癲癇協議書范本?甲方（患者方）：姓名：______________________性別：______年齡：______身份證號碼：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（醫療機構方）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方患有癲癇疾病，需要接受乙方提供的相關治療服務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經友好協商，就甲方接受乙方的癲癇治療服務事宜達成如下協議：一、治療服務內容及要求（一）服務內容乙方為甲方提供針對癲癇疾病的綜合治療服務，包括但不限于：1.詳細的病情診斷與評估，通過專業的檢查手段，如腦電圖、影像學檢查等，準確判斷甲方癲癇的類型、病情嚴重程度及發作頻率等情況。2.根據診斷結果，制定個性化的治療方案，包括藥物治療方案、物理治療方案（如有需要）、生活方式指導等。3.提供藥物治療服務，按照治療方案為甲方提供安全、有效的抗癲癇藥物，并指導甲方正確用藥方法、劑量及注意事項。4.定期對甲方進行復診檢查，監測藥物治療效果及病情變化，根據實際情況及時調整治療方案。5.為甲方提供癲癇疾病相關的健康咨詢服務，解答甲方及家屬關于疾病治療、預防、護理等方面的疑問。（二）服務要求1.乙方應具備合法的醫療機構資質，擁有專業的醫療團隊，其醫療人員應具備相應的執業資格和豐富的臨床經驗，能夠為甲方提供高質量的醫療服務。2.乙方所使用的診斷設備、治療藥物及相關醫療器械應符合國家相關標準和規定，確保治療過程的安全、有效。3.乙方應嚴格按照國家醫療衛生管理法律、法規、診療護理規范和常規開展診療活動，確保醫療質量和醫療安全，避免因醫療過錯給甲方造成損害。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的醫療資質、治療方案、治療費用等相關信息。有權要求乙方按照約定提供治療服務，并對服務質量進行監督。在治療過程中，有權對治療方案提出合理的意見和建議。對乙方因醫療過錯造成的損害，有權要求乙方承擔賠償責任。2.義務如實向乙方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方的要求按時接受治療，遵守治療方案和醫囑，按時服藥、定期復診。積極配合乙方的治療工作，如進行相關檢查、調整生活方式等。按照本協議約定及時支付治療費用。（二）乙方權利與義務1.權利有權按照本協議約定收取治療費用。根據甲方的病情及治療需要，有權合理調整治療方案。對于甲方不配合治療或違反醫囑的行為，有權進行勸阻和教育。2.義務嚴格遵守國家法律法規和醫療衛生管理規定，為甲方提供優質、安全、有效的治療服務。尊重甲方的知情權，在治療前向甲方詳細說明治療方案、治療風險、預后等情況，并取得甲方的書面同意。妥善保管甲方的病歷資料及相關信息，保護甲方的隱私。定期對甲方的治療效果進行評估和總結，不斷改進治療方案，提高治療水平。如因醫療過錯給甲方造成損害，應依法承擔相應的賠償責任。三、治療費用及支付方式（一）治療費用甲方本次接受乙方的癲癇治療服務預計總費用為人民幣______元（大寫______元整）。該費用包含診斷費、檢查費、治療費、藥費、護理費等與治療相關的所有費用，但不包括可能出現的特殊檢查、特殊治療項目費用以及因甲方自身原因導致的額外費用。（二）支付方式甲方應在本協議簽訂之日起______日內向乙方支付治療費用的______%作為預付款，即人民幣______元（大寫______元整）；在治療過程中，根據實際治療進度和費用發生情況，甲方應按照乙方的通知及時支付相應款項；治療結束后，雙方進行費用結算，多退少補。甲方支付費用的方式為：1.銀行轉賬：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________2.現金支付：甲方可前往乙方指定地點以現金方式支付費用。四、治療期限及療效承諾（一）治療期限乙方為甲方提供的癲癇治療服務期限自本協議生效之日起，至乙方認為甲方病情穩定、達到臨床治愈標準或雙方協商一致終止治療為止。預計治療期限為______個月，但具體治療期限將根據甲方的病情變化及治療效果由乙方確定。（二）療效承諾乙方承諾，在按照本協議約定為甲方提供規范、有效的治療服務的前提下，力爭通過藥物治療等手段控制甲方癲癇發作頻率，減少發作強度，提高甲方的生活質量。對于部分適合手術治療或其他特殊治療方法的甲方，乙方將根據其具體病情進行評估，并在符合醫學規范和甲方意愿的情況下，提供相應的治療建議和方案，以進一步改善病情。但需要明確的是，癲癇疾病的治療具有一定的復雜性和個體差異性，治療效果受到多種因素影響，乙方無法保證甲方能夠完全治愈癲癇疾病。乙方將盡最大努力為甲方提供最佳的治療服務，以達到相對理想的治療效果。五、保密條款1.雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、個人隱私等信息予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。六、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定按時支付治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停治療服務，直至甲方支付全部費用及違約金后恢復服務。2.若甲方未如實告知病情、病史、過敏史等信息，導致乙方誤診或治療失誤，甲方應自行承擔由此造成的一切后果，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方未按照乙方的治療方案和醫囑接受治療，如擅自停藥、換藥、中斷治療等，乙方有權要求甲方改正，并可根據情況調整治療方案。因甲方違反醫囑導致病情加重或出現其他不良后果的，甲方應自行承擔責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定提供治療服務，或提供的服務不符合國家法律法規、診療護理規范和常規，乙方應承擔違約責任，退還甲方已支付的相應費用，并按照已支付費用的______%向甲方支付違約金。如因乙方過錯給甲方造成損害的，乙方應依法承擔賠償責任。2.若乙方泄露甲方的隱私信息，乙方應立即采取措施消除影響，并賠償甲方因此遭受的損失。七、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補