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文檔簡介

附表1設置醫療機構申請書被申請機關:南京市衛生局設置單位（人）：* 地址：南京市浦口區浦東路*門面房聯系人：顧小華 聯系方式：138138138申請核定項目類 別 口腔診所名 稱 *口腔診所選 址 南京市浦口區浦東路*門面房所有制形式 私人經營性質 營利性牙椅3張服務對象 社會診療科目口腔科 投資總額 30萬元其 他提交文件目錄：設置醫療機構申請書設置可行性研究報告選址報告 建筑設計平面圖 設置單位（人）： * 2015年 04 月 21日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會 b、內部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄

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