辨證論治慢性肝病臨證探析,山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院肝病科 李勇,一、認識中醫(yī)理論辨證論治科學性 樹立中醫(yī)藥防治慢性肝病信心,古代文明與現(xiàn)代文明的碰撞 思想的迷茫與困惑 中醫(yī)人中醫(yī)理論的淡化 現(xiàn)代醫(yī)學理論的沖擊 大大削減了辨證論治防治慢性肝病的信心與能力,中醫(yī)藥防治慢性肝病療效顯著而廣泛,顯著性: 隨著現(xiàn)代科技檢測手段的引進與提高，客觀地證實了中醫(yī)藥的臨床療效； 廣泛性: 中醫(yī)藥具有多層次、多靶點修復與調節(jié)各臟腑、組織、器官功能的作用。,從認識自然科學的高度認識中醫(yī)理論,中國航天之父錢學森院士： “哲學是一切理論產生的源泉，中醫(yī)產生于有著深厚哲學基礎的古中國，中醫(yī)理論與中國古代哲學思想是相通的，“醫(yī)易同源”就是對這種相通性的一種客觀認識。” “中醫(yī)理論中的各個學說，均是以易為本源的，并且全部具體應用到人體生理、中藥藥性、辯證施治以及病因病機等方向。 特別是陰陽五行學說 直接指導了中醫(yī)學理論的創(chuàng)立，這是不容否定的一個重大原則。”,“明白了中國傳統(tǒng)哲學的內涵我們就知道，中醫(yī)學原理并不是僅僅是“直觀的、自然的、樸素的”哲學系統(tǒng)，而是有著堅實的自然科學基礎，這種基礎就是內在于自然的統(tǒng)一性。”,二、從概念上明確中西醫(yī)對疾病 闡述理論與方法的不同,中西對“肝”概念的認識：,中醫(yī)學：除小部分含解剖學概念外，更重要的是屬于功能活動體系。肝的主要生理功能是主疏泄和藏血。其主疏泄的功能主要表現(xiàn)在三個方面，即調暢氣機、促進脾胃運化和調暢情志；主藏血是指肝具有貯藏血液、防止出血以及調節(jié)全身血量的功能。,中西對“肝”概念的認識：,現(xiàn)代醫(yī)學：肝屬于解剖學概念的肝臟，肝臟的功能包括糖、脂類、蛋白質、維生素、激素、膽汁、藥物、毒素等的代謝功能、生物轉化功能、吞噬及免疫功能等，亦可以說，肝臟是體內最大的代謝與免疫器官。,中西對“肝”概念的認識：,因此，中醫(yī)的“肝”是一系列功能的綜合概念，與西醫(yī)學中的“肝臟”是不能等同的。中西醫(yī)對肝臟主要生理功能的認識，既有一定類同之處，同時又存在著明顯的差異。,涵蓋的疾病不同,現(xiàn)代醫(yī)學的肝病是指肝臟本身的疾病，但它和機體的代謝與免疫密切相關。 中醫(yī)學中肝的功能包含了現(xiàn)代醫(yī)學神經、血液循環(huán)、消化、內分泌、運動等系統(tǒng)的功能。其病理改變包括了上述系統(tǒng)的病變。,三、中醫(yī)藥防治慢性肝病的優(yōu)勢,改善或消除臨床癥狀與體征； 修復肝損傷； 抗肝纖維化； 逆轉肝硬化； 提高生存期和生活質量等；,治療充分體現(xiàn)“以人為本”的靈活性和個化； 面對復雜病機，實現(xiàn)中藥復方多靶點的調控； 抗病毒作用：作用靶點尚未明確，但可通過整體調節(jié)達到抗病毒作用。,四、整體觀念與現(xiàn)代肝病,錢學森“以生物醫(yī)學模式為主導的西醫(yī)學，面對現(xiàn)代難病往往顯得力不從心，這是因為現(xiàn)代難病多屬于整體性疾病，病因復雜隱匿，疾病的發(fā)生和變化受到多種因素的影響和牽制，病變涉及臟器廣泛， 已知診治方法，常難以奏效。方法本身又往往忽視人體自身的防衛(wèi)抗病能力和自身修復的主動性，必須著眼于生理、心理、全方位多層次的調節(jié)才能達到目的。”,現(xiàn)代肝病可引起多系統(tǒng)、多臟器病變,消化系統(tǒng)病變：胃腸道的損傷。 代謝系統(tǒng)病變：糖、脂、激素代謝紊亂。 免疫系統(tǒng)病變：病毒性肝病本身屬于免疫性疾病，并且可引起全身免疫系統(tǒng)的損傷，如慢性肝病肝外表現(xiàn)、慢性結腸炎等。 內分泌系統(tǒng)病變：乙肝病毒可侵襲胰腺、甲狀腺等，引起內分泌的紊亂，與肝病有關的促胰液素、膽囊收縮素、高血糖素、胰島素、甲狀腺激素、降鈣素等。,現(xiàn)代肝病可引起多系統(tǒng)、多臟器病變,神經系統(tǒng)病變： 除高血壓、肝性腦病外，可引起多發(fā)性神經炎和神經麻痹，并可有神經細胞蛋白分離。 腎臟病變： 乙肝相關性腎炎、肝腎綜合癥。 呼吸系統(tǒng)病變：肝肺綜合癥、重癥肝炎成人呼吸窘迫綜合征等。,整體觀念辨證施治慢性肝病臨證運用,辨證施治,分型論治在很多疾病當中特別是病情比較單一的時候，是科學的、療效確切的； 慢性肝病特別是慢性病毒性肝炎病程較長，病機復雜，為多臟合病,多邪共存，濕、毒、瘀、虛并見 ； 臨床上單一證型很少,往往是幾型并見、交互移行、虛實夾雜；,辨證施治,基本病機：肝郁脾虛 肝脾同病 痰濕瘀毒并存 基本治法：益氣健脾 化瘀解毒 清熱燥濕 疏肝解郁,辨證施治,基本方劑： 柴胡6-9g 雞內金15g 郁金30g 黃連 9g 黃芩15g 赤芍24g 夏枯草15g 茵陳30g 敗醬草20g 板蘭根20g 金錢草15g 云苓30g 黃芪18g 白蔻9g 焦曲15g 甘草3-6g,辨證施治,辨證加減： 氣虛明顯者，去金錢草、夏枯草、黃芩，黃芪加量，加黨參. 濕濁不化者，去黃芩、金錢草，加蒼術、佩蘭葉. 津虧者，去黃芩，加沙參、玉蝴蝶. 肝腎陰虧者，去黃芩，加旱蓮草、楮實子.,辨證施治,辨證加減： 脾腎陽虛者，去黃芩、金錢草、夏枯草、敗醬草，加熟附子、干姜、菟絲子. 痰濁瘀血阻礙氣機者，加升降散（片姜黃、僵蠶、蟬衣、熟大黃）. 血瘀證明顯者，加醋莪術. 邪毒頑惡者，加羚羊粉.,整體調節(jié),不同病變環(huán)節(jié)病證結合辨證治療 合并糖代謝紊亂 1.1 糖代謝受損： 空腹血糖受損(IFG):FPG5.6-6.9mmol/L。 糖耐量受損(IGT):口服75g葡萄糖后2h血糖在7.811.0mmol/L。 IFG和IGT被稱為“糖尿病前期”。,整體調節(jié),1.2符合下列任一標準即可診斷為糖尿病: (1) 有典型糖尿病癥狀并且餐后任意時刻血糖水平11.1mmol/L。 (2) FPG7.0mmol/L。 (3) 2hOGTT血糖水平11.1mmol/L。,整體調節(jié),偏于濕熱者，川連加量至15g. 偏于脾虛者，黃芪加量至3045g. 偏于氣陰兩虛者，加沙參、炒山藥.,整體調節(jié),合并脂代謝紊亂 加用冬瓜仁、苡米、浙貝等化痰藥物,整體調節(jié),腸源性內毒素血癥 腸源性內毒素血癥在重癥肝炎、肝炎肝硬化、慢性肝炎、急性肝炎患者IETM的發(fā)生率分別為93.3%、84.3%、79.0%與75.0%。各種致肝損傷因素，包括肝炎病毒、乙醇、藥物等，通過各自的特異性發(fā)病機制所造成的肝損傷，為“原發(fā)性肝損傷”。內毒素及內毒素激活枯否細胞所造成的肝損傷，為“繼發(fā)性肝損傷”，它對肝炎的發(fā)展與轉歸有著重要的作用和影響。,整體調節(jié),抗生素治療的弊端： 革蘭氏陰性菌的細胞膜上存在著特殊的蛋白分子，能與青霉素類或頭孢霉素類抗生素相結合，是-內酰胺類抗生素的作用靶位，稱為“青霉素結合蛋白”（PBP）。不同抗生素與PBP結合的部位不同，所釋放的內毒素也不同。,整體調節(jié),青霉素類和頭孢哌酮主要與PBP1位點相結合，內毒素釋放很少或沒有。 碳青霉烯類抗生素主要與PBP2位點相結合，釋放中等量的內毒素。 大多數(shù)的二代、三代、四代頭孢霉素主要與PBP3位點相結合，釋放大量的內毒素。,整體調節(jié),針對腸源性內毒素血癥，我們提出了腸源性內毒素的基本病機為濕熱瘀結于大腸，治以健脾調腸、化瘀解毒的學術觀點。對腸源性內毒素血癥患者，以健脾護腸解毒湯水煎濃縮至100ml保留灌腸。,整體調節(jié),健脾護腸清毒湯： 藥物組成： 生大黃6-9g，黃芩12g，白及15g，紫草6 g， 兒茶6g， 茯苓30g， 薏米24g，赤芍24g,整體調節(jié),乙肝相關性腎炎 濕毒瘀阻腎絡者，加澤蘭、坤草。 脾腎氣虛者，黃芪加量，加芡實。 脾腎陽虛者，加附子、干姜。,整體調節(jié),合并高血壓者 痰濁上擾者，加半夏、白術、天麻。 痰瘀阻絡者，加川牛膝、澤瀉。 肝陽上亢者，加夏枯草、鉤藤、菊花。 肝腎陰虛者，加旱蓮草、炒白芍、生龍骨。,五、 注重臨床工作中的觀察與經驗積累,錢學森“中醫(yī)學走上了一條以哲學理論為基礎的臨床醫(yī)學之路，陰陽五行學說就是它的總代表。但它過于強調醫(yī)學的理論性了，忽視了醫(yī)學實踐對理論的巨大支持，因此理論一直停留在原始階段，長期以來沒有多大創(chuàng)新。”,社會的進步、疾病譜的改變，對中醫(yī)認識疾病、有效地防治疾病帶來前所未有的挑戰(zhàn)，中醫(yī)學的繼承與創(chuàng)新是我們所面臨的嚴峻的課題。 每一種疾病都有其自身發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，在醫(yī)療實踐中必須注重臨床完整病案的積累。依據(jù)中醫(yī)認識疾病的理論與方法對現(xiàn)代疾病的臨床資料進行歸納、總結疾病的證候演變規(guī)律、治療方法、臨床療效等，進而上升到理論。,謝謝！,后面內容直接刪除就行 資料可以編輯修改使用 資料可以編輯修改使用 資料僅供參考，實際情況實際分析,主要經營：課件設計，文檔制作，網絡軟件設計、圖文設計制作、發(fā)布廣告等 秉著以優(yōu)質的服務對待每一位客戶，做到讓客戶滿意！ 致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡歷、論文