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文檔簡介
病人看病協議書范本模板?甲方(患者或其家屬):姓名:__________________性別:__________________年齡:__________________身份證號碼:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(醫療機構):名稱:__________________法定代表人:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方有醫療需求,乙方具備相應的醫療服務能力,雙方經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規的規定,就甲方在乙方處看病的相關事宜達成如下協議:一、醫療服務內容1.診斷與治療乙方應根據甲方的病情,運用專業的醫療知識和技能,為甲方提供準確的診斷,并制定科學合理的治療方案。乙方應盡最大努力為甲方緩解癥狀、治療疾病,提高甲方的健康水平。2.檢查與檢驗乙方應根據診斷需要,安排必要的檢查和檢驗項目,包括但不限于實驗室檢查、影像學檢查等。檢查和檢驗結果應及時告知甲方,并確保結果的準確性。3.護理服務乙方應為甲方提供相應的護理服務,包括但不限于病情觀察、生活護理等,以促進甲方的康復。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、診斷結果、治療方案、預后情況等醫療信息。有權自主選擇治療方案,但應在乙方專業建議的基礎上進行決策。有權對乙方的醫療服務質量進行監督,提出意見和建議。有權要求乙方保護其個人隱私和醫療信息安全。2.義務如實向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關的信息,以便乙方做出準確的診斷和治療。按照乙方的要求進行各項檢查、檢驗,配合乙方的治療安排,按時服藥、接受治療等。按照約定支付醫療費用。在治療過程中,遵守乙方的規章制度,尊重乙方的醫務人員。(二)乙方權利與義務1.權利有權按照國家法律法規和醫療行業規范收取醫療費用。有權根據甲方的病情和醫療需要,合理安排檢查、治療等醫療服務。有權在必要時要求甲方配合進行進一步的檢查、診斷或治療。2.義務按照國家法律法規和醫療行業規范,為甲方提供優質、安全、有效的醫療服務。向甲方充分說明病情、診斷結果、治療方案、預后情況等醫療信息,保障甲方的知情權。對甲方的個人隱私和醫療信息嚴格保密,不得泄露給無關第三方。建立健全醫療質量管理制度,加強對醫務人員的培訓和管理,確保醫療服務質量。在醫療服務過程中,如發現甲方病情變化或出現其他異常情況,應及時采取相應的措施,并告知甲方及家屬。三、醫療費用及支付方式1.醫療費用甲方應按照乙方的收費標準支付醫療費用,具體費用明細以乙方出具的收費清單為準。醫療費用包括掛號費、檢查費、檢驗費、治療費、藥費、住院費等與本次看病相關的所有費用。2.支付方式甲方應在每次就診或治療結束后,按照乙方的要求及時支付相應的醫療費用。支付方式可選擇現金支付、銀行轉賬、移動支付等乙方認可的方式。四、醫療風險告知1.乙方應向甲方充分告知本次看病過程中可能存在的醫療風險,包括但不限于手術風險、藥物不良反應、病情惡化等。2.甲方應認真聽取乙方的風險告知,并在充分理解的基礎上做出是否接受治療的決策。五、違約責任1.若甲方未按照約定支付醫療費用,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的,乙方有權暫停對甲方的醫療服務,直至甲方支付全部費用及違約金。2.若乙方未按照本協議約定為甲方提供醫療服務,或因乙方的過錯導致甲方人身損害或其他損失的,乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、營養費、殘疾賠償金、死亡賠償金等。3.若甲方違反乙方的規章制度,影響醫療秩序或對其他患者造成損害的,甲方應承擔相應的法律責任。4.若因不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致一方無法履行本協議的,不承擔違約責任,但應及時通知對方并提供相關證明。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至本次看病治療結束。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行協商補充,并以書面形式作為本協議的附件,與本協議具有同等法律效力。甲方(簽字或蓋章):__________________簽訂
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