甲狀旁腺功能減退癥 hypoparathyroidism,病例,患者，女，38歲，農民主訴：雙手反復抽搐4年。,現病史：患者4前活動中出現右手手指陣發性抽搐，五指伸直張開，無全身抽搐，無意識障礙、牙關緊閉、口吐白沫。伴頸部緊縮感，無喉痙攣、喘鳴，無發聲困難、呼吸困難。12分鐘后可自行緩解。就診于攀枝花市中心醫院，血鈣：0.97mmol/L,磷：2.69mmol/L，鎂0.60mmol/L，PTH：1.0pg/ml。考慮“甲狀旁腺功能減退癥”，予口服“碳酸鈣D3片每次一片，每天一次和骨化三醇片 每次一片，每天一次”補鈣治療至今。治療期間患者仍無明顯誘因或活動中反復出現雙手手指陣發性抽搐，右手為主，偶爾雙手同時發作，有時呈五指伸直張開，有時呈鷹爪樣，月經期間癥狀加重，嚴重時伴頭暈、黑蒙，曾出現過三次意識障礙。一個月約發作12次，大多12分鐘后可自行緩解，嚴重時需靜推葡萄糖酸鈣方可緩解。病程中無乏力、頭痛，無視物模糊，無皮膚干燥，脫屑、指甲縱嵴、皮膚色素沉著等。既往史：“腦供血不足”病史4 年。,查體：面神經叩擊征（Chvostek征）（-） 束臂加壓試驗（Trousseau征）（+）輔助檢查：2013年8月23日：攀枝花市中心醫院：血鈣：0.97mmol/L 磷：2.69mmol/L 鎂0.60mmol/L PTH：1.0pg/ml ,入院診斷：1、抽搐查因：甲狀旁腺功能減退可能2、腦供血不足,入院后相關檢查：血電解質：肝、腎功能、血脂、ALP正常 復查： 鈣：1.35mmol/L 鈣:1.39mmol/L 磷:0.66mmol/L 磷: 0.70mmol/L 鎂:2.28mmol/L 鎂: 2.15mmol/L PTH：36.98pg/ml 正常尿離子：鈣：1.5mmol/24h 磷：12.47mmol/24h ,25-（OH）D3 18.30ng/ml 提示不全MRI：代謝性腦病甲狀腺B超：甲狀腺左側葉囊性結節甲狀腺功能：正常心電圖：正常,患者，女，38歲，農民癥狀：雙手反復抽搐4年體征：面神經叩擊征（Chvostek征）（-） 束臂加壓試驗（Trousseau征）（+）輔助檢查：2013年8月23日：攀枝花市中心醫院：血鈣、鎂 、磷、PTH 我院：血鈣、鎂 、磷、PTH正常 尿鈣、磷、25-（OH）D3 18.30 提示不全MRI：代謝性腦病心電圖、腎功能正常,出院診斷：甲狀旁腺功能減退 ？,甲狀旁腺功能減退癥 hypoparathyroidism,甲狀旁腺的解剖,甲狀旁腺的解剖,約80%正常人有4個甲狀旁腺，13%有3個，6%有5個，少數人可達10個之多。甲狀旁腺一般位于甲狀腺側葉的后面和甲狀腺囊之間。,甲狀旁腺素的分子結構,PTH1-84 5%-20%PTH1-34(PTH-N) 很少量PTH56-84(PTH-C)PTH-M,75%95%,PTH由主細胞和嗜酸性細胞分泌和合成。完整的人PTH為一單鏈蛋白質，含84個氨基酸殘基，分子量9500Da。血循環中的PTH包括多種PTH肽段。PTH活性主要集中在134位肽鏈上。,甲狀旁腺激素的作用,PTH,骨細胞骨鹽溶解釋放,刺激破骨細胞活動增強，使骨組織溶解，鈣與磷大量入血,快速效應,延緩效應,促進遠曲小管重吸收鈣,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-羥化酶,25-（OH）D3,1，25-（OH）2D3,促進腸道吸收鈣磷,血鈣 血磷,輕度抑制近曲小管重吸收鈣、鎂,破骨作用減弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,腸道鈣吸收,腎小管磷重吸收尿磷排出,腎小管鈣重吸收尿鈣排出,高血磷,低血鈣,PTH缺乏,概 述,甲狀旁腺功能減退癥（甲旁減）是指PTH分泌過少和（或）效應不足而引起的一組臨床綜合征。,概 述,PTH 合成 釋放 與靶器官受體結合 最后發生生理效應甲旁減的病因：PTH生成減少 PTH分泌受到抑制 PTH作用障礙臨床主要特點：手足搐搦、癲癇樣發作 低鈣血癥、高磷血癥,任何環節障礙,甲旁減,病 因 分 類,繼發性甲旁減特發性甲旁減低血鎂性甲旁減新生兒甲旁減假性甲旁減假-假性甲旁減假性特發性甲旁減,PTH作用障礙,PTH生成減少,PTH分泌受到抑制,PTH結構異常無活性,病 因,一、繼發性甲旁減甲狀腺或頸部手術誤將甲狀旁腺切除或損傷甲狀旁腺手術或頸部放射治療引起二、特發性甲旁減1/3可能與自身免疫有關：血中檢出甲狀旁腺抗體，可伴腎上腺皮質、甲狀腺或胃壁細胞抗體，還可伴其他自身免疫性疾病特發性甲旁減多呈散發性，兒童多見，成年人少見,病 因,三、低血鎂性甲旁減鎂離子為PTH釋放所必需，嚴重低血鎂暫時性抑制PTH的分泌，導致PTH明顯降低或測不出，低鎂血癥還可影響PTH對周圍組織的作用可逆的甲旁減四、新生兒甲旁減因母親患甲旁亢，高鈣血癥抑制胎兒甲狀旁腺功能所致。,病 因,五、假性甲旁減六、假-假性甲旁減七、假性特發性甲旁減,病理生理,破骨作用減弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,腸道鈣吸收,腎小管磷重吸收尿磷排出,腎小管鈣重吸收尿鈣排出,高血磷,低血鈣,PTH缺乏,病理生理,神經肌肉興奮性,白內障,手足搐搦驚 厥,神經肌肉興奮性,影響兒童智力體格發育,皮膚毛發指甲等外胚層改變,基底神經節鈣化,低血鈣高血磷,臨床表現,甲旁減的癥狀取決于血鈣降低的程度、持續時間以及下降速度一、神經肌肉興奮性增加指端或口唇麻木刺痛手足、面部肌肉痙攣手足搐搦手足搐搦伴喉痙攣與喘鳴面神經叩擊征（Chvostek征）（+）束臂加壓試驗（Trousseau征）（+）,臨床表現,二、神經、精神癥狀驚厥或癲癇樣抽搐易被誤為癲癇大發作長期慢性低血鈣椎體外系癥狀（不自主運動、手足徐動、舞蹈病、震顫麻痹、走路不穩等）少數患者可出現顱內壓增高和視乳頭水腫自主神經功能紊亂多汗、聲門痙攣、氣管呼吸肌痙攣、腸道、膽道、膀胱平滑肌痙攣精神癥狀神經衰弱、多夢、煩躁、易激動、抑郁或精神病,臨床表現,三、外胚層組織營養變性白內障（50%）牙齒鈣化不全、牙釉發育障礙，呈黃點、橫紋、小孔等病變皮膚干燥脫屑、指甲出現縱嵴、眉毛稀少、毛發粗干易脫落，偶見斑禿或全禿，白色念珠菌感染可見于特發性甲旁減（白色念珠菌感染、甲旁減、Addison病）,臨床表現,其他轉移性鈣化多見于腦基底節（蒼白球、殼核和尾狀核），也可見于頂葉、額葉等處頭顱X線或腦CT檢查，其他軟組織、肌腱、脊柱旁韌帶均可發現鈣化心電圖QT時間延長，主要為ST段延長伴異常T波腦電圖癲癇樣波,手足搐搦誘發實驗,鈣離子的生理作用之一是維持神經肌肉組織的正常興奮性，缺鈣時興奮性升高，肌肉收縮痙攣。血清鈣降低時，神經、肌肉組織鈣供應不足，如再阻斷血流，停止局部鈣供應，缺鈣會進一步加重，誘發肌肉痙攣。手足搐搦在不發作時，給予下列刺激可以證明神經肌肉興奮性增加，從而有助于隱性手足搐搦的診斷。叩擊肌肉時可能引起肌肉的收縮。,（1）面神經叩擊征（Chvostek征）：用叩診錘或手指叩擊面神經，位置在耳前2-3cm處，相當于面神經分支處，或鼻唇溝與耳垂聯線的中點（顴弓下），可引起口輪匝肌、眼輪匝肌及鼻翼抽動為陽性反應。,嘴角抽搐分為1-4度（+）。I度（+）代表僅可察覺的嘴角抽動2度（+）是指明顯的嘴角抽搐3度（+）是指手足搐搦加上面肌輕微抽搐4度（+）代表手足搐搦伴有面肌明顯抽搐約10%的健康人有1度陽性反應。單純只有口輪匝肌抽動的意義不大，可見于25%正常人，小兒更多見。,（2）束臂加壓試驗（Trousseau征：陶瑟征）：捆縛充氣袖帶（與測量血壓的方法相同），充氣加壓至收縮壓以上（35mmHg）處。多數要求持續2-3min，亦有要求達5分鐘者，若誘發出手足搐搦則為陽性反應。Trousseau征陽性是由于充氣袖帶使壓迫處缺血，局部神經的缺鈣更明顯而興奮神經所致，而不是由于前臂缺血。作雙袖帶試驗可證明此點，并對診斷有幫助。,雙袖帶試驗：其方法是作袖帶試驗如前述，如獲陽性反應隨即用另一充氣袖帶置于第一個充氣袖帶之上的臂部，充氣，并立即將第1次充氣袖帶放氣。手足搐搦消失，于數分鐘后又發生。雙袖帶試驗是用以神經癥者的手足搐搦假陽性反應。Trousseau征應是測血壓后將壓力維持在收縮壓與舒張壓之間3min，造成尺神經缺血，引起該手足搐搦有診斷價值。,I級和II級：加壓阻斷動脈血流后3min左右發生搐搦，去壓力帶后自行緩解，但4%正常人可為陽性；III級：加壓1分鐘后發生搐搦；IV級：加壓不到1分鐘即發生搐搦。有時可以見到一側手呈陽性反應，另一側卻為陰性反應，其原因未明。,Trousseau征陽性：手部肌肉強直性收縮，拇指內收，其他手指并緊，指間關節伸直，掌指關節及腕關節屈曲（助產士手或握拳手）,（3）深呼吸試驗：深呼吸3-5分鐘，換氣過度可以發生一過性呼吸性堿中毒，血PH升高，使血清鈣離子進一步減少，誘發手足搐搦。,實驗室檢查,一、PTH生成減少或分泌受抑制血清總鈣2.2mmol/L低血鈣有癥狀血清總鈣1.88mmol/L， 游離鈣0.95mmol/L.血磷或正常血PTH或正常血鎂（一般0.5mmol/L）堿性磷酸酶正常二、PTH作用障礙或結構異常血PTH ,血PTH ：PTH多數低于正常，也可以在正常范圍。因低鈣血癥對甲狀旁腺是一種強烈刺激，當血清總鈣值1.88mmol/L(7.5mg/dl)時，血PTH值應增加5-10倍，所以低鈣血癥時，如血PTH在正常范圍，仍支持甲旁減的診斷。測定血PTH時，應同時檢測血鈣，兩者一并分析。假性甲旁減患者PTH高于正常。有晝夜分泌節律性，PTH的分泌高峰在夜間；而血鈣高峰在傍晚，谷值在夜間。因此，亞臨床甲旁減的早期表現是白天的血鈣正常，而夜間的血鈣輕度減低。,血鈣 血清鈣2mmol/L。在鈣磷平衡飲食下血鈣90%。磷廓清率降至1.7-7.3ml/min亦有助于本癥的診斷。,特殊檢查：（1）心電圖：Q-T間期延長，T波低平，可伴傳導阻滯。（2）腦電圖：主要呈陣發慢波，單一或多發棘波，或兩者兼有，或暴發性慢波以及有尖波、癲癇樣放電改變。（3）X線和骨密度：軟組織鈣化包括皮下、韌帶、關節周圍、腦基底核、小腦齒狀核皆可見鈣化斑，病情重者腦的額葉、頂葉等腦實質內也可見散在鈣化。（4）99mrTc-MIBI掃描：原發性甲旁減所致低鈣血癥患者在掃描圖上甲狀旁腺不顯影，而各種原因所致的繼發性甲旁亢可見甲狀旁腺增生肥大，對低鈣血癥的鑒別診斷很有幫助。,診 斷,有手足搐搦反復發作史面神經叩擊征和束臂加壓試驗陽性血鈣、鎂血磷 血PTH 或正常滴注外源性PTH后，尿磷和尿cAMP明顯增加PTH生成減少所致甲旁減（繼發性甲旁減或特發性甲旁減）,一般甲旁減的診斷標準,血鈣低（95%）,磷廓清率減退（1umol/h,10倍以上），尿無機磷增加（35mg/24h）;用大劑量VD（或有生理作用的衍生物）和鈣劑方可控制發作；Ellsworth-Howard試驗陽性，對外源性PTH有良好反應，腦電圖示異常慢波或棘波。,甲旁減的病因診斷要首先排除繼發性甲旁減的可能。若有甲狀腺或甲狀旁腺手術史，可診斷為手術后甲旁減；其他繼發性甲旁減的病因主要有甲狀腺去放射治療、甲狀旁腺轉移癌、淀粉樣變、甲狀旁腺瘤出血、結核病、結節病、血色病或含鐵血黃素沉著癥（hemosiderosis）等，應注意排除。如無原因可查，可診斷為特發性甲旁減；如發病為家族性，應進一步查找甲旁減的分子病因，如GNASI或Gsa基因突,假性甲旁減的診斷根據：,具有特發性甲旁減的臨床表現、低鈣血癥、高或正常血磷；血PTH不降低（正常或升高）；無特殊體態，且對外源性PTH反映良好。腎功能大致正常；血清鎂1mg/dl。此外，尿cAMP低值以及升高的PTH在鈣負荷時下降可有助于診斷，一般不伴有骨形成異常或自身免疫性疾病。假性甲旁減要做外源性PTH興奮試驗嗎，并根據尿cAMPde 變化進一步作PTH組分測定、PTH動態試驗、鈣受體調定點試驗及PTH基因、PTH受體基因突變分析等明確其病因。,鑒別診斷,一、假性甲狀旁腺功能減退癥：PTH抵抗顯性或隱性遺傳性疾病由于PTH受體或受體后缺陷，周圍組織（腎、骨）對PTH無反應（PTH抵抗）典型患者伴發育異常、智力障礙、體態矮胖、臉圓、掌骨（跖骨）縮短、對稱性第4、5掌骨縮短低鈣血癥、高磷血癥、甲旁減的癥狀和體征血PTH部分患者可表現為：腰椎、股骨骨質疏松、纖維性骨炎排除腎功能不全、維生素D缺乏、慢性腹瀉、腸吸收不良等,鑒別診斷,假性甲旁減分型和型：外源性PTH興奮試驗靜滴200U PTH后，尿cAMP與尿磷不增加為型，尿cAMP增加，但尿磷不增加為型型分為a、 b、 c三個亞型a、 c型常伴掌骨、趾骨變短以及營養發育異常b型表型正常,鑒別診斷,二、假-假性甲旁減家族遺傳性，有假性甲旁減的體態異常，但無生化異常，血鈣、血磷、血PTH均在正常范圍。三、假性特發性甲旁減PTH合成無障礙，可能是PTH原不能裂解為有活性的PTH，靶細胞對外源性PTH的反應正常,四、嚴重低鎂血癥（血鎂0.5mmol/L）低鈣、高磷、PTH、低鎂、手足搐搦糾正低鎂后，血鈣、血PTH恢復正常五、特發性體質性易痙癥系一慢性體質性神經-肌肉過度應激狀態，伴失眠，瘙癢及痙痛等神經官能癥表現，并可出現典型的手足搐搦癥、血漿鈣、鎂濃度均正常，但紅細胞內鎂含量減低,鑒別診斷,鑒別診斷,六、Fahr氏病（特發性家族性腦血管亞鐵鈣沉著病）病因不明，大部分病例與遺傳有關；好發于青少年常見癥狀為癲癇、精神異常、記憶力、理解力逐漸減退、運動失調、小腦性語言障礙等顱內鈣化主要在兩側大腦基底節(尾狀核、豆狀核)及兩側小腦齒狀核等處約1/3病例無明顯臨床表現而只有影像學改變；血鈣、磷正常, PTH正常。該病目前尚無根治方法，可試用血小板凝集抑制劑或腦血管擴張劑。,鑒別診斷,