財政研究論文-公共財政醫療衛生投入問題分析一、公共財政介入醫療衛生領域的理論依據福利經濟學認為，完全競爭的市場是與效率緊密聯系在一起的。完全競爭市場的條件是有許多賣者、單一或同質商品、買者有充分的信息、消費者直接付款。相比之下，在醫療衛生市場上，商品或勞務的提供者醫院數目有限，尤其在農村這一問題更加突出；醫療衛生勞務具有典型的非同質性；買賣雙方信息嚴重不對稱，買者信息不靈；在參加醫療保險的情況下，病人只支付費用的一部分。這些特征說明醫療衛生市場存在著市場失靈，具體表現在：1.供求不能形成相互制約關系醫療衛生市場是典型的信息不完備，供求關系極為特殊。在這一市場上，消費者（病人）通常處于劣勢地位，勞務的供給者（醫生）在供求兩個方面同時起著決定性作用。相對于病人來說，醫生是醫療勞務的供給者和決策者，而對醫療保健設備和藥品生產者而言，他們又是需求者；消費者對醫療勞務的需求決策主要依賴于醫療勞務提供者為其作出。如病人對醫療衛生需求的質量、數量及成本，以及所需要的治療藥物的種類、治療的方式、治療的地點等方面的決策都由醫生作出，病人通常沒有選擇和決策的權利。這種非正常的供求關系，造成醫療衛生市場中供給曲線與需求曲線的重合，以及市場均衡點確定的隨意性，進而必然導致醫療衛生資源配置的低效率。因此，僅靠市場力量很難確保醫療衛生資源的有效配置。2.具有間接公共物品的特征醫療衛生屬于間接公共物品，其直接受益人具有競爭性和排他性，但其間接受益人卻具有非競爭性和非排他性。具有健康的身體是一個人的一種權利和愿望，也是一種很重要的人力資本。醫療衛生狀況不僅對個人的行為與勞動生產率有很大影響，而且對社會經濟發展產生較大的外部效應。如注射疫苗及傳染病的防治既對病人有利，同時也可以有效地降低疾病的蔓延，使別人間接受益。正是出于這種原因，為所有社會成員提供公平的醫療衛生應是政府追求的目標，具體來說，個人不能因為收入等經濟負擔方面的原因而被排斥在醫療衛生勞務之外。在美國，州與地方政府提供一些免費的基本醫療保健勞務，如防疫、產前檢查、血壓測試等，就是對這種人人擁有的基本權利的充分體現。3.市場存在著嚴重的信息障礙病人在接受醫療衛生勞務時，通常不能像在完全競爭市場上購買一般物品那樣可以通過比較的方式進行選擇。在醫療衛生市場，病人購買的決策信息是相當不充分和不透明的，如醫療衛生的勞務質量，醫生的工作資質與技術水平等幾乎找不到客觀真實的鑒別資料。尤其對要支付的價格具有不可預測性，一直要到勞務提供結束后才能知道，而這時病人對醫療勞務的需求就更沒有選擇余地。醫療衛生市場存在的這些信息障礙使其不能正常而又有效地運轉。主要表現在：（1）逆向選擇造成醫療保障的覆蓋率過低。在競爭的醫療保險市場中，由于人們在疾病風險、就醫可能性、醫療衛生習慣和風險態度等方面存在著很大的差異，往往造成對醫療勞務的預期需求量不同，結果是更可能需要醫療勞務和消費醫療產品的人參加醫療保險。與此同時，私人保險公司選擇投保人的標準是贏利，因而吸納相對保險公司而言好的保險，有些健康狀況很差或具有較高風險的人就會被拒之門外。這種醫療保險市場的逆向選擇不利于發揮醫療保險的互濟功能，必然導致醫療保險過低的覆蓋率，使得醫療衛生消費不足以保護居民健康。（2）道德風險對醫療衛生的過度需求。在參加醫療保險的情況下，人們將面臨較低的醫療價格，當消費者只需支付其醫療勞務費用的一小部分，且他們的消費行為又難以觀察時，過度消費醫療勞務的需求就不可避免。這種因醫療勞務社會邊際成本大于邊際效用而形成的過度使用醫療勞務資源的道德風險與醫療保險的目標相沖突，不利于醫療財務風險的完全徹底轉移。而且會嚴重破壞醫療保險系統的正常運行，造成醫療保險機構支出增加、虧損和正常運行難以為繼，進而導致醫療保險市場萎縮。二、美國政府介入醫療衛生領域的墓本做法醫療衛生市場的失靈，特別是在信息很難獲得和準確評價的情況下，造成資源配置的扭曲和社會福利的減少，因而必須由第三方政府的政策干預和供給，來監督和保護消費者的利益。20世紀80年代以來，許多國家的政府越來越多地參與醫療衛生勞務這一公共產品的供給。公共支出中用于衛生方面的開支日益增加，政府政策中的衛生政策以及衛生政策中的衛生保險政策也變得更為重要。以美國為例，政府用于醫療衛生方面的支出分為直接支出和間接支出兩大類。美國用于公共醫療衛生事業的直接支出，包括以下四個方面的內容：第一項為老年醫療保健支出（medicare）。從1965年起開始實行，為65歲及以上的老年人以及某些殘疾人提供醫療保健。這項支出由三部分構成：住院保險、附加保險和醫療保健選擇計劃。住院保險支出來源于工薪稅，目前稅率為2.9%，企業和個人各繳納1.45%；附加保險支出的融資主要有兩個渠道75%來自一般稅收收入，25%來自保險費；醫療保健選擇計劃完全來自保險費收入。此項支出由聯邦政府管理，資格標準在各州都是統一的，2000年支出達$2160億。第二項是醫療補助支出（medicaid）。該支出項目也始于1965年，主要為低收入的家庭、貧窮老人以及殘疾人提供最基本的醫療勞務。醫療補助支出由州政府負責管理，享受醫療補助的條件和標準由各州按照聯邦政府的政策并依據本地實際情況具體制定。各州和地方按其人均收入水平的不同，須負責為醫療補助基金提供20%50%的資金，其余部分主要由聯邦政府通過轉移撥款進行補貼。2000年該項支出達$126億。第三項和第四項分別為退伍軍人醫療支出和公共部門衛生機構的研究及教育支出。除了上述政府用于公共醫療衛生事業的直接支出，還有兩種與衛生保險有關的稅收支出，屬于政府對公共醫療衛生事業的間接支出，并在美國聯邦所得稅法案中明確加以規定。第一種是對企業醫療衛生保險支出的稅收扣減。如果企業為其雇員支付醫療衛生保險費，則這部分支付額不計入雇員所得稅稅基，也不計入工薪稅稅基。這表明政府在征稅時，對個人用于醫療衛生保險方面的支出是預先扣減的。顯然，這會極大地鼓勵企業增加用于醫療衛生保險方面的支付，體現了政府對公共醫療衛生保險的支持政策。第二種稅收支出與對個人醫療開支實行的所得稅扣減有關。這兩種將醫療保險支付從稅基中扣除的做法，實質上是對企業和個人購買醫療保險的一種補貼。據統計，這一項就使聯邦所得稅每年減少約$600億。政府通過以上措施對醫療衛生市場干預，會產生兩個明顯的結果：一是公共支出的財政擠出效應。即政府的旨在增加社會福利的某些支出項目可以減少公眾有關的支出，從而使得公眾實際可支配的收入趨于增加。隨著政府對醫療衛生保健市場的干預，消費者可從政府的醫療衛生補助中獲得一定的補償，從而有效地降低個人所必須支付的醫療價格，這樣政府的公共支出就替代了部分個人的實際支出，從而增加了個人現期可供支配的收入。二是干預過度帶來的效率損失。個人實際支付價格的降低，會在很大程度上鼓勵和刺激人們增加醫療衛生方面的開支需求。假定醫療衛生勞務的邊際供給成本不變，那么隨著人們對醫療衛生勞務的需求增加就會產生效率損失。這部分損失是因為個人通過增加消費所得到的好處小于追加生產的成本而產生的，即個人的醫療衛生支出所達到的邊際收益，遠遠低于醫療機構的邊際社會成本。醫療衛生市場的這種效率損失意味著社會資源的浪費，這種浪費是以其他部門所使用的資源相對減少為代價的。由政府對醫療衛生市場干預所產生的這種低效率現象，說明政府對醫療衛生市場的干預不能過度。三、我國公共醫療衛生支出狀況的實證分析如上所述，由于公共衛生領域具有典型的外部性，并且醫療領域具有供需雙方的信息不對稱特征，因此，這