根據川中醫藥發（2014）6號四川省中醫藥管理局關于進一步加強中醫醫院持續改進活動的通知，結合我院二級甲等中醫醫院評審中存在的問題，我院及時組織學習國家中醫藥管理局實施方案和實施細則等相關文件，召開動員大會，成立領導小組，制定實施方案，全院上下共同參與，對照細則分解任務，責任落實到人，全面實施自查整改，但仍有17條整改落實不到位，需扣分55.5分，自查得分944.5分，具體細則自查如下。一、發揮中醫藥特色優勢的措施（50分，得分40分）（一）醫院落實發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的具體措施1、醫院年度工作計劃中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案的具體措施，并在臨床中落實。2、醫院科室綜合考核指標中有應用國家中醫藥管理局印發的中醫臨床路徑和診療方案相關指標，并已落實。（二）建立并不斷完善行為規范體系，形成富含中醫藥文化特色的服務文化和管理文化1、中醫類別執業醫師門診診療行為較規范，能夠體現中醫理念和思維。2、制定了體現中醫醫院特點的規章制度和員工手冊，但開展培訓不到位。（三）加強中醫對口支援及中醫適宜技術推廣工作1、開展中醫適宜技術推廣、人員交流、優勢病種中醫診療方案推廣等中醫對口支援工作。和明月鎮、常樂鎮、回水鄉進行對口支援，并推廣中醫適宜技術，每年派出中醫骨干，下基層進行指導，并接受我院的培訓。2、暫時沒有加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺，無法參加相關視頻會議,接受遠程技術指導。二、隊伍建設（60分，得分51.5分）（一）落實加強中醫藥人員配備的相關措施，中醫藥人員配備符合要求。1、中醫類別執業醫師（含執業助理醫師）占執業醫師比例60%。2、中藥專業技術人員的配備與醫院的規模和業務需求相適應，中藥專業技術人員占藥學專業技術人員的比例60%。3、院級領導中中醫藥專業技術人員的比例60%。4、臨床科室科主任（口腔科、麻醉科除外）中有具備中級中醫專業技術職務任職資格、從事相關專業工作6年以上的中醫類別執業醫師或經過西學中培訓的非中醫類別執業醫師。臨床科室科主任符合科室建設與管理指南的相關要求。5、醫院近年來加強中醫藥人員結構的調整及優化、加強中醫藥人才隊伍建設，在人才招聘中以中醫藥專業為主。（二）護理人力資源配備與醫院的功能和任務一致1、病房護理人員與病區實際開放床位數的比例未能達到0.4:1；2、ICU護理人員與床位數的比例達到2.5:1；3、手術室護理人員與手術間之比達到3:1。（三）每年度認真開展以中醫藥知識與技能為主的醫師考核工作。并認真組織參加國家每兩年一度的國家級執業醫師定期考核工作。（四）積極開展中醫藥人員中醫藥繼續教育與培訓及非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓。1、醫院根據實際情況，認真組織院內中醫藥人員積極參加省、市等各級中醫藥組織的培訓，接受中醫藥繼續教育培訓達到100%。每年組織臨床科室非中醫類別執業醫師參加中醫藥基本知識與技能的培訓，并在培訓后實施考核，考核比例達到100%。2、醫院根據國家中醫藥管理局醫政司制定的中醫臨床路徑22個專業95個病種，制定我院的臨床路徑培訓計劃，并適時在院內培訓；各科室根據科室情況積極開展中醫臨床路徑工作。3、醫院醫務科認真組織實施醫院繼續醫學教育計劃，要求中醫類別執業醫師掌握中醫基礎理論、基本知識與基本技能，并適時用于臨床；要求各科室醫務人員努力提高對本科常見病、多發病、疑難病和急危重癥中西醫診斷與鑒別診斷。4、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓（培訓時間100學時）的比例70%，但技術檔案內容不夠全面。5、醫院開展國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案培訓，制定了培訓計劃，定期考核，措施落實基本到位。但對中醫護理方案的了解不夠。三、科室建設與管理（180分，得分166分）（一）醫院名稱和科室命名規范1、醫院和臨床科室命名符合規定。2、醫院張掛的榮譽稱號符合規定。（二）按照中醫醫院臨床科室建設與管理指南的相關要求，加強科室建設與管理，加強重點?？平ㄔO。1、門診、病房、急診的設置、設施基本符合相關要求。2、人員結構欠合理，科室主任、護士長配備能滿足科室建設與管理的需要。3、不同層次中醫類別執業醫師的中醫臨床水平和能力達到要求。4、按照相關要求開展中醫特色服務項目。5、上級醫師正確指導下級醫師開展中醫臨床診療活動。6、及時開展病例討論，提高中醫診治急危重癥、疑難病的水平。（三）積極配備應用中醫診療設備，積極開展中醫診療技術項目、中醫綜合治療。1、按照中醫醫院醫療設備配置標準有關要求，合理配置、應用中醫診療設備，全院13類26個品種的中醫診療設備。2、開展中醫醫療技術項目45種。3、今年1-6月采用非藥物中醫技術治療人次占醫院門診總人次的比例10%。4、門診設立中醫綜合治療區。設立中醫綜合治療室的科室數達到了開設病房的臨床科室總數的50%，中醫綜合治療區建設符合相關要求。（四）門診中藥處方數、中藥飲片處方數占門診處方總數及中藥飲片處方數與門診人次的比例達到規定要求。1、暫無常年應用的醫療機構中藥制劑。2、門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫院制劑）處方比例58%。3、中藥飲片處方占門診處方總數的比例28.5%。（五）參照中醫醫院環境形象建設范例，開展臨床科室環境形象建設1、門診走廊、候診區宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。2、住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，并與所在科室的中醫藥特色相結合宣傳中醫藥相關知識。3、中藥候藥區有宣傳中醫藥相關知識。（六）按照中醫醫院治未病科建設與管理指南要求規范提供治未病服務。1、治未病科基礎設施、設備、人員配備等符合要求。2、開展中醫體檢和評估，提供治未病干預服務（包括中醫健康教育和指導、中醫技術方法干預等）。3、制定了2個病種高危人群中醫治未病服務技術方案，并實施。4、收集整理治未病服務的健康管理資料。四、中醫臨床路徑和中醫診療方案推廣實施（540分，得分533分）（一）實施國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑。定期對臨床路徑實施情況進行統計分析，不斷完善和改進。1、住院科室積極開展中醫臨床路徑工作，每科室實行中醫臨床路徑管理的病種達1個以上，全院達到9個，并根據醫院實際情況制定中醫臨床路徑實施方案。2、醫院為保障臨床路徑工作的實施，制定蓬溪縣健順王中醫（骨科）醫院臨床路徑實施方案，保障中醫臨床路徑在臨床診療活動中得到應用。3、每月要求各科室中醫臨床路徑實施情況進行統計，并認真分析實施過程中存在的問題，及時調整實施方案，必要時調整病種；每年度從入組率、完成率、療效評價等方面分析臨床路徑工作實施情況。（二）在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際實施中醫診療方案，總結評價中醫臨床療效。1、在國家中醫藥管理局印發的中醫診療方案基礎上，結合本院實際，各科室都選擇了3個以上重點病種組織實施。并按要求認真實施中醫診療方案。2、按照國家中醫藥管理局相關要求，對診療方案實施情況及中醫優勢病種的中醫療效進行分析、總結及評估。3、大多數中醫類別執業醫師熟練掌握本科中醫診療方案和臨床路徑，正確應用并不斷提高臨床療效。（三）在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案的基礎上，結合本院實際實施優勢病種中醫護理方案，積極開展辨證施護和中醫護理技術操作。1、在國家中醫藥管理局印發的中醫護理方案中選擇優勢病種20個組織實施。2、組織落實中醫護理方案，體現辨證施護，但執行不夠全面。3、各科室至少開展了3項以上中醫護理技術。五、藥事管理（60分，得分54分）（一）制定中藥飲片質量控制體系，確保中藥飲片質量。1、建立中藥飲片采購供應制度，供應商資質齊全，采購程序符合相關規定。2、制定各供藥企業藥品質量評估管理細則，采取質量評估措施。醫院根據對供藥企業的評估結果及時調整供應單位和供應方案。3、購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書復印件存檔備查。4、中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。5、中藥飲片儲存管理規范，有保證質量的管理制度和設施條件，做到定期養護并記錄。（二）按照要求積極使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種達到304種。（三）制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。1、沒有配備專職從事臨床藥學工作的藥師。2、按照醫院處方點評管理規范（試行）的要求制定醫院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執行記錄。定期對中藥處方（病歷）進行評價，規范處方（用藥醫囑）開具、審核、調配、核發、用藥指導等行為，發布結果，對不合理處方進行干預。3、醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標，實行獎懲管理,并落實到位。4、醫院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。5、抗菌藥物使用強度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、類切口預防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。六、其他（110分，得分97分）（一）依法開展執業活動，加強醫院信息化建設。1、在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規范的框架內開展診療活動。2、醫院2014年將信息化建設列入醫院建設的總體目標，并指定專人負責信息管理，制定相關管理制度，保障信息化工作的實施。（二）制定并落實保證患者安全的查對制度，手術安全核查、風險評估制度，危急值班報告制度等核心制度。1、在診療活動中，認真執行查對制度，至少同時使用姓名、年齡來識別患者身份。2、已建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程，并認真執行，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤。3、根據醫院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程， 相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別和確認“危急值”。且將以上工作納入每月醫療質量控制管理系統，做到及時監管，發現問題，及時整改。（三）加強醫院檢驗、影像、病理質量與安全管理，開展室內質量控制并落實到位。1、建立醫院檢驗質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標。2、實驗室進行生物安全分區不合理。3、開展多場地檢測統一質量管理工作。所有POCT項目均開展室內質控和院內比對實驗，參加室間質評。4、根據醫院規模和任務配備醫學影像技術人員，人員梯隊結構合理。5、醫學影像診斷報告及時、規范，有審核制度與流程。6、手術后的病理學檢查有明確的規定與流程；送外院病理有協議和工作機制完善。（四）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應癥，促進臨床安全、有效、科學用血。1、每年認真開展對臨床醫護人員獻血法等輸血知識的教育與培訓，制定了院內輸血工作規范和流程。2、制定了臨床用血前評估和用血后效果評價制度，嚴格掌握輸血適應癥，做到安全、有效、科學用血。并認真組織實施。（五）按照要求開展醫院感染管理工作，落實重點環節、重點人群、高危險因素的醫院感染監測與防控工作。1、成立醫院感染管理委員會，設置獨立的院感科，負責醫院感染管理日常工作。2、加強醫院衛生間等環境衛生管理工作。3、根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術室、口腔科、消毒供應中心、產房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。4、開展重點環節、重點人群與高危險因素的監測。重點部門（手術室、產房、供應室等）分區、布局欠合理，不能完全符合院感要求。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（六）實行責任制整體護理，開展護理崗位管理，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。1、醫院有優質護理服務規劃、目標及實施方案，有推進開展優質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制，但措施落實不到位。2、優質護理服務覆蓋率達到60%。3、根據“以病人為中心”的整體護理工作模式，制定實施方案，體現護理人員工作中的責任制，護理人員掌握相關的知識，并結合患者實際情況實施護理。（七）對二級甲等中醫醫院評審中發現的問題進行整改。1、根據醫院評審中發現的問題制定了整改計劃和措施。2、制定的整改措施正逐條實施，部分已落實到位。七、存在的問題根據評分細則，我院認真組織自查，對存在的暫時無法解決的問題，認真梳理、匯總為以下12條。1、制定了體現中醫醫院特點的規章制度和員工手冊，但開展培訓不夠。2、暫時沒有加入國家中醫適宜技術視頻網絡平臺3、病房護理人員與病區實際開放床位數的比例沒達到標準4、護理人員系統接受中醫藥知識和技能崗位培訓的檔案內容不全面，優質護理服務的措施到位不夠。5、對中醫護理方案的了解和執行不夠全面6、無中藥制劑7、門診處方中，中藥處方比例只有58%；中藥飲片處方占門診處方總數比例只有28.5%。8、個別醫生需提高正確應用中醫診療方案9、醫院的人員結構配置欠合理，暫時沒有配備專職從事臨床藥學工作的藥師。10、抗菌藥物使用強度（DDD）、門診患者抗菌藥物使用率、住院患者抗菌藥物使用率、類切口預防性抗菌藥物使用率均高于國家標準。11、重點部門布局不符合院感要求，實驗室生物安全分區不合理。12、對醫院評審中發現的問題,因房屋條件有限等原因還沒有完全整改到位。 2014年7月24日下面內容為贈送的工作總結范文，不需要的朋友下載后可以編輯刪除！工作總結怎么寫：醫院個人工作總結范文一年的時間很快過去了，在一年里，我在院領導、科室領導及同事們的關心與幫助下圓滿的完成了各項工作，在思想覺悟方面有了更進一步的提高，本年度的工作總結主要有以下幾項：1、工作質量成績、效益和貢獻。在開展工作之前做好個人工作計劃，有主次的先后及時的完成各項工作，達到預期的效果，保質保量的完成工作，工作效率高，同時在工作中學習了很多東西，也鍛煉了自己，經過不懈的努力，使工作水平有了長足的進步，開創了工作的新局面，為醫院及部門工作做出了應有的貢獻。2、思想政治表現、品德素質修養及職業道德。能夠認真貫徹黨的基本路線方針政策，認真學習馬列主義、毛澤東思想、醫學教，育網鄧小平理論和“三個代表”的重要思想。堅持“以病人中心”的臨床服務理念，發揚救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，踏踏實實做好醫療服務工作。向各位局領導以及全體教職工進行述職，請予批評指正。一、工作目標完成情況我校一年來，秉承“質量是生命，師德是靈魂，公平是民心，安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教學質量為核心，以標準化學校建設為突破口，以“讓教育接地氣，創建新學?！睘閷W校發展目標，團結一心，攻堅克難，大打翻身仗，學校辦學條件和辦學效益實現了“質”的飛越。在全體教職工的努力下，我們基本完成了XX年目標管理責任狀中的德育管理、教學管理、兩基、師訓、標準化學校建設、特色學校建設、藝體衛、財務管理、捐資助學、組織工作、信訪監督、工會及團隊、行風建設、安全、政務等xx項工作任務。3、專業知識、工作能力和具體工作。能嚴格遵守醫院的各項規章制度，刻苦嚴謹，視病人為上帝，始終把他們的利益放在第一位。能及時準確的完成病歷、病程錄的書寫，對一些常見疾病能獨立診斷、治療。較好的完成了自己的本職工作。遇到問題能在查閱相關書籍仍不能解決的情況下，虛心的向上級醫生請教，自覺的做到感性認識和理性認識相結合，從而提高了自己發現問題、分析問題、解決問題的能力。二、主要亮點1、確定和生成了“讓教育接地氣，創建新學?！钡膶W校發展目標。讓教育接“地氣”，創建“新”學校，是指教育必須遵循規律，腳踏實地，摒棄功利思想，拆掉空中樓閣，不折騰。努力讓學校教育貼著“地面”，接受地中之氣。更多的關注學校教育與師生愿望、訴求、發展的最佳契合點，使教育根植于中華民族優秀文化的豐潤土壤，根植于新中國教育的優秀經驗，根植于中國的國情，根植于與時俱進的中國特色社會主義，使全體師生在學校教育中真正快樂成長、幸福成長、茁壯成長，創建一個全“新”的學校。2、在標準化學校建設工作中，全校上下戮力同心，攻堅克難，目前，已經順利通過省級驗收，并被評為市級先進，推薦省級先進。我們正在積極準備，迎接近期到來的省教育督導室的復檢。在九月二十一日是的檢查驗收中，驗收組的袁主任用感動、驚奇來形容他的心情，給予我校有內涵、有特色、有發展的高度評價，當場決定推薦我校為省級先進學校。3、德育工作我們重點抓住“誦弟子規 孝行天下”德育主題教育活動，開展“孝道”教育，傳遞“正能量”?！耙恢芤恍小币呀洺蔀槲倚５囊粋€傳統，一大特色。學生為父母長輩洗腳洗頭、端茶倒水，做家務等，使孩子們從小就懂得感恩，并帶動父母及全社會孝敬自己的父母長輩，促進社會風氣的好轉，學校收到家長反饋信息四百余件。我們編寫了誦弟子規 做小孝