改變正常宮頸粘液性狀，增加局部炎癥反應（不利于精子通過宮頸管、殺精） 剖宮產(chǎn)疤痕妊娠 膿腫,剖宮產(chǎn)疤痕妊娠,CSP ：cesarean scar pregnancy，指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮腔外，周圍被子宮肌層及纖維及瘢痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠。,剖宮產(chǎn)疤痕妊娠,內(nèi)生型（ CSP -）：羊膜囊種植在疤痕上，在子宮峽部和宮腔中生長 ，此種可進展為活產(chǎn)，但也增加了植入部位大出血的危險，個別形成低置胎盤或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血。 外生型（ CSP -）： 妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，向子宮肌層生長，孕囊與膀胱之間的子宮肌層4mm，在早期即可導致子宮破裂或大出血，病情多變，即使診斷明確，治療相對棘手。,診斷,有子宮下段剖宮產(chǎn)手術史 有以異常陰道流血為主的臨床癥狀: 月經(jīng)期延長、淋漓不凈等 經(jīng)陰道彩超( 特別是在異常陰道流血時)顯示子宮前壁下段原剖宮產(chǎn)切口部位一個鍥形液性暗區(qū)且與宮腔相通，此處子宮肌層有不同程度分離，一般最薄處肌層厚 2 4 mm 宮腔鏡檢查見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處明顯凹陷、伴局部血管暴露、充血、增生 影像學檢查( MRI 或子宮輸卵管造影檢查) : 在子宮下段或?qū)m頸管前壁見龕影,治療,口服避孕藥： 抑制FSH和LH的分泌，利于異位子宮內(nèi)膜的萎縮和吸收，使月經(jīng)量減少。Tahara等曾報道采用避孕藥治療剖官產(chǎn)切口憩室的成功案例，患者口服含有05 mg炔諾孕酮和005 mg炔雌醇避孕藥3個周期，隨訪至6個周期發(fā)現(xiàn)11例患者中有10例異常陰道流血消失，切口憩室裂隙小于3 mm的7例患者的憩室消失 僅對一部分患者有效，停藥癥狀復發(fā)率高 曼月樂,治療,全子宮切除術 宮腔鏡手術：適合肌層缺損80%的子宮憩室，通過切除憩室口影響積液流出的組織（電切憩室頂部直達宮頸外口），電灼憩室底部血管及具有分泌功能的內(nèi)膜組織，來改善經(jīng)血及憩室內(nèi)集聚的物質(zhì)流出情況。 宮腔鏡的可行性和有效性治療已被證實，但并沒有在根本上消除憩室 前屈子宮的治療效果明顯優(yōu)于后屈子宮,治療,陰式手術：經(jīng)陰道前穹隆切開并切除子宮瘢痕及周圍組織，解剖上復位組織結構，被認為是創(chuàng)傷小且有效的治療手段 暴露困難，需熟練掌握陰式手術技巧 對憩室的正確定位是關鍵 術前應充分評估潛在的膀胱損傷的風險及術野的限制給手術帶來的難點,陰式剖宮產(chǎn)疤痕憩室切除修補術,于陰道前壁的膀胱溝下弧形切開陰道黏膜，徒手分離膀胱后壁附著于宮頸前壁的疏松組織。上推膀胱后將宮頸向下方牽拉，于子宮峽部水平可見剖宮產(chǎn)瘢痕組織處的明顯凹陷，自下而上觸診可觸及該處有囊性感 同時將探針置入宮腔內(nèi)探查，兩者結合可探及子宮峽部前壁一薄弱處，即為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕憩室。在探條指引下切除憩室及周圍瘢痕組織，如瘢痕憩室處有積血，即可見暗紅色黏稠液體流出。用1-0 可吸收縫線間斷縫合關閉腔隙后再連續(xù)縫合第二層加固。 探針再次探查瘢痕薄弱處是否已連續(xù)，并確認縫線未過子宮后壁，檢查確認創(chuàng)面無滲血。用 1-0 可吸收縫線連續(xù)扣鎖縫合宮頸陰道黏膜切口。,治療,腹腔鏡手術：相對于陰式手術其手術的視野暴露更充分，需熟練掌握腹腔鏡手術技巧。 價格較貴 可用宮腔鏡光源輔助確定憩室位置,總結,嚴格把握剖宮產(chǎn)指征 縫扎適度，過緊過密可導致局部血液循環(huán)不佳，導致切口愈合不良