病因協議書范本?甲方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號：[身份證號碼]地址：[常住地址]聯系電話：[聯系電話]乙方（醫療機構方）：名稱：[醫療機構名稱]法定代表人：[法人姓名]地址：[醫療機構地址]聯系電話：[聯系電話]鑒于甲方因身體不適前往乙方處就診，為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿、充分協商，就甲方病因相關事宜達成如下協議：一、就診情況及診斷結果1.就診過程甲方于[具體就診日期]因[簡述主要癥狀]前往乙方處就診，乙方對甲方進行了全面的檢查和診斷。2.診斷結果乙方診斷甲方患有[詳細列出診斷疾病名稱]，病因分析為[簡述病因分析內容]。二、標的物或服務具體描述1.醫療服務內容乙方為甲方提供了包括但不限于[詳細列舉各項檢查項目、治療手段等醫療服務內容]的醫療服務，旨在準確診斷甲方病情并給予合理治療建議。2.病歷資料提供乙方負責為甲方提供完整、準確的病歷資料，包括診斷證明、檢查報告、治療記錄等，作為雙方后續溝通及責任認定的重要依據。三、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供優質、專業的醫療服務，并了解自身病情診斷及治療方案。對乙方的醫療服務質量有異議時，有權提出意見并要求合理解決。在符合法律法規及乙方規定的前提下，查閱、復印本人病歷資料。2.義務如實向乙方陳述病情及病史，配合乙方進行各項檢查和治療。按照約定支付醫療費用。遵守乙方的醫療規章制度，尊重醫護人員。（二）乙方權利義務1.權利按照國家法律法規及醫療行業規范，對甲方進行診斷、治療，并收取相應醫療費用。根據甲方病情，合理安排檢查、治療等醫療服務項目。2.義務為甲方提供符合醫療質量標準的醫療服務，確保醫療安全。對甲方的病情嚴格保密，不得泄露甲方隱私信息。及時、準確地向甲方告知病情診斷結果、治療方案及注意事項。妥善保管甲方病歷資料，不得篡改、偽造。四、醫療費用及支付方式1.醫療費用明細經雙方確認，甲方本次就診產生的醫療費用共計人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元），明細如下：[各項費用名稱及金額逐一列出]2.支付方式甲方應在收到乙方醫療費用結算通知后的[具體付款期限]內，通過以下方式支付費用：銀行轉賬：開戶銀行：[開戶銀行名稱]賬戶名稱：[賬戶名稱]賬號：[銀行賬號]現金支付：在乙方指定地點以現金方式支付。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停對甲方的后續治療服務，并依法追討欠費及違約金。2.若甲方違反乙方醫療規章制度，影響醫療秩序或對自身及他人造成損害的，應承擔相應法律責任，并賠償乙方因此遭受的損失。3.若甲方故意隱瞞病情或提供虛假病史，導致乙方誤診或誤治，甲方應自行承擔由此產生的一切后果，并賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫療費用損失、賠償第三方損失、名譽損失等。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定提供醫療服務，或提供的醫療服務不符合醫療質量標準，導致甲方病情延誤或加重的，乙方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于退還甲方已支付的全部或部分醫療費用、賠償甲方因病情延誤或加重產生的直接經濟損失（如后續治療費用增加、誤工費等）以及精神損害撫慰金（根據實際情況確定）。2.若乙方泄露甲方隱私信息，乙方應立即采取措施消除影響，并向甲方賠禮道歉。給甲方造成損失的，應賠償甲方全部損失。3.若乙方篡改、偽造甲方病歷資料，乙方應承擔相應法律責任，并按照甲方要求重新提供真實、完整的病歷資料。同時，乙方應賠償甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于因病歷資料問題導致的醫療糾紛處理費用增加、精神損害撫慰金等。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方，以補充協議為準。甲方