1、功能性胃腸病的羅馬III標準,神經胃腸病學的研究進展使我們對于 FGIDs 的認識發生觀念上的突破 FGIDs現在被認為是一類獨立的臨床疾病,Drossman DA. Gastroenterology 2006.130:1377,FGIDs的相關病理機制觀念的轉變,最初的觀念 羅馬標準 羅馬標準,功能異常 無器質性,動力異常 ENS,動力異常 內臟高敏感性 粘膜炎癥、免疫功能 CNSENS調節,FGIDs發病機制,心理社會因素,內臟感覺異常,腸道順應性異常,脊髓信息處理異常,炎癥,其他因素,腸道動力異常,胸痛、腹痛、消化不良、排便習慣改變,心理因素、身心應激與FGIDs發病機制,胃腸神經免疫系

2、統 肥大細胞,精神心理因素 身心應激,胃腸敏感性,C N S,E N SSP、VIP、CCKNOS、5-HT,FGIDs,功能性胃腸病（FGIDs）的重大事件: 第一個事件：30年前醫學模式的轉變從300年來的 單一疾病模式轉為生物-心理-醫學模式。 第二個事件：在過去20年檢查手段顯著增加，能夠定量 分析FGIDs。 第三個事件：在過去10年開發并應用新的藥物治療FGIDs。 羅馬診斷標準 在疾病分類和傳播新知識方面起著重要作用,IBS診斷,1#FGID 分類1990,1994 Rome 1書,1992-1995 Rome 1,1999 Rome II Gut增刊,2000 Rome II書

3、,2006 RomeIII,功能性胃腸病的羅馬標準演變,FGIDs 新分類,ROME 2006 DDW,羅馬 2006 成人 6類,F.功能性肛門直腸病 （7）,F1.功能性大便失禁 F2.功能性肛門直腸疼痛 F3.功能性排便障礙,E1.膽囊功能障礙 E2.膽道SO功能障礙 E3.胰管SO功能障礙,C1.腸易激綜合征 C2.功能性腹脹 C3.功能性便秘 C4.功能性腹瀉 C5.非特異性功能性腸病,E.膽囊和SO功能障礙（3）,B1.功能性消化不良-餐后不適、上腹痛 B2.功能性噯氣癥-吞氣癥 非特異性 B3.功能性惡心和嘔吐癥-特發性、功能性、周期性 B4.成人反芻綜合征,A1.功能性燒心 A

4、2.功能性食管源性胸痛 A3.功能性吞咽困難 A4.癔球癥,B.功能性胃十二指腸病 （8）,D.功能性腹痛綜合征（1）,C.功能性腸病 （5）,A.功能性食管病（4）,羅馬III標準的變化,時間方面的變化：現在推薦改為癥狀從診斷前6個月以及目前仍處于活動期（符合標準）持續3個月。與羅馬II:癥狀超過12個月中的12周 分類的變化：反芻癥狀從功能性食道疾病（分類A）改為功能性胃十二指腸疾病（分類B）。這一改變反映了這一疾患起源于胃和腹部的功能紊亂。 功能性腹痛（FAPS）從功能性腸病（分類C）單獨移出，成為分類D：這一修改是基于越來越多的證據表明FAPS與正常的內臟調節信號的中樞神經系統放大有關

5、，而非胃腸道本身的功能異常 創建兩個兒科分類。羅馬II分類中兒童FGIDs現在分類為：新生兒/幼兒（G類）和兒童/青少年（H類）。這個變化是由于兩個小類中兒童生長發育的不同臨床情況所致,羅馬III標準的變化,標準的改變：消化不良分為兩種情況：餐后不適綜合征和上腹部疼痛綜合征。與羅馬II中的運動障礙樣和潰瘍樣消化不良相似。現在定義為以生理學支持為特征的癥候群而非以前以上腹部不適或腹痛為基礎的定義 膽囊Oddi括約肌功能障礙的標準更加嚴格。基于癥狀的診斷及排除標準更嚴格 IBS亞型的修改：推薦腹瀉、便秘以及兩者混合的亞型應該基于一個源于大便性狀的簡單分類。,功能性食管疾病-功能性燒心（A1）,診斷

6、必須具備以下所有條件： 燒灼樣胸骨后不適或疼痛 沒有胃食管反流導致該癥狀的證據 沒有食管動力疾病的組織病理學依據,診斷前至少6個月存在癥狀, 后3個月符合診斷標準,功能性燒心,與GERD的鑒別：內鏡和PH監測:酸反流異常，癥狀和酸反流相關，抗反流治療有效的排除;表現更大的焦慮和軀體化積分則支持 發病機理：內臟感覺受到干擾，患者對PH值輕度改變的反流物的過度敏感；精神心理因素,功能性食管疾病-癔球癥（A4）,健康人群中患病率是46%,中年發病率最高 診斷必須具備以下所有條件： 持續或間斷的，咽喉部無痛性梗咽或有異物存留感 感覺產生于兩餐之間 沒有吞咽困難或吞咽疼痛 沒有胃食管反流導致該癥狀的證據

7、 沒有食管動力疾病的組織病理學依據 發病：吞咽過急或頻繁吞咽可能使空氣滯留在食管近端誘發，食管高敏性，生活應激。,符合以下各項中一項或一項以上 餐后飽脹 早飽 上腹痛 上腹部燒灼感 排除引起這些癥狀的器質性疾病 診斷前至少6個月存在癥狀, 后3個月符合診斷標準,功能性胃十二指腸病:功能性消化不良（B1）,功能性消化不良分型,餐后不適綜合征（PDS）： 進食相關性功能性消化不良,上腹痛綜合征（EPS）,功能性消化不良,*必須滿足癥狀出現6個月，最近3個月有典型的癥狀發作的診斷標準,餐后不適綜合征(PDS)的的診斷標準*,餐后飽脹不適 發生在正常進食量后 一周至少發作數次,或,早 飽 影響正常進食

8、 一周至少發作數次,必須包括以下一種癥狀,支持診斷的依據：上腹發緊或餐后惡心或大量的打嗝; 可能同時存在上腹痛,上腹痛綜合征（EPS）的診斷標準*,必須包括以下條件： 疼痛或燒灼 間斷性 上腹部，至少中等程度，至少一周1次 并且無：,*必須滿足癥狀出現6個月，最近3個月有典型的癥狀發作 的診斷標準,泛發性的或位于其他腹部或胸部等區域,排便或排氣后可緩解,符合膽結石或Oddi括約肌功能紊亂的標準,支持診斷的依據：疼痛可以為燒灼樣但不包括胸骨后; 疼痛可以有進餐誘導或緩解,但可能在在禁食時發生; 餐后不適綜合征可能同時存在,胃竇收縮性異常 發脹,消化不良患者胃腸動力功能紊亂,胃排空延遲,胃底舒張/

9、容受性舒張功能損傷 胃竇充盈 早 飽,diagram adapted from Quigley,Aliment Pharmacol Thec 2004;20:56 Cremonini 20:40,消化不良相關癥狀和進食 相關病生理機制,Tack et al,Gastroenterology 2004;127:1239,胃排空延遲 胃擴張的高敏感性 容受性舒張受損,消化不良伴惡心，嘔吐及餐后飽脹感 消化不良伴腹痛，噯氣及體重下降 消化不良伴早飽，及體重下降,羅馬標準：功能性腸病 （C）,腸易激綜合征(IBS) 功能性腹脹 功能性便秘 功能性腹瀉 非特異性功能性腸病 診斷前癥狀出現6個月，最近3個

10、月有典型的癥狀發作天月,羅馬標準：IBS,反復發作腹痛或腹部不適，且伴有以下兩條或兩條以上： 排便后緩解 發作時伴排便頻率的改變 發作時伴排便性狀的改變 診斷前癥狀出現6個月，最近3個月有典型的癥狀發作天月,其它支持IBS診斷的癥狀， 如: 排便頻率的異常： a. 每周小于等于3次，或 b. 每天大于3次； 大便性狀的異常： c. 糞便呈塊狀/質地堅硬，或 d. 糊狀/水樣便； 排便費力；排便緊迫感，或排便不盡感、粘液便、腹脹。,羅馬標準 腸易激綜合征,根據糞便性狀分類的IBS亞型： A便秘：Bristol Stool分型 1-2：分散的，似堅果的塊狀硬便或香腸形塊狀糞便 B腹瀉： Brist

11、ol Stool分型 6-7：糊狀或水樣便 C不使用止瀉劑或是瀉藥的情況下,羅馬標準 腸易激綜合征,Bristol Stool Form Scale 1-7,羅馬 IBS排便習慣亞型分類,Longstreth et al, Gastroenterology 2006; 130: 1480,羅馬標準：腸易激綜合征,IBS-C,IBS-D,IBS-M,IBS-U,25,50,75,100,0,25,50,75,100,% 糊 狀 或 水 樣 便,%塊狀或硬便,圖1. 二維圖表展示了根據糞便性狀確定的4種IBS亞型。,George F.Longstreth,et al.Gastroenterolog

12、y, 2006;130;14801491,病程中IBS的亞型間可以穩定存在也可以相互轉換,IBS-C=便秘型 IBS-D=腹瀉型 IBS-A/M=腹瀉便秘交替/混合型,病程中，75%患者會有病情變化 更多患者轉變為為IBS-C，而不是IBS-D 一年以上隨訪，1/3患者從IBS-C轉變為IBS-D,Simren et al, Scand J Gastroenterol 2001; 36:545 Tillisch et al, Am J Gastroenterol 2005; 100:896Mearin et al, Eur J Gastroenterol Heoatol 2003; 15:16

13、5 Drossman et al, Gastroenterology 2005; 128:580,IBS-C 19%-44%,IBS-D 15%-36%,IBS-A/M 19%-49%,羅馬III標準： 腸易激綜合征（C1）,由于特異性癥狀尚不穩定，更傾向于使用IBS伴腹瀉，IBS伴便秘取代腹瀉型IBS和便秘型IBS 發病是由復雜因素所致：動力異常，內臟高敏感性，粘膜免疫失調，感染、菌群改變和CNS-ENS失調，遺傳與環境因素，社會心理紊亂等，在不同的個體或者同一個體不同時間，這些因素的作用不同,George F.Longstreth,et al.Gastroenterology, 2006;

14、130;14801491,感染與IBS,宿主的微生態環境受到感染的影響，改變了 淋巴細胞 肥大細胞 黏膜的內分泌細胞 釋放多種炎性介質 ，破壞正常腸道屏障 引起腸道轉運加快、分泌增多,黏膜免疫和炎癥,粘膜炎癥,粘膜免疫,腸道菌落,FGIDs 的胃腸道癥狀,內臟高敏感性,Drossman DA. Gastroenterology, 2006;130(5):1377-1390,胃腸動力,遺傳易感性,IBS患者IL-10水平 的降低,腸粘膜神經敏感性的改變,IBS患者SERT多態性,5HT水平改變,IBS患者G蛋白多態性,CNS和腸道行為改變,FGIDs家族聚焦性,羅馬標準:功能性腹脹（C2）,至少

15、滿足以下標準中的兩項或兩項以上 在最近3個月內每月至少3天出現反復腹脹或見腹部膨隆 不符合FD,IBS或其他功能性胃腸病診斷標準 診斷前癥狀出現6個月，最近3個月有癥狀發作天月,羅馬標準: 功能性便秘（C3）,至少滿足以下標準中的兩項或兩項以上 （超過25%時間） 排便費力 塊狀/硬便 糞便未排盡感 肛門直腸有梗阻或堵塞感 要用人工手法幫助排便 每周排便少于3次 未使用瀉藥患者中，稀便少見 尚不夠診斷IBS 診斷前癥狀出現6個月，最近3個月有癥狀發作天月,羅馬標準:功能性腹瀉（C4）,無痛性糊狀便或水樣便 75% 診斷前癥狀出現6個月，最近3個月有癥狀發作天月,羅馬標準:功能性腹痛綜合征（D）

16、,必須包含以下所有條目： 持續或近乎持續的腹痛 與生理行為（即進食排便或月經）無關或僅偶爾有關 日常活動能力部分喪失 疼痛不是偽裝的 不滿足其他能解釋疼痛的功能性胃腸病的診斷 機制：中樞神經病性的疼痛，對內臟感覺的放大所致 功能性腦影像學技術發現額皮質層、邊緣葉區和腦干區相互作用產生影響患者對癥狀感覺認知的神經生物物質 診斷前癥狀出現6個月，最近3個月有癥狀發作,羅馬標準:膽囊及SOD功能紊亂（E）,局限于上腹和或右上腹的疼痛發作并具備以下標準： 發作持續分鐘或以上 在不同的間隔時間段（不是每天）癥狀復發 疼痛維持一個穩定的水平 疼痛呈中到重度并足以干擾病人的日常活動或需急診 排便后疼痛不緩解

17、 改變體位后疼痛不緩解 應用制酸藥疼痛不緩解 排除可以解釋癥狀的其他疾病,羅馬標準:膽囊功能紊亂（E1）,診斷必須具備以下三條： 膽囊及ddi括約肌功能紊亂的標準 膽囊在位 肝酶、結合膽紅素和淀粉酶脂肪酶正常 確診應具備： 無膽囊結石、膽泥和微小結石 在分鐘內持續靜脈輸注八肽，膽囊排空異常（） 膽囊切除術后超過個月以上無復發性疼痛的陽性治療反應 處理：膽囊切除,羅馬標準:膽道型（E2）,診斷必須具備以下兩條： 符合膽囊及ddi括約肌功能紊亂的標準 淀粉酶脂肪酶正常 分為三型： 型：膽性疼痛，、膽紅素、大于正常倍，并至少存在項或項以上的異常，超聲提示膽管擴張mm 型：膽性疼痛和其中項上述實驗室或

18、影象學異常 型：僅有反復的膽性疼痛且無上述實驗室或影象學異常 處理：型： ERCP+EST；II型和III型：藥物:硝苯地平或EST,羅馬標準:胰腺型（E3）,診斷必須具備以下兩條： 符合膽囊及ddi括約肌功能紊亂的標準 淀粉酶脂肪酶增高 處理：ERCP+EST,羅馬標準:功能性排便障礙（F3）,診斷標準： 必須滿足功能性便秘的診斷 在反復嘗試排便的過程中，至少滿足以下項： 根據球囊逼出試驗或影像學檢查存在排出障礙的證據； 測壓法或影像學檢查或EMG發現盆底肌肉不協調收縮，或括約肌基礎靜息壓松弛小于20%； 測壓法或影像學檢查發現推進力量不足；,羅馬標準：功能性排便障礙分型,不協調性排便,排便推進不足,反復嘗試排便的過程中，盆底肌肉不協調收縮，或括約肌基礎靜息壓松弛小于20%；而有足夠的推進力量,反復嘗試排便的過程中，推進力量不足，伴或不伴有盆底肌肉不協調收縮或括約肌基礎靜息壓松弛小于20%,功能性排便障礙,FGI