1、腮腺良性腫瘤,廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫院 莫 濤,一、定義與病因 腮腺腫瘤：來源于腮腺腺體或腺管上皮細胞的腫瘤。 病因具體不詳，目前認為與下列因素有關： 1.感染：細菌、病毒 2.遺傳因素 3.環境因素,二、腮腺腫瘤的概論及分類,腮腺腫瘤是一種比較常見的疾病，其中良性腫瘤約占75%，惡性腫瘤約占25%左右 其中部分會發生惡變 良性腫瘤腮腺混合瘤(多形性腺瘤)、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤、血管瘤、神經鞘膜瘤生長緩慢，惡性腫瘤生長較快，當原本生長緩慢或無明顯生長的腫瘤突然生長加快時，要考慮良性腫瘤惡變可能 惡性腫瘤：以黏液表皮樣癌、腺樣囊性癌、惡性混合瘤和腺癌常見。,三、解剖結構1、腮腺咬肌區 指腮腺和

2、咬肌所在的下頜支外面和下頜后窩。 界限：上界：顴弓與外耳道 下界：下頜骨下緣平面 前界：咬肌前緣 后界：乳突和胸鎖乳突肌 上部的前緣 內容：腮腺、咬肌、相關的血管、神經,形態：不規則楔形。分淺、 深部。 淺部：倒置三角形，位于 咬肌后份淺面。 深部：位于下頜后窩內及 下頜支深面，向內深至咽側壁。,2、腮腺管：parotid duct 腮腺淺部前緣發出顴弓下1.5cm橫越咬肌表面咬肌前緣穿頰脂體、頰肌開口于（平上頜第二磨牙）頰粘膜上的腮腺乳頭。,3穿經腮腺的結構 3、1縱行的有：頸外動脈、下頜后靜脈、顳淺動脈、顳淺靜脈及耳顳神經。 3、2橫行的有：上頜動脈、上頜靜脈、面橫動脈及靜脈、 面神經分支

3、。,四、臨床表現,臨床表現,五、美國抗癌聯合會TNM分期,TX: Primary tumor cannot be assessed原發腫瘤無法評估 T0: No evidence of primary tumor沒有證據表明原發性腫瘤 T1: Tumor 2 cm 且無腮腺外擴散 T2: Tumor 2 cm but 4 cm且無腮腺外擴散 T3: Tumor 4 cm but 6 cm 和（或)有腮腺外擴散但面神經未受累 T4: Tumor 6 cm 和(或)累及顱底，面神經,區域淋巴結(N)及遠處轉移（M）,N1 同側單個3cm N2 N2a 同側單個3cm6cm N2b 同側多個6cm

4、N2c 雙側或對側6cm N3 6cm M0 無遠處轉移 M1 有遠處轉移,美國抗癌聯合會AJCC分期,六、治療原則,目前對腮腺腫瘤的治療以手術為主。如位于腮腺淺葉的良性腫瘤，做腫瘤及腮腺淺葉切除+面神經解剖術。位于腮腺深葉的腫瘤，需同時摘除腮腺深葉。 手術技巧：面神經解剖。,充分地切除病變 盡可能保留面神經 必要時做選擇性頸清掃術 有指征者（、級）術后放療 預后主要取決于腫瘤的分級分期,七、手 術,最小的術式就是淺葉部分切除術 如果術前已有面癱，或發現面神經穿過瘤體，或為高度惡性，則須將受 侵犯或粘連的面神經切 除，以免術后復發,1、切口和皮瓣,術前劃線，最好沿皮紋； 沿腮腺筋膜淺面分離至腮

5、腺前緣，吊線牽引； 垂直鈍性分離前皮瓣； 保護耳大神經后支,2、順行分離,面神經干在外耳道軟骨三角突前下1cm處 向前方垂直鈍性分離腺體，可避免損傷 通常在乳突尖和耳道連線中點附近； 通常緊鄰鼓乳縫，也可能受壓移位；,面神經出莖乳孔距皮膚1.6-2.7cm, 直徑1.1-3.4mm,3、逆行分離,下頜緣支：下頜骨水平支下緣，在面靜脈淺面且與之垂直； 頰支：顴弓下方，與頰脂肪墊相伴，腮腺導管上、下約1.0cm； 顴支：耳屏前方約3cm； 顳支：眼外眥與耳輪連線中點,逆行法,腮腺低度惡性混合瘤二次手術,4、切除范圍,并不一定都要做整個淺葉的切除. 切除的目的是獲得可靠的邊緣，同時還應保留殘余的腺體

6、，稱之為部分淺葉切除術。 既可以減少弗雷綜合征（耳顳神經綜合征） Frey syndrome的發生率，又不增加多形性腺瘤的復發率.,淺葉還是深葉？,5、剜出術對混合瘤是不合適的,可能發生腫瘤種植和切除不徹底 損傷面神經分支 很可能出現局部復發, 二次手術要困難的多而且損傷面神經 機會大增,6、超聲刀技術,，采用超聲刀分離腺體，凝固血管及腺體殘端，全程無需使用結扎線. 對于面后靜脈，采用“防波堤”凝固技術，即血管的近、遠、中方向上，反復凝固幾次，然后選擇中間處切斷。,7、頸清掃術,大約20%頸淋巴結轉移(cN+) cN0病變有12%隱匿性轉移(pN+) 因此不推薦常規行頸清掃術 腫瘤越大，惡性度

7、越高，隱匿性轉移的幾率越高。,8、并發癥,8.1面癱 暫時性面癱17%-100%，永久性面癱5%，處理原則是盡可能立即修復 神經移植的材料有耳大神經、腓腸神經、舌下神經袢 術后可用丹參、維生素B1、維生素B12注射液、煙酸等增加面神經周圍微血管的供血量，改善局部微循環，營養神經，用針炙、理療、推拿、熱敷促進神經功能的恢復 。,8.2涎腺囊腫或涎腺瘺,文獻發生率1% -15%；通常輕微且有自愈性，推薦負壓留置5-7天； 多發生于術后3天以后，通常歸因于腮腺術中殘留腺泡結扎不徹底，腺體破裂而不是導管斷裂，引流不暢，蛋白酶引起自身組織消化可能形成涎瘺；加壓包扎常常有效；包扎期間隨時觀察患者面部血供及

8、循環是否正常 對難治性病例還可以采用抗膽堿藥物、注射肉毒桿菌毒素、小劑量放療、腮腺全切術和鼓索神經切斷術,8.3味覺出汗綜合征（ Frey syndrome ） 迷走再生學說是目前較公認的病因。一般認為是外傷或手術切斷了的腮腺副變感分泌神經支與皮膚汗腺及表淺血管的交感神經支錯位再生聯合。導致刺激唾液分泌后表現皮膚潮紅和出汗現象。 癥狀指術后3個月6個月可出現。當咀嚼飲食或刺激分泌唾液時，術側局部出汗并伴有發紅現象，多數患者感覺不適。 可能與手術中刺激神經、術后局部腫脹壓迫神經及瘢痕粘連等因素有關，應做好心理護理、飲食指導，忌食酸性或刺激性食物，腫脹消退即可恢復，多在術后10個月恢復。,8.4耳前區麻木,耳前區麻木是腮腺切除后較為常見的并發癥，觀察患者耳前區皮膚感覺有無異常，多為耳大神經牽拉或損傷。 說明隨時間的延長，一方面逐漸適應，另一方面感覺神經末梢可以再生。,8.5耳垂壞死,彈力繃帶過度壓迫包扎。引起耳垂壞死。主要原因是局部加壓包扎過度，包扎時間過長，耳廓缺血時間較長。 改進包扎方法，在彈力繃帶壓迫耳朵部位開窗，暴露耳朵以方便觀察，減輕患者不適感的同時又達到對傷口的壓迫的目的，并觀察耳垂血供情況,8.6皮瓣壞死,觀察加壓包扎傷口處有無松脫或過緊，觀察敷料外皮膚工作探討顏色有無改變