兒童近視防控八大要領,復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院 衛生部近視眼重點實驗室,褚仁遠,我國近視眼防治的四大障礙,人種和遺傳，信息社會的發展 儒家文化和應試教育制度 防治措施的誤區多，虛假和偽劣產品和措施的泛濫。不良媒體助長，監督管理差 正確防控產品和措施宣傳和推廣不力,一。堅持調節麻痹（散瞳）驗光,選好調節麻痹眼藥水，建議用1%環戊酮（賽飛杰） 點好眼藥水，一次只能點一滴，第二次必須5分鐘后滴 會滴眼藥水，食指翻開下眼瞼，暴露出下穹窿部結膜，滴一滴后，姆指幫忙食指一起提起下眼瞼，蓋住眼球,近視眼 （Myopia),在調節放松狀態下，平行光線經眼球屈光系統后聚焦在視網膜之前，稱為近視眼,二。必須重視兒童的生理屈光度,建立兒童屈光發育檔案，及時找出近視高危兒童，進行重點個體化防控 驗光處方時，必須留出生理屈光度，為眼球發育留出預備隊 盡快找出我國兒童的生理屈光度和生理視力 找出各年齡和屈光度的屈光參數后，為預測屈光度打下基礎,眼球發育概況?,快速發育期 出生3歲；眼軸16mm19.5mm 慢性發育期 3歲18歲；眼軸19.5mm23mm,遠視,鞏膜發育概況?,膠原纖維排列：網狀加板層 發育時間：赤道部前段7歲發育完成，赤道部后段13歲發育完成,正常兒童屈光度和裸眼視力,三。切忌把弱視擴大化,弱視診斷時要注意年齡：5歲以下矯正視力不到0.5,6歲不到0.6,7歲不到0.7,8歲不到0.8。還要注意雙眼，雙眼矯正視力不能超過二行視力表 弱視治療原則仍是：正確驗光配鏡，遮住健眼，訓練壞眼，遮眼一天和半天基本一樣 要重視視力，但不能絕對化：查兒童視力時，要記住唐代高僧義玄創造的“悟”和“棒喝”二字。還要記住，矯正視力好轉比近視度數加深更有價值,四。熟知兒童近視的多樣性和復雜性,單純性近視：原因重點不一，度數不同，散光和軸向有異，眼位和調節狀況各人不同，一般內隱斜者，調節過強。兒童近視內隱斜約為7-10%，輻輳（會聚）不能約5% 病理性近視：兒童眼底后極部病變很少，成人多樣，缺乏系統研究 并發性近視：為其他疾病中的一個組成部分，但無必然性,單純性近視眼的臨床特點,遵循兒童隨著身體和眼球的發育，由遠視眼向正視眼過渡，若眼軸過度增長，就成為近視眼這一規律，近視度數可不斷加深，但20歲發育完成后基本穩定，黃斑區基本正常，矯正視力不受影響 治療上以驗光配鏡，隱形眼鏡，角膜塑形鏡為主軸，18歲后可選用激光角膜屈光手術，兒童更需注重綜合防控措施,單純性近視,屈光不正和眼軸長度的關系近于模型眼公式：P=n/f P=總屈光度 n=屈光指數 f=后焦距 例如：-10.00Ds近視（以角膜頂點計算） f=1.33/70=19mm 模型眼球軸長=22.2mm，焦平面位于視網膜前 22.2-19.00=3.2mm 因此1.00D的屈光不正相當于3.2/10.0=0.32mm 眼軸長,我常用的治近視眼眼藥水,眼位內隱斜或AC/A高者:消旋山莨菪堿或托品卡胺 非內隱斜者:施圖倫 12歲左右患者:美開朗或適利加降壓眼 壓水,施圖倫在眼病中的應用,年令相關性黃斑變性(AMD):上海一院孫曉東教授的論文 在青少年近視眼防治中的探討:基于施圖倫在治療視疲勞中減緩調節遲鈍、增加調節靈敏度的臨床實驗結果 視疲勞：中華眼科雜志論文 干眼癥：上海九院范先群教授的論文,調節幅度分析 （統計病例數： 211例）,受試者眼調節幅度隨時間呈現升高的趨勢。,調節靈敏度分析 （統計病例數： 169例）,左眼、右眼及雙眼的調節靈敏度均值呈上升趨勢,視疲勞原因,物理因素 心理因素,心理因素,有神經官能癥或其它心理障礙者 加重了視疲勞的癥狀與治療難度,【成分與結構】 黛力新是小劑量氟哌噻噸與小劑量美利曲辛的合劑。,黛力新,心理障礙診斷表,漢密爾頓抑郁量表 (HAMD) 臨床上評定抑郁狀態時應用得最為普遍的量表 【項目和評分標準】 HAMD大部分項目采用04分的5級評分法。 各級的標準為：（0）無；（1）輕度；（2）中度；（3）重度；（4）極重度。 少數項目采用02分的3級評分法，其分級的標準為：（0）無；（1）輕中度；（2）重度。 【結果分析】總分 35分: 嚴重抑郁癥,22,美開朗比噻嗎洛爾作用時間長,病理性近視的臨床特點,與兒童年齡不相稱的高度近視眼 成人后近視度數仍不斷加深，眼軸不斷增長，至使視網膜后極部病變不斷加重造成矯正視力不斷下降直之失明 家族遺傳性更為明顯些 基本屬神經障礙性病變，無特效方法，后鞏膜加固術是可選擇的減緩發展的重要治標方法,病理性近視眼,公式建立和物象折射有關 V=U+ P1 V=物象折射距離 U=物體折射距離 P1=眼球總屈光度造成的折射60（模型眼） -10.00D近視眼的遠點在角膜前10cm（u=-10cm)，v=60-10=50cm 另一折射公式v=n/f n=屈光指數1.33 f=后焦距1.33/50=26.7mm 模型眼球軸長22.2mm,焦平面位于視網膜前26.7-22.2=4.5mm 因此，1.00D的屈光不正相當于4.5/10.0=0.45mm眼軸長,全家福,家系圖,并發性近視眼的臨床特點,為其他綜合癥或眼病的組成部分，常出現在stickler綜合癥、Marfan綜合癥、正常眼壓性青光眼、發育性青光眼，白化病，Marshall綜合癥、Knoblock綜合癥，同型胱氨酸尿癥，DownS綜合征等 以及時發現和診治相關的眼病和綜合癥 為主,并發性近視眼相關的眼病和綜合癥,stickler綜合癥：常顯遺傳，骨骼發育異常，關節肥大，并發白內障，慢性葡萄膜炎，網脫，腭裂，頜小。 發育性青光眼：眼壓異常，房角發育異常，視神經損傷，視野缺損 正常眼壓性青光眼：青光眼視野損害，眼壓波動 Knoblock綜合癥：枕部腦膨出，視網膜脫離,并發性近視眼相關的眼病和綜合癥,Ehlers-Danlos綜合征：先天性膠原結締組織異常，IV型常伴有眼睛異常，藍鞏膜，近視常見。 Downs綜合征：由人體的第21對染色體的三體變異造成的現象 ，可伴有高度近視。,并發性近視眼相關的眼病和綜合癥,同型胱氨酸尿癥：晶體半脫位，骨骼發育異常，關節松弛，智力遲鈍，血漿和尿中同型胱氨酸增高。 Marfan綜合癥：常顯遺傳，晶體半脫位，身材瘦長，雞胸，細長指，心臟病，網脫。 Marshall綜合癥：常顯遺傳，特殊面容，鞍鼻、唇厚，先天耳聾，晶體脫位，先天性白內障，網脫。,高度近視眼屈光手術之我見,單純性高度近視眼：角膜屈光手術，ICL手術或IOL 病理性近視眼：先做后鞏膜加固術， 3-6個月后再做角膜屈光手術，ICL術或IOL 并發性高度近視眼：重點處理原發疾 病，再按病理性近視眼處理 兒童高度近視以戴框架眼鏡，RGP隱形眼鏡為宜，病理性者先做后鞏膜加固術，一般不做屈光矯正手術,五。掌握正確的驗光處方,強調調節麻痹（散瞳）驗光的重要性 強調醫學驗光的重要性 強調正規書寫驗光處方的重要性 強調根據不同情況，選擇何種鏡片（框架眼鏡，隱形眼鏡，塑形鏡）。何種鏡架 強調認識近視離焦和遠視離焦的重要性,框架眼鏡與隱形眼鏡的 peidai(wearing),配戴 佩戴 技術含量 較高 較低 驗光 必須 不需 產品主動性 較低 較高 書寫正規 正規 不正規,醫學驗光的內容,保持主視眼（Donimant eye）眼別不變 檢查眼位：內隱斜近視低矯，遠視足矯 外隱斜近視足矯，遠視低矯 檢查調節與AC/A:過高近視低矯，遠視足矯 過低近視足矯，遠視低矯 雙眼調節要平衡 注意散光軸向： 順規低矯 逆規與斜向足矯,兒童近視驗光處方須知,要掌握以散瞳驗光結果的度數為主的原則，再根據眼位和調節情 況進行正確的處方 兒童近視驗光更應遵循醫學驗光準則，內隱斜與調節過強時低矯，正眼位或外隱斜，以及調節不足時，足矯，絕不能過矯，以免造成光離焦性近視 由于兒童的眼軸不斷增長，調節功能不斷增強和健全，處方時，要掌握動態，主動，人工。而不是像老人那樣，以靜態，被動，和自然為處方原則。因此兒童不像老人那樣，不主張用三菱鏡 處方書寫時，有散光的情況下，必須用“負”表示，絕不能用“正”表示，這樣才能留出球鏡的發育保留空間 處方時，牢記遠視離焦易制造兒童近視的發展，近視離焦有阻止兒童近視發展的作用,角膜塑形的近視及眼軸增長控制機制 -美國休斯頓大學SMITH教授提出,Hyperopic defocus at peripheral retina to grow more myopic （戴框架鏡） Post Ortho-k peripheral rays focus anterior to retina （塑形后）,什么是“角膜塑形術”,讓近視患者配戴一種特殊的透氣性硬質接觸鏡-角膜塑形鏡, 暫時性地改變角膜幾何形態, 降低甚至消除近視 主要作用 每天配戴8-10小時, 其它時間裸眼視力清晰 有效減緩近視加深，降低高度近視的發病率 性質 是醫療技術，不是銷售鏡片,新OK鏡標志性理念,消費對象：解決溫飽的小康人家；重視衛生健康理念的 小康人家。 驗配單位：醫學行為；醫療單位 驗配技術：技術加藝術，重視E值預測 原理升華：阻止近視發展 材料進步：符合生理的高透氧透明材料 設計改進：固定多弧設計,角膜塑形作用原理,基弧區在眼皮作用下對角膜的中央區施以下壓的力量 反轉弧區通過淚液流體效應對角膜組織產生外拉的作用 定位弧區保障光學中心的居中及穩定性 周弧區有利于淚液的順暢交換,角膜塑形術的適用人群,眼部：無眼病，如角膜炎、結膜炎、青光眼、干眼癥、嚴重沙眼，無角膜外傷，未做過角膜屈光手術等； 12Hg眼壓21 Hg; 角膜中央厚度0.4 ；瞳孔不過大; 角膜彈性正常; 眼皮不過緊;角膜表面張力較均勻 全身: 無造成免疫力低下的全身性疾病； 個體條件：衛生條件良好、衛生習慣良好，依從規則，最好10歲以上； 屈光條件：降度低于600度，順規散光小于175度；逆規散光小于75度；近視度數：散光度數2：1 ; 角膜平坦K值46D;角膜平坦K值-降度36D; e值0.3 試戴后安全有效(2小時降幅1D; 或更長時間試戴) 。,推薦夢戴維的理由,符合并推動新OK鏡理念的實現 落戶本土的海歸載體企業，利于溝通、合作、監督 有專業驗配隊伍支撐進駐指導 有規范的銷售、操作、質量控制程序 愿簽訂承擔責任書,各種離焦情況,足矯 低矯 過矯,遠視離焦,近視離j焦,驗光配鏡知識,1下述二種驗光度數書寫法，那個更常用 1）+1.00 DCx90 2） -1.00DCx180 答：1）更常用，因為近視散光片是在鏡片內面加工的，更正確，更方便,驗光配鏡知識,1下述二種驗光度數書寫法，那個更常用 1）+1.00 DCx90 2） -1.00DCx180 答：2）更常用，因為近視散光在鏡片內面加工，遠視散光在鏡片外面加工，內面加工更精確，便于檢測,驗光配鏡知識,2下述二種驗光度數書寫法，那個是正規的 1）+1.00DS/ +1.00 DCx90 2）+2.00DS/ -1.00DCx180 答：2）是正規的書寫。理由是綜合驗光儀上散光沒有（+），標志，電腦驗光儀上一般也沒有。更主要的是：2）的書寫法，讓球鏡留出最大的兒童生理發育屈光度保留思考空間，并且使散光鏡片處于近視離焦狀態,驗光配鏡知識,2下述二種驗光度數書寫法，那個是正規的 1）+1.00DS/ +1.00 DCx90 2）+2.00DS/ -1.00DCx180 答：2）是正規的書寫。理由是綜合驗光儀上散光沒有（+），標志，電腦驗光儀上一般也沒有。更主要的是：2）的書寫法，讓球鏡留出最大的兒童生理發育屈光度保留思考空間,驗光配鏡知識,3+1.00DS/-1.00DCx180,那個名稱是正確的 1）單純性遠視散光 2）復性遠視散光 3）混合性散光 答：1）是正確的,驗光配鏡知識,3+1.00DS/-1.00DCx180,那個名稱是正確的 1）單純性遠視散光 2）復性遠視散光 3）混合性散光 答：1）是正確的,驗光配鏡知識,4。下述驗光度，那個是順規性散光 1） -2.00DCx180 2） -2.00DCx90 3） +2.00DCx90 答： 1）和3）是順規性散光,驗光配鏡知識,4。下述驗光度，那個是順規性散光 1） -2.00DCx180 2） -2.00DCx90 3） +2.00DCx90 答： 1）和3）是順規性散光,驗光配鏡知識,5。一位8歲兒童，眼位正位，調節正常，調節麻痹驗光度：+1.50DS/-1.00DCx180,下列處方那個更正確 1). +1.50DS/-1.00DCx180 2). 0/-1.00DCx180 3). 0/-0.75DCx180 答:3)正確。理由是+1.50DS是8歲兒童應有的保留球鏡讀數，不給處方，順規散光低矯,驗光配鏡知識,5。一位8歲兒童，眼位正位，調節正常，調節麻痹驗光度：+1.50DS/-1.00DCx180,下列處方那個更正確 1). +1.50DS/-1.00DCx180 2). 0/-1.00DCx180 3). 0/-0.75DCx180 答:3)正確。理由是+1.50DS是8歲兒童應有的保留球鏡讀數，不給處方，順規散光低矯,驗光配鏡知識,6。一位8歲兒童，眼位正位，調節正常，調節麻痹驗光度數為： -2.00DS/-1.00DCx180。小瞳復驗為：-2.50DS/-1.00DCx180。下列處方那個更正確 1）. -2.00DS/-0.75DCx180 2）. -2.50DS/-1.00DCx180 3）. -1.75DS/-0.75DCx180 答：1）正確。理由是調節麻痹驗光度數為真正的解剖屈光度數，這個兒童的情況應于足矯，順規散光低矯,驗光配鏡知識,6。一位8歲兒童，眼位正位，調節正常，調節麻痹驗光度數為： -2.00DS/-1.00DCx180。小瞳復驗為：-2.50DS/-1.00DCx180。下列處方那個更正確 1）. -2.00DS/-0.75DCx180 2）. -2.50DS/-1.00DCx180 3）. -1.75DS/-0.75DCx180 答：1）正確。理由是調節麻痹驗光度數為真正的解剖屈光度數，這個兒童的情況應于足矯，順規散光低矯,驗光配鏡知識,7。一位8歲兒童，眼位正位，調節正常，調節麻痹驗光為：-2.00DS。配鏡處方為：-2.00DS。下列那 個戴鏡方式最正確 1）看遠戴鏡，看近不戴鏡 2）看遠看近都戴鏡 3）隨孩子自己喜歡 答：2）最正確。理由是低度近視眼的遠的雖為1/3米，一尺以內的物件應該能看清，但此時廢棄 了本該用的調節增強運動，不利于兒童發育時調節靈敏度的建立。除非該兒童調節功能過強,驗光配鏡知識,7。一位8歲兒童，眼位正位，調節正常，調節麻痹驗光為：-2.00DS。配鏡處方為：-2.00DS。下列那 個戴鏡方式最正確 1）看遠戴鏡，看近不戴鏡 2）看遠看近都戴鏡 3）隨孩子自己喜歡 答：2）最正確。理由是低度近視眼的遠點雖為1/3米，一尺以內的物件應該能看清，但此時廢棄 了本該用的調節增強運動，不利于兒童發育時調節靈敏度的建立。除非該兒童調節功能過強,驗光配鏡知識,8。一位8歲兒童，眼位內隱斜，調節過強，調節麻痹驗光為： -2.00DS。配鏡處方為：-1.75DS。下列那個戴鏡方式最正確 1）看遠戴鏡，看近不戴鏡 2）看遠看近都戴鏡 3）隨孩子自己喜歡 答：1）正確。理由是有利于這位兒童 調節靈敏度平衡的建立,驗光配鏡知識,8。一位8歲兒童，眼位內隱斜，調節過強，調節麻痹驗光為： -2.00DS。配鏡處方為：-1.75DS。下列那個戴鏡方式最正確 1）看遠戴鏡，看近不戴鏡 2）看遠看近都戴鏡 3）隨孩子自己喜歡 答：1）正確。理由是有利于這位兒童 調節靈敏度平衡的建立,驗光配鏡知識,9。一位8歲兒童，正眼位，調節正常，調節麻痹驗光讀數為：+6.00DS/-0.50DCx180,那個處方正確 1）+5.50DS/+0.50DCx90 2) +6.00DS 3) +4.00DS 答：3) 正確。理由是保留了生理發育屈光度，并有利于調節麻痹恢復后的調節靈敏度的正常運。動。該散光比例甚少，且為順規性，可不處方。若按1） 或2）處方，易引起隱外斜。且1）的散光書寫為遠視離焦。,驗光配鏡知識,9。一位8歲兒童，正眼位，調節正常，調節麻痹驗光讀數為：+6.00DS/-0.50DCx180,那個處方正確 1）+5.50DS/+0.50DCx90 2) +6.00DS 3) +4.00DS 答：3) 正確。理由是保留了生理發育屈光度，并有利于調節麻痹恢復后的調節靈敏度的正常運動。該散光比例甚少，且為順規性，可不處方。若按1） 或2）處方，易引起隱外斜。且1）的散光書寫不正規。,驗光配鏡知識,10。一位3歲兒童，共轉性內斜20度，調節麻痹驗光為：+1.50DS,處方為：+1.50DS,正確嗎？ 1）正確 2）不正確 3）不給處方，建議盡快手術 答：3）是好醫生。理由是+1.50DS是該孩的生理屈光度。他患的是原發性（肌源性）共轉性內斜視，需及時手術矯正。,驗光配鏡知識,10。一位3歲兒童，共轉性內斜20度，調節麻痹驗光為：+1.50DS,處方為：+1.50DS,正確嗎？ 1）正確 2）不正確 3）不給處方，建議盡快手術 答：3）是好醫生。理由是+1.50DS是該孩的生理屈光度。他患的是原發性（肌源性）共轉性內斜視，需及時手術矯正。,六。重視兒童近視防控的虛假產品和措施,學會識別 認識危害性 充分揭露 參于打假 眼科醫生自覺不做罪人,防近產品種類繁多，無科學依據,防近產品種類繁多，無科學依據,火眼金睛察明察秋毫幾招,宣傳品上用“佩戴”而不用“配戴”。佩戴是把戴眼鏡或隱形眼鏡當作首飾來戴，而配戴必須驗光后，根據個體化才能戴鏡，而且戴鏡有技術要求。 兒童不散瞳就驗光。 不檢查眼位或調節，就進行驗光處方。 打聽一下指導你的教授專家是一般眼科，還是近視眼專家，因為隔行如隔山。 不要為“祖傳”“御藥”所迷惑。 看產品和說明內容時，注意是否讓兒童看書時調節放松.它就是假的。應牢記近視防控的二大聚焦點是：增加調節靈敏度和減少旁中心遠視離焦。 不要一味追求價高或價低的產品或措施。 充分應用網絡，查實宣傳的單位和專家的真偽性，充電近視防控知識。,七。強調綜合防控措施,近視是由遺傳，圍產期，和不良環境因素共同作用引起，因此要重視綜合防控 記住兒童近視的兩個聚焦點。調節遲緩和旁中心離焦 凡是增加調節靈敏度的產品和措施，都有利于防控 凡是減少旁中心離焦的產品和措施，都有利于防控,研究背景-外界環境影響,視覺=光覺+形覺+色覺 形覺剝奪性近視 倒睫 弱光下讀寫 長劉海 車廂中閱讀 光學離焦性近視 讀寫姿勢不良 驗光配鏡不當 調節遲緩,Wiesel TN, Raviola E. Myopia and eye enlargement after neonatal lid fusion in monkeys.Nature,1977,226:66-68 Lawrence R. Staek, Roni S. Lee, Philip B. American Journal of Optometry and Physiological Optics,1983,60:106-111,正確與不正確的讀寫姿勢,握筆姿勢與近視及程度的關系,姿勢1,姿勢2,姿勢3,鼓勵多打乒乓球，少用ipad； 鼓勵放風箏，多做望遠活動；,角膜塑形的近視及眼軸增長控制機制 -美國休斯頓大學SMITH教授提出,Hyperopic defocus at peripheral retina to grow more myopic （戴框架鏡） Post Ortho-k peripheral rays focus anterior to retina （塑形后）,減少旁中心遠視離焦鏡片,美德可兒鏡片工藝改進特點： 1、鏡片折射率1.6，使鏡片更薄； 2、選用國際高品質MR-8單體做原料； 3、鏡片選用數控自由曲面加工工藝，替代澆鑄工藝，避免了因澆鑄模具在多次澆鑄后的變異，大大提高了品質。,美德可兒鏡片 視特保鏡片,P,C,LOZ,MOZ,SOZ,普通非球面(P) 國際某著名品牌(C) 減少旁中心遠視離焦鏡片 小光區(SOZ) 中光區(MOZ) 大光區( LOZ)的臨床選擇,主觀感覺評價(Subjective evaluation),遠/近 舒適度、清晰度、接受度 110連續評分 舒適度：是否出現頭暈、影響行走、閱讀等不 適癥狀 清晰度：中央可視范圍大小，周邊畸變程度 接受度：作為配鏡處方的接受程度，適應該鏡片的時間長短,轉動頭位優于轉動眼位 多測量鼻側30-顳側30視野,周邊屈光度測量,結果,周邊屈光度示意圖,普通非球面(P) 國際某著名品牌(C) 小光區(Stop SOZ) 中光區(Stop MOZ) 大光區(Stop LOZ),大光區,中光區,小光區,結果,周邊清晰范圍,普通非球面(P) 國際某著名品牌(C) 小光區(Stop SOZ) 中光區(Stop MOZ) 大光區(Stop LOZ),近視矯正鏡片：凸凹透鏡（左） 和雙凹透鏡（右）,質量很差的鏡片 （-2.00D的50mm直徑鏡片）,B,B,B,B,A,A,A,A,小圈直徑18mm, -2.00D,A B,-2.00D -3.00D.,它們是如何矯正近視的？,現在市場上的近視矯正非球面鏡調查,用球形鏡片冒充非球面鏡片,20種檢測鏡片中，2，3，4，5，6，7，8，9，13，14，15，19，20號共13種鏡片，基本為球形鏡片 表現為鏡片的前后表面彎度曲線基本一致 各種鏡片中央區到周邊部的屈光度突變差異大，說明就是球形鏡片，各家質量也相差很大。,6號片,質量較差的非球面鏡片,7種非球面鏡片中，有12，17，18號三種鏡片質量較差。 鏡片中央區向周邊部非球面移行過程，有明顯的突變。 前后鏡片