骨與關節化膿性感染,1,化膿性骨髓炎,概念:化膿性細菌感染骨髓、骨皮質與骨膜引起的炎癥途徑：其他部位化膿病灶血液骨骼 血源性骨髓炎 開放性骨折感染引起 鄰近軟組織感染引起病情：急性和慢性,2,急性血源性骨髓炎,病因：金葡菌多見、鏈球菌、白葡菌次之部位：小兒管狀骨的干骺端（Cap豐富、血流 緩慢）病理：骨質破壞、壞死和新骨并行（早期破壞為主，晚期新骨形成為主）病程：局限性膿腫：抵抗力強、細菌毒力低、治療及時 彌漫性骨髓炎：全身情況差、細菌毒力 強、治療不及時（穿骺板進關節）,3,急性血源性骨髓炎,臨床表現1.兒童多見，脛骨和股骨多見2.有感染病史或外傷史3.身體虛弱4.全身癥狀：中毒癥狀：T高、全身不適、煩躁、頭痛、寒戰、脈快等5.局部癥狀：患肢活動痛和皮溫增高，深壓痛；局部水腫發紅骨膜下膿腫或軟組織膿腫6.實驗室檢查：WBC高，中性WBC高，血與膿液培養陽性,4,急性血源性骨髓炎,診斷：關鍵在于早早期診斷：起病急，中毒癥狀明顯患肢持續痛不愿活動，干骺端深壓痛，WBC和中型WBC高，分層穿刺,5,急性血源性骨髓炎,同位素掃描有幫助診斷價值X-RAY和CT檢查： 2周內無診斷價值， 2周后干骺端破壞與骨質脫鈣后期新骨形成松質骨破壞皮質骨破壞病理性骨折,6,急性血源性骨髓炎,鑒別診斷軟組織炎癥：1.中毒癥狀局部重全身輕，壓痛淺2.干骺端少3.大量抗菌素有效4.膿腫形成早,7,急性血源性骨髓炎,化膿性關節炎：疼痛在關節處關節腫脹積液早關節活動障礙,8,急性血源性骨髓炎,惡性腫瘤：局部迅速增大夜痛皮膚不紅，血管怒張，血管搏動感，骨干發生多局部活檢,9,急性血源性骨髓炎,治療：目的：控制炎癥，防止發展為慢性骨髓炎全身治療：降溫、補液、糾酸、補充營養早期聯合大劑量抗菌素局部減壓、引流局部固定,10,急性血源性骨髓炎,慢性骨髓炎病因與病理：急性骨髓炎治療不當或不及時引起，急性骨髓炎炎癥消退留有死骨、竇道或死腔慢性骨髓炎,11,慢性骨髓炎,臨床表現：炎癥靜止期無全身癥狀有反復局部紅腫、疼痛、流膿或發熱史肢體增粗、變形、畸形、竇道形成X-RAY：骨膜下新骨形成，骨質硬化、密度增加，包殼內死骨,12,慢性骨髓炎,診斷病史臨床表現；局部竇道、死骨形成或排出史X-RAY：病變范圍、死腔大小、死骨情況,13,慢性骨髓炎,治療原則：摘除死骨，清除瘢痕和肉芽，消滅死腔，改善血循環，覆蓋創面手術禁忌：1.慢性骨髓炎急性發作時2.包殼未形成前不能摘除死骨3.開放骨折并感染，骨折為愈合前,14,慢性骨髓炎,手術方法：碟形手術小兒骨髓炎：清除死骨及感染肉芽，關閉切口，抗菌素滴入肌瓣填塞或閉式引流鉆孔術截肢術,15,化膿性關節炎,常見于兒童的髖關節與膝關節病因：化膿性細菌血液循環關節腔化膿性骨髓炎蔓延外傷后細菌直接進入常見致病菌：金葡菌,16,化膿性關節炎,病理漿液滲出期：滑膜充血、水腫，白細胞浸潤漿液纖維蛋白性滲出期：滲出液增多，粘稠、渾濁，細胞成分增多膿性滲出期：滑膜與關節軟骨破壞,17,化膿性關節炎,臨床表現全身癥狀：起病急、高熱、畏寒、全身不適局部：關節疼痛、紅腫、皮溫增高，關節活動時劇疼，常半屈位體檢：T增高，脈快，關節紅腫、壓痛及活動劇痛，浮髕試驗陽性化驗：血：WBC及中性WBC增多，ESR增快；關節液：大量WBC、膿細胞和G+球菌,18,化膿性關節炎,診斷原則：早期診斷全身癥狀關節疼痛實驗室檢查（血液與關節液）,19,化膿性關節炎,鑒別診斷關節結核血友病關節病風濕性關節炎類風濕性關節炎創傷性關節炎,20,治 療,早期大量抗菌素加強營養，糾正水電平衡患肢固定：減輕疼痛，防止關節變形、脫位關節內抗生素治療關節切開引流術關節功能鍛煉，防止粘連（3W后）矯形手術：關節脫位或強直于非功能位者,21,骨與關節結核,感染途徑：TB桿菌經血行繼發慢性感染，95%繼發于肺TB發病年齡：80%以上為30歲以下青少年發病部位：脊柱占50%，膝、髖、肘、肩、腕次之,22,病 理,滲出期、增殖期和干酪樣變性期一.單純骨結核1.松質骨結核：炎癥浸潤、肉芽、干酪樣壞死、膿液與小的死骨，可形成空洞2.皮質骨結核：四肢短管狀骨，溶骨性破壞和膿液（無死骨）骨膜下膿腫新骨形成3.干骺端結核：松質骨的溶骨與皮質骨的增生,23,病 理,二.滑膜結核： 部位：膝、髖、肘、踝、肩早期表現：腫脹、充血、炎細胞浸潤，滑膜失去光澤，漿液性滲出晚期表現：滑膜肥厚暗紅，表面粗糙、增生，干酪壞死及膿液,24,病 理,全關節結核：骨或滑膜結核不早期治療全關節結核并發癥：1.周圍及遠處膿腫2.淺表膿腫竇道3.關節半脫位、脫位或病理骨折4.關節強直與畸形5.兒童肢體短縮6.晚期脊柱結核癱瘓,25,臨床表現,早期：癥狀輕微，發展緩慢，容易忽視全身：低熱、盜汗、疲倦、食欲低等局部： 1.早期關節腫脹與疼痛，跛行、關節活動受限 2.晚期：關節梭形腫脹、疼痛、功能障礙，肌肉萎縮，冷膿腫，竇道形成,26,診 斷,1.仔細詢問病史（既往史與接觸史）2.早期臨床表現與化驗 血常規 ESR OT試驗 膿液結核桿菌培養3.定期隨訪4.X-RAY檢查中心性松質骨結核：早期骨小梁模糊磨砂玻璃樣改變發展為死骨與空洞邊緣性骨結核：骨質缺損及軟組織膿腫陰影單純滑膜結核：關節間隙寬，周圍骨質疏松全關節結核：軟骨下骨質破壞，關節面模糊，間隙狹窄,27,鑒 別 診 斷,一.類風濕性關節炎：1.累及小關節，逐漸僵硬2.無冷膿腫與竇道形成3.類風濕因子陽性,28,鑒 別 診 斷,二.強直性脊柱炎男性多早期累及一側骶髂關節或髖關節，發展為對稱、多發，蔓延至脊柱，形成強直無膿腫與竇道HLA-B27陽性,29,鑒 別 診 斷,三.化膿性關節炎病史關節液涂片與培養,30,鑒 別 診 斷,四.化膿性骨髓炎1.起病急2.癥狀重3.實驗室檢查,31,鑒 別 診 斷,五.骨腫瘤1.病史2.既往史3.臨床表現4.實驗室檢查5.X-RAY,32,治 療,原則早期治療，最大限度保持關節功能，預防畸形，減少殘廢全身治療與局部治療結合適當采用手術療法,33,治 療,全身治療休息、營養、抗結核藥物局部治療 1.肢體制動 2.鏈霉素與異煙肼局部應用,34,治 療,手術治療適應癥：1.明顯死骨、較大膿腫、經久不愈竇道2.單純滑膜結核或骨結核經非手術治療無效3.脊柱結核合并癱瘓4.早期全關節結核為了挽救關節功能,35,治 療,手術禁忌其他臟器活動性結核或嚴重疾病全身中毒癥狀嚴重，不能耐受手術抗癆藥物產生耐藥年齡過大或過小，體弱,36,脊 柱 結 核,比例：占骨關節結核50%年齡：10歲以下兒童多見，其次為年輕人部位：腰椎胸椎胸腰段頸椎,37,脊 柱 結 核,病理特點：好發于負重大、活動多、血供差的單個椎體分型： 1.中心型：椎體松質骨中心死骨與空洞 2.邊緣型：椎體邊緣與椎間盤破壞椎體楔形變，椎間隙狹窄，冷膿腫,38,臨 床 表 現,全身癥狀：輕度腰背痛，低熱、盜汗、疲乏、消瘦等局部癥狀：疼痛呈放射性姿態異常脊柱畸形寒性膿腫：頸椎咽喉壁，胸椎腰三角，腰椎腰大肌或腹股溝區癱瘓,39,脊柱結核診斷,X-RAY脊柱生理彎曲變化椎體破壞、壓縮，骨小梁模糊，空洞椎間隙狹窄冷膿腫陰影椎弓結核時，椎弓陰影模糊或消失,40,脊柱結核診斷,診斷臨床表現X-RAY實驗室檢查,41,脊柱結核鑒別診斷,化膿性脊柱炎：起病急，中毒癥狀重，疼痛明顯，WBC與中性WBC高脊柱腫瘤：單一椎體多見，進行性加重，椎體破壞與均勻壓縮，常侵犯椎弓，椎間隙正常強直性脊柱炎：累及多個椎體、骶髂關節或髖關節，范圍廣，椎體竹節樣改變,42,脊柱結核治療,非手術治療：全身療法：休息、營養與抗癆局部療法：活動期病人臥床，穩定期病人保護下活動癱瘓病人防止并發癥,43,脊柱結核治療,手術治療目的：清除病灶，解除壓迫植骨融合，穩定脊柱,44,髖關節結核,特點:在關節結核中占首位滑膜結核多見單側發病多見于兒童與青壯年,45,髖關節結核,病理：早期：關節腫脹滑膜水腫充血、粟粒結節、潰瘍及肉芽腫晚期： 1.軟骨及軟骨下骨組織破壞關節囊松弛關節半脫位、強直、畸形或短縮 2.竇道形成,46,髖關節結核,臨床表現單純滑膜結核：關節腫脹、疼痛股四頭肌萎縮局部溫度稍高全身癥狀輕,47,髖關節結核,全關節結核疼痛劇烈關節屈曲攣縮、跛行或強直關節竇道形成周圍淋巴結腫大,48,髖關節