企業安全生產事故案例匯編

1昆明鋼鐵控股有限公司涼亭軋鋼廠“1.17”高處墜落事故

2重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠“1.19”煤氣中毒事故

3唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠“1.30”機械傷害事故

4杭州鋼鐵集團公司維檢中心電爐作業區“2.8”起重傷害事故

5馬鋼股份公司煤焦化公司“2.15”煤氣爆炸事故

6杭州鋼鐵集團公司維檢中心煉鐵作業區供應作業點“2.15”起重傷害事故

7酒泉鋼鐵（集團）有限責任公司檢修工程公司“2.19”火災事故

8甘肅酒鋼集團宏興鋼鐵股份有限公司“2.22”中毒窒息事故

9攀鋼集團成都鋼鐵有限責任公司“3.17”起重事故

10重鋼（集團）公司建設有限公司“3.25”物體打擊事故

11攀冶機電公司攀長鋼公司動力廠四車間煤氣發生爐檢修工程“4.21”中毒和窒息事故

12湘鋼煉鐵廠“5.14”機械傷害事故

13廣東韶鋼煉軋廠“6.20”觸電事故

14廣東韶鋼熱軋寬板廠“7.6”觸電事故

15馬鋼股份第三鋼軋總廠“9.29”起重傷害事故

16唐山鋼鐵股份有限公司煉鐵廠“10.6”機械傷害事故

17重鋼（集團）公司建設有限公司“10.13”起重傷害事故

18鄂鋼能源動力廠“10.18”煤氣中毒事故

19杭州鋼鐵集團公司維檢中心煉鐵作業區供應作業點“11.26”物體打擊事故

20天津鋼鐵有限公司軋鋼廠“11.27”機械傷害事故

21石家莊鋼鐵有限責任公司煉鋼廠“12.8”物體打擊事故

1昆明鋼鐵控股有限公司涼亭軋鋼廠“1.17”高處墜落事故

事故經過及救援情況

2008年1月17日上午，昆明鋼鐵控股有限公司涼亭軋鋼廠料場

1#龍門吊利用待料停產機會更換吊鉤電機。13時10分，電工組長秦

建華安排電工閻海峰在電機安裝就位后接線，同時要求電氣工程師張

勇（男，42歲，白族，云南大理人）同往進行監護檢查。兩人上龍門

吊小車平臺后（龍門吊小車平臺距地面高度11.7米），協助檢修鉗工

王鴻毅和梅小宇吊裝電機。在電機吊上龍門吊小車平臺后，還需用手

拉葫蘆將電機移到雨蓬內才能就位。15時20分王鴻毅負責給手拉

葫蘆脫鉤并解鋼繩。梅小宇負責進雨蓬內系鋼繩，電工閻海峰在安全

走道上監護。當手拉葫蘆卸下后，由張勇抱著手拉葫蘆。梅小宇在雨

蓬內背對王鴻毅掛鋼繩，王鴻毅面對梅小宇后背指揮另系鋼繩得固定

點。張勇將手拉葫蘆放在小車平臺上，站在平臺上的雨蓬外距王鴻毅

約0.5米處（張勇所站位置與龍門吊走道安全護欄的水平距離有1.03

米，且比安全護欄還高）由于龍門吊小車行走機構是單軸，隨著拆裝

的重量差變化會產生偏移和復位，在小車自動復位過程中，閻海峰在

走道上瞬間看到張勇身體已掉出行車防護欄外側向下墜落，同時地面

上工作的段興波也看到張勇從高空墜落地面。事故發生后，現場人員

立即向作業區領導和廠領導報告，并打120急救。15時31分張勇被

送到廠醫務室進行急救，15時40分救護車到達，隨時將張勇送到云

南省第二人民醫院（省紅十字會醫院）搶救。19時27分，雖經醫院

全力搶救，但張勇終因重度多發傷并創傷失血休克，呼吸循環衰竭搶

救無效死亡。

廠長在第一時間到達事發現場，組織人力物力全力搶救傷員，派

三人隨120急救車送張勇到云南省第二人民醫院（省紅十字會醫院）

進行搶救，安排保護好事故現場，并及時趕赴醫院。同時向集團公司

領導和集團公司安全生產監督管理部做了情況匯報，集團公司領導明

確指示全力做好搶救工作。隨后其他廠領導及作業區領導、各科室領

導也到醫院組織搶救，請求醫院不惜一切代價全力救治，并找到原醫

院醫務處主任，協調有關科室醫務人員在第一時間竭力搶救。廠領導

安排通知張勇妻子楊斐并派車去接，楊斐到達醫院參與搶救過程。張

勇經醫院全力搶救無效后于19時27分死亡。廠領導又及時報告了集

團公司領導、集團公司安全生產監督管理部和官渡區安全生產監督管

理局及涼亭派出所等相關部門。集團公司領導立即安排集團公司安全

生產監督管理部人員趕赴事故現場，了解事故經過，勘察事故現場，

配合官渡區安全生產監督管理局按程序進行事故調查。

事故發生后，廠領導班子立即召開辦公會議，會議決定成立3個

小組，由44人組成工作小組，配合政府相關部門處理相關事宜。即：

1、由生產副廠長等14人組成事故調查小組。負責對事故進行調查和

協助上級部門對事故的調查處理。2、由設備副廠長等10人組成事故

善后處理小組。負責對家屬的安撫和善后處理。3、由技術副廠長等

10人組成安全隱患整改小組。負責對事故隱患的整改和恢復生產的

準備。

事故原因

(-)直接原因

1、張勇在高空作業時，沒有按規定系安全帶，屬違章作業。

2、對作業環境危險性認識不足，觀察應急應變能力較差，心存

僥幸，防范意識不強。

3、對檢修的設備性能了解不全面，對該設備拆裝重量的變化會

產生重心偏移和復位認識不足，未采取相應的安排措施，對小車進行

固定，盲目卸裝。

（二）間接原因

1、在安排布置工作時，雖然已強調了注意安全，但安全措施不

夠具體，無人監督檢查，聯?；ケ９ぷ鞑坏轿?。安排布置安全工作仍

存在不細，不具體。

2、安全管理仍有一些疏漏的地方，雖然有規章、有制度、有安

排，并配備了安全防護用品，但督促檢查不夠，職工自我保護、自我

防范意識不強，對工作環境的危險性認識不足。

事故性質：違章作業

責任劃分及處理

1、昆明涼亭軋鋼廠未嚴格落實安全規章制度，督促檢查不夠，

對此次事故負有管理責任，鑒于其在事故發生后，積極開展應急救援、

善后處理及配合做好相關調查工作，官渡區安全生產監督管理局依據

相關規定，對昆鋼涼亭軋鋼廠進行停產整頓和檢查驗收并處10萬元

罰款。

2、電氣工程師張勇在檢修龍門吊更換小車電機進行高空作業時

違反高空作業安全管理規定，未按規定系安全帶，對此次事故負直接

責任，鑒于其已在此次事故中死亡，不再追究責任。

3、昆鋼涼亭軋鋼廠廠長王曉松作為該廠安全生產第一責任人，

對本廠安全生產工作督促、檢查不到位，對此次事故負有領導責任。

按昆明鋼鐵控股有限公司經濟責任制相關規定進行考核。

4、其他廠領導也按昆明鋼鐵控股有限公司經濟責任制相關規定

進行考核。

5、昆鋼涼亭軋鋼廠安全環?？?、作業區及相關人員對高空作業

檢查、督促不到位，對此次事故負有管理責任。安全環保科科長、安

全員及其它人員、作業區作業長、安全員、及相關人員按昆鋼涼亭軋

鋼廠經濟責任制相關規定進行考核。

事故整改措施

1、嚴格執行各項安全管理制度，落實安全生產責任制，杜絕作

業現場人的不安全行為。

(1)加強干部、職工《安全生產法》、《云南省安全生產條例》、

國家安全生產監督管理總局《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》

等法律、法規的學習，增強法律意識，增強責任意識，增強安全風險

意識，增強緊迫感、危機感和責任感。警示高懸、警鐘長鳴。

(2)在全廠職工中開展《安全操作規程》和《崗位職責》的學

習，明確規定每一位職工，尤其是特種作業人員，必須對本崗位的應

知、應會知識做到熟練掌握后，方能上崗。

(3)在工作中嚴格遵守“工作票”制度和“互保聯?！敝贫?。

強化安全“確認制”。

(4)對“三違”行為嚴肅查處、嚴格考核。

2、加大投入，對設備上存在的隱患和缺陷進行整改，隱患是安

全生產矛盾問題的集中反映，只有消除隱患，才能防范事故；只有扎

實抓好隱患排查治理，才有可能推動實現安全生產狀況的持續穩定。

做到確保設備處于安全可控狀態，杜絕人的不安全行為和物的不安全

狀態。

3、加強現場管理工作，確保物流暢通，作業現場整潔有序，杜

絕環境的不安全因素。

4、發揮安全環?？谱鳛榘踩a管理常設和專職機構的職能，

建立安全管理、安全隱患整改的常效機制，對安全隱患的整改常抓不

懈，發現一項，查處一項、整改一項。對發生的事故按“四不放過”

的原則，嚴肅處理，事故原因沒有查清楚不放過，事故責任者沒有受

到處理不放過，群眾沒有受教育不放過，防范措施沒有落實不放過。

確保生產的安全穩定運行。

2重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠“1.19”煤氣中毒事故

事故經過

2008年1月19日15時左右，重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四

高爐車間熱風爐工朱國華（男、49歲，本工種工齡14年）下了早班,

前往車間綜控室四樓廁所內的臨時浴室，準備去洗澡，當走到廁所門

前就昏倒在地，后經煤防站救助送往重鋼總醫院搶救無效死亡。

事故發生后，重慶市安監局與重慶市總工會立即趕到事故現場，

并會同重鋼集團安環辦、重鋼股份公司機動處、監察處、工會和重慶

市公安局鋼城公安分局的人員，依照國家有關規定，成立了重慶鋼鐵

股份有限公司“1.19”煤氣中毒事故調查組，并對事故展開了調查。

經濟損失：10萬元

事故原因分析：

（-）直接原因

重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐車間在1月19日上午8.30

分左右在檢修2#蒸汽閘閥作業時，未采取可靠隔斷措施，當蒸汽管

泄壓后，爐頂的煤氣竄入蒸汽管網內，經蒸汽管道進入四高爐車間綜

控室四樓廁所內浴室，并向該樓層過道、辦公室、更衣室擴散。當時

未及時發現，當天下午3時左右該車間熱風爐工朱國華下班后，前往

四樓廁所內浴室，準許備去洗澡時，直接導致事故的發生。

（二）間接原因

1、首鋼集團公司是重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐技術改

造工程項目的總包單位，在四高爐蒸汽包及蒸汽管網設計、施工中存

在嚴重缺陷。該汽包主要用于高爐檢修及事故工況下的保安蒸汽供

應，該汽包與高爐爐喉相連接的蒸汽管道上安裝的切斷裝置是一般截

止閥，該閥不能確保系統在異常工況下可靠隔斷高爐煤氣從爐頂經蒸

汽管道反竄入蒸汽包。該蒸汽包與蒸汽管道和高爐爐喉按規定應采用

“軟連接”，而實際全部是采用的“硬連接”的方式，又未安裝可靠

的隔斷裝置。違反了《工業企業煤氣安全規程》(GB6222—86)7.2.1

和7.5.1條的規定，使該汽包與蒸汽管道構成的系統未達到《生產設

備安全衛生設計總則》(GB5083)第5.10.2條的設計要求。設計施工

單位又未按照《生產設備安全衛生設計總則》第四章的有關規定，向

重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠提供相應的安全操作檢修說明及注意

事項，埋下重大事故隱患。

2、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐車間從工業蒸汽包引蒸

汽進入綜控樓四樓臨時廁所內作洗澡用蒸汽，違反了重慶鋼鐵(集團)

公司《煤氣安全管理程序》3.6.3條“供煤氣設施使用的蒸汽和水必

須與生活用蒸汽和水斷開，嚴禁使用統一汽源、水源”的規定；煉鐵

廠四高爐車間所使用的引入蒸汽，采用密閉式管道內水汽混合加熱方

式。另外，煉鐵廠四高爐車間由于技改后沒有澡堂，為了方便職工洗

澡，2006年6月在車間辦公樓的廁所內修建了臨時澡堂；但是，在

2007年7月車間新澡堂建好后，未及時撤除辦公樓廁所內的臨時澡

堂。上述事實在蒸汽包及蒸汽管網設計、施工存在嚴重缺陷的情況下

進一步擴大并延伸了已經存在的重大事故隱患。

(三)、管理原因

1、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠機動科的動力管網專業管理人

員未及時發現該設備設計上的缺陷，對其潛在的危險因素認識不足是

導致此次事故的重要管理原因。

2、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠安環科對非生產區域的隱患排

查工作不到位，對車間辦公樓內的臨時洗澡堂采用密閉式管道內水汽

混合加熱方式存在的事故隱患失察是此次事故的又一管理原因。

事故性質

由于煉鐵廠四高爐技術改造系首鋼集團公司設計、施工總包，在

設計上存在前面所述的嚴重缺陷；在施工中又未按設計要求安裝止回

閥，而是安裝的一般截止閥，埋下重大事故隱患；且又未按規定對煉

鐵廠進行交待。加之煉鐵廠四高爐車間在車間辦公樓的廁所內修建了

臨時澡堂；在2007年7月車間新澡堂建好后，又未及時撤除；設備

檢修安全管理不到位，導致煉鐵廠四高爐車間職工朱國華下班后到車

間辦公樓廁所內的臨時洗澡堂去洗澡時發生的煤氣中毒責任事故。

事故責任分析

1、重慶鋼股份有限公司煉鐵廠四高爐車間違反重慶鋼鐵(集團)

公司《煤氣安全管理程序》3.6.3條的規定，在車間辦公樓廁所內修

建臨時澡堂，對使用的引入蒸汽，采用了密閉式管道內水汽混合加熱

方式；在2007年7月車間新澡堂建好后，又未及時撤除辦公樓廁所

內的臨時澡堂；在蒸汽包及蒸汽管網設計、施工存在嚴重缺陷的情況

下進一步擴大并延伸了已經存在的重大事故隱患。1月19日上午8.30

在檢修2#蒸汽閘閥時，未采取可靠的隔斷安全措施，當蒸汽管泄壓

后，爐頂的煤氣竄入蒸汽管網內，經蒸汽管道進入四高爐車間綜控室

四樓廁所內浴室，直接導致事故發生，應負此事故的主要責任。

2、首鋼集團公司是重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠四高爐技術改

造工程的設計、施工總包單位，在設計、施工中違反了《工業企業煤

氣安全規程》(GB6222—86)7..5.1、7.5.1條和《生產設備安全衛

生設計總則》(GB5083)第5.10.2條的有關規定；違反了《生產設備

安全衛生設計總則》第四章的有關規定，未向煉鐵廠提供安全檢修操

作說明及注意事項，埋下了重大事故隱患，應對此事故負次要責任。

3、煉鐵廠機動科的動力管網專業管理人員未及時發現該設備設

計上的缺陷，對其潛在的危險因素認識不足；煉鐵廠安環科對非生產

區域的安全隱患排查工作不到位，對四高爐車間辦公樓廁所內的臨時

洗澡堂采用密閉式管道內水汽混合加熱方式存在的隱患失察，煉鐵廠

機動科、安環科應負此事故的管理責任。

事故責任的處理建議

1、重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠在不到一年的時間內發生第二

件職工工亡事故，根據國務院第493號令《生產安全事故報告和調查

處理條例》第37條的規定，對重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠處16萬

元的罰款。

2、魯德昌，重慶鋼鐵股份有限公司煉鐵廠廠長、該單位安全生

產第一責任人，也是四高爐技術改造工程的負責人，對技術改造設計、

施工中存在的隱患負有一定的領導責任，對設備檢修安全管理存在的

危險因素失察，對安全隱患排查不力，未依法履行安全生產管理責任,

違反了《安全生產法》第17條的規定，對事故的發生負有領導責任。

建議根據國務院第493號令《生產安全事故報告和調查處理條例》第

38條的規定，對魯德昌同志處上一年年收入30%的罰款。

2、對此事故的其他責任人員，建議由重慶鋼鐵股份有限公司按

照《重慶鋼鐵(集團)公司安全生產獎懲辦法》的有關規定予以處理。

預防及整改措施:

1、立即撤除煉鐵廠四高爐車間綜控室四樓臨時浴室，同時對全

公司類似的臨時浴室立即停止使用，且進行有效隔斷。

2、機動處督促公司各單位對全公司的煤氣管網進行全面的清理，

逐一排查，相關動力管網應執行有關安全規定。煉鐵廠四高爐應在現

有供高爐爐頂蒸汽管道上加裝可靠切斷裝置一如盲板閥，確保高爐煤

氣不倒流進入蒸汽管網中。

3、嚴格澡堂的申請、審批程序，嚴禁未經專業部門批準確認，

擅自違規搭建臨時澡堂。

4、嚴格按照國家及行業現行有關規范標準的規定，重新修訂并

完善煉鐵廠安全管理規章制度，針對該汽包（或類似可能形成有多種

介質流動的汽包），制定出該汽包及其蒸汽管道的操作、檢修作業規

程，并嚴格執行。

5、繼續深入開展安全隱患排查治理，建立安全隱患排查治理的

常態機制，形成崗位、班組、車間、廠、公司安全隱患排查治理網絡，

徹底消除事故隱患，從而避免事故發生。

3唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠“1.30”機械傷害事故

事故發生及搶救經過

2008年1月30日7時30分，唐鋼第二鋼軋廠軋二車間，在二

高線車間平臺調度室召開車間調度會，副主任榮紹勇在生產調度會上

講了生產和安全的注意事項。會后安排張桂君等倒運備用輻，運回車

輻組加工。

7點、45分唐鋼第二鋼軋廠軋二車間車輻組在休息室召開班前會，

班會前由副組長張桂君主持，在班前會布置了當天的生產工作，調調

要注意安全。上午9時50分，軋二車間車輻組副組長張桂君帶領趙

之雙、衛征到一高線跨運送500軋機備用輻（配對為上下兩件）。張

桂君和趙之雙拴好備用輻，衛征指揮天車把備用輻吊到過跨平車上

（整體高度約為2055mm）,張桂君和趙之雙采用人力推車方式用過跨

平車由一高線向二高線跨運送500軋機備用輻（由北向南），當過跨

平車行至二高線主軋跨接軌處時，引起平車振動，由于平車上北部東

側一組備用輻碼放不正，上層備用輻滾落（單只備用輻重量約為2

噸）。砸在正在推車的趙之雙背部，并滾壓在其右臂上，經送唐鋼醫

院搶救無效于當日10時30分左右死亡。

事故原因

1＞直接原因

在用手推平車運送待修的軋輻過程中，平車上東北側碼放的500

軋機備用輻上、下輻偏斜，碼放不穩，由于平車運行過程中產生振動，

上面的備用輻發生傾倒，將正在推車的趙之雙砸傷致死，是造成該事

故的直接原因。

2、間接原因

(1)手推平車軌道有接頭且不平，使平車在運行過程中產生振

動；

(2)工作分配不合理，運送備用輻應為換輻組負責，車輻組對

運送備用輻工作不熟悉；

(3)設備在使用過程中，檢查維護工作不到位，對手推平車軌

道存在的隱患沒有及時發現和排除；

(4)規章制度、安全規程不完善；

(5)對職工安全教育不夠，職工安全意識差，安全技術素質低。

事故責任劃分及對責任人的處理意見

1、趙之雙，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間工人，在

倒運備用軋輻作業中，未對備用軋輻的擺放進行安全確認，對事故的

發生負直接責任，因本人在事故中已經死亡，責任不再追究。

2、張桂君，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間車輻組副

組長，在組織倒運備用軋輻作業中，末對備用軋輻的擺放進行安全確

認，沒有進行現場的安全檢查，對事故的發生負有直接責任，依據《安

全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予行

政記大過處分。

3、榮紹勇，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間副主任兼

備品工段長，對車間安全管理工作不到位，未能及時組織檢查和排查

手推平車軌道存在的隱患，對事故的發生負有直接領導責任，依據《安

全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予行

政記大過處分。

4、王炳杰，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠軋二車間主任，對

車間安全管理工作不到位，未能及時組織檢查和排手推平車軌道存在

的隱患，對事故的發生負有主要領導責任，依據《安全生產領域違法

違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予行政記過處分。

5、劉連祥，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠高線部安全生產的

副廠長，負責高線部安全生產工作，安全管理不夠，安全教育培訓不

到位，對事故的發生負有領導責任，根據《安全生產領域違法違紀行

為政紀處分暫行規定》第十二條規定，給予行政警告處分。

6、曹希華，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠副廠長，負責安全

生產工作，安全管理不善，安全教育培訓不到位，對事故的發生負有

領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第

十二條規定，給予行政警告處分。

7、劉健，唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠廠長，是該廠的安全

生產第一責任人，對事故的發生負有領導責任，寫出書面檢查。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條的規定，

由唐山市安全生產監督管理局給予唐山鋼鐵股份有限公司15萬元的

經濟處罰。

整改要求

1、唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制定《平車安全操作規程》；

2、唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制定平車及軌道定期維護檢

修安全管理制度，保證平車運行安全；

3、建議唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠制訂平車改造計劃，限

期將手推平車改為低壓電力拖動的電平車;

4、唐山鋼鐵股份有限公司二鋼軋廠加強職工的安全教育培訓，

從本質上提升職工安全意識及安全素質水平；

5、唐山鋼鐵股份有限公司要深刻汲取事故培訓，在全公司立即

開展全面安全生產大檢查，及時發現并消除安全隱患，杜絕各類生產

安全事故的發生。

4杭州鋼鐵集團公司維檢中心電爐作業區“2.8”起重傷害事故

事故經過

2008年2月8日，維檢中心電爐作業區行車維護組安排鉗工金X

X、電工嚴某春節值班。上午9時15分左右，金XX、嚴某準備一起

到電爐公司1號雙梁橋式起重機（以下簡稱“1號行車”）進行主鉤制動

器清灰的巡檢作業。此后，金XX接到電爐公司調度的電話，要求處

理9號行車故障。金XX與嚴某協商，決定由嚴負責9號行車故障處理,

金XX負責1號行車巡檢清灰作業。9時23分左右，金XX到達1號行

車下面，告知正在操作1號行車的電爐公司運轉車間行車工葉某，自

己要上行車進行巡檢清灰。之后，葉某對行車進行了三次操作（用時

約在5分鐘左右，行車均在2c—4立柱以南區域運行）。9時28分左右，

行車工進行交接班。潘某接葉某的班，葉告知潘1號行車上面有人員

正在進行巡檢作業。潘某接班后按照作業需要，操作行車由南向北越

過廠房2c-4立柱進行吊裝作業（在2c-4立柱北側，約5分鐘左右），

而后將行車由北向南越過廠房2c-4立柱到廠房南面處進行作業。之

后，潘某操作行車多次在2c—4立柱南北往復運行。11時許，嚴某回

到班組未見到金XX,在食堂就餐時碰到金XX同鄉賈某詢問有否見

到金XX,賈某說未見到。嚴某立即叫賈某到1號行車上尋找，當賈

某上到行車西側通道2c-4立柱以南處，看到金XX頭朝北、腳朝南、

面朝下趴在通道上，人已經沒有反應，于是立即向調度室匯報，并送

其到醫院進行搶救。金義X終因傷勢過重搶救無效于當日13時20分宣

布死亡。

事故原因分析

1、直接原因

(1)維檢中心電爐作業區鉗工金XX違反崗位安全操作規程和

電爐公司《關于確保進入行車等危險區域、場所檢查及其它作業安全

的通知》等有關規定，獨自一人進入危險區域，并在未確認安全的情

況下攀爬行車端梁直梯，被由北往南運行的240噸行車擠壓過2c—4

立柱。

(2)電爐公司行車工葉某、潘某違反公司通用工種安全操作規

程(通則)第二項、《行車工安全操作規程》第14條、電爐公司《關

于確保進入行車等危險區域、場所檢查及其它作業安全的通知》、電

爐公司運轉車間行車工(通用)崗位標準化作業程序等規定中“進入

危險區域、場所檢查及其它作業必須二人及以上人員結伴，確認周邊

設備、環境無異常，確定作業時間，落實斷電、掛牌等安全防范措施，

一人進行維護、清灰，現場須指定一人負責觀察、監護作業人員、環

境、設備的安全狀況”等有關要求，違章許可金XX獨自一人上行車，

并未采取安全措施，繼續開動行車。

2、間接原因

(1)維檢中心電爐作業區安全生產管理工作嚴重不到位，未能

認真履行安全生產責任。員工安全教育不到位；對2007年8月15日頒

布的《關于確保進入行車等危險區域、場所檢查及其它作業安全的通

知》未認真貫徹傳達和執行；對一人獨自上行車等危險區域作業的習

慣性不安全行為沒有加以制止和考核，導致規章制度和安全作業規程

流于形式。

(2)維檢中心對作業區安全生產管理未能真正落實到位。中心

成立后與電爐公司生產作業過程中的安全管理協調、銜接、配合上存

在漏洞；未能及時建立、健全崗位安全作業標準化；對作業區現場安

全檢查不夠認真、深入、細致，沒有及時發現作業區安全管理上的缺

陷和現場習慣性違章行為，未有效落實危險區域安全管理工作，安全

教育不到位，致使員工安全意識淡薄。

(3)電爐公司運轉車間未能嚴格執行集團公司《行車工通用工

種安全操作規程》、行車工崗位作業標準化和《關于確保進入行車等

危險區域、場所檢查及其它作業安全的通知》等規定，導致行車工默

認作業區維修人員獨自上行車作業的習慣性違章行為長期存在。

(4)電爐公司設備部未能嚴格執行起重機操作規程，起重機每

班應有15-20分鐘的清掃和檢查時間等工作流于形式；對240噸行車的

隱患排查治理不到位，導致行車上下聯絡缺乏有效手段，通道照明光

線暗淡，人員上下行車視線不清。

(5)電爐公司安全管理不嚴，內部制度執行不到位，“一崗雙

責”未能認真落實，隱患排查不到位，對維檢中心作業區人員進入生

產區域作業等情況未能及時掌握，導致安全管理漏洞的產生。

事故性質

經調查認定，這是一起生產安全責任事故。

事故責任分析及處理決定

1、維檢中心

(1)鑒于電爐作業區金X義已在事故中死亡，不予追究。

(2)電爐作業區電工嚴某明知金X義違反規定獨自一人上行車

作業，未進行制止，對事故的發生負有間接責任。建議維檢中心給予

嚴某行政警告處分。

(3)電爐作業區行車維護組組長李某對員工習慣性違章等檢查

和管理不到位，導致班組有的員工經常習慣性違章作業，對事故的發

生負有重要管理責任。建議維檢中心給予行政警告處分。

(4)電爐作業區主任未能認真履行和落實安全生產職責、安全

管理規章制度及員工安全教育，導致有的員工經常習慣性違章作業，

對事故發生負有主要管理責任。建議維檢中心給予行政記大過處分，

免去其電爐作業區主任職務。

(5)電爐作業區副主任作為節日值班領導，未能加強節日安全

管理，未按規定組織開展現場安全檢查，對事故的發生負有重要管理

責任。建議維檢中心給予行政記過處分。

(6)維檢中心分管安全生產副主任對作業區安全管理不嚴，未

有效督促作業區嚴格執行規章制度，對現場安全檢查不深入，員工習

慣性違章行為得不到有效制止，對事故的發生負有主要領導責任，給

予行政記過處分。

(7)維檢中心主任未能有效督促作業區建立健全安全生產制度、

嚴格安全生產管理考核，未能認真落實安全管理工作體系和崗位作業

安全標準化工作，未能認真督促作業區加強員工安全教育，作業區

“2.3”事故后未采取及時有效的安全管理對策，對事故的發生負有重

要領導責任，給予行政警告處分。

(8)經事故原因分析和集團公司“2.8”事故調查組對此次事故

的責任認定為：維檢中心負55%責任。根據集團公司〔2008〕6號、8

號文和安辦〔2008〕3號文的規定，對事故責任單位維檢中心和事故

責任單位領導班子進行考核。

2、電爐公司

(1)運轉車間行車工葉某、潘某違反安全管理規定，違章許可

作業區人員獨自一人上行車作業，并在不落實安全措施的情況下啟動

行車，對事故的發生負有直接責任。建議電爐公司給予兩人行政記過

處分。

(2)運轉車間甲班行車組組長陸某對班組員工習慣性違章作業

行為制止不力，對事故的發生負有重要管理責任。建議電爐公司給予

行政警告處分。

(3)運轉車間主任未能嚴格落實規章制度，對行車工習慣性違

章作業制止不力，對事故的發生負有管理責任。建議電爐公司給予行

政警告處分。

(4)設備部主任、生產部主任、主管安全副主任對隱患排查治

理工作落實不到位，對行車工習慣性違章作業檢查監督不力，對事故

的發生負有一定的管理責任。建議電爐公司給予通報批評。

(5)電爐公司副總經理(主持工作)對本單位安全管理不嚴，

執行“一崗雙責”等制度不到位，對事故的發生負有重要領導責任，

給予行政警告處分。

(6)經事故原因分析和集團公司“2.8”事故調查組討論，對此

次事故的責任認定為：電爐公司負45%責任。根據集團公司〔2008〕

6號、8號文和安辦〔2008〕3號文的規定，對事故責任單位電爐公司

和事故責任單位領導班子按集團公司2008年經濟責任制方案及安全

專業管理考核辦法、責任者所在單位2008年經濟責任制方案及安全專

業管理考核辦法的規定進行考核。

3、主管部門和領導

工亡事故教訓十分深刻。集團公司對下屬單位貫徹執行安全生產

管理制度監管不嚴，整改不力，對事故發生負有管理責任。根據集團

公司〔2008〕8號文的“安全專業管理考核辦法”規定，對相關責任

單位和責任人：安全環保處、處長以及副職、集團公司分管安全生產

的副總經理、集團公司總經理、安全生產委員會主任以及集團公司安

全生產委員會成員按集團公司安全經濟責任制考核。

整改措施

1、維檢中心和電爐公司領導班子應高度重視作業區安全管理工

作，認真對現有體制下的安全進行調研和總結，全面落實作業區管理

制度，進一步強化作業區崗位作業安全程序和作業行為安全標準化等

工作，并結合公司職業健康安全管理體系建設，建立、健全作業區安

全管理長效機制。

2、維檢中心和電爐公司要結合國家安監總局16號令《安全生產

事故隱患排查治理暫行規定》和國質檢特[2007]377號《關于印發起

重機械專項治理攻堅戰實施方案的通知》有關規定，精心組織實施“隱

患治理年”活動，并圍繞重點設備隱患整改和設備受控，開展隱患治

理攻堅，徹底消除設備安全隱患。不斷提高有關人員素質，消除部分

管理人員法制意識淡薄、疏于安全管理以及操作人員違章作業等現象

的發生。

3、維檢中心和電爐公司要結合職業健康安全管理體系創建工作，

及時收集、整理、修訂安全管理制度，并對制度的執行情況和崗位作

業安全標準化執行情況進行檢查，對各類違章行為給予從嚴處理。同

時，組織班組對崗位作業安全標準化進行深入學習，全面提高員工的

安全管理執行力。

4、維檢中心在5月份要制訂、完善相關行車維護保養清灰工作的

安全管理和確認制度，嚴禁在行車運行作業時上下行車行為的發生。

5、電爐公司在5月份要組織對上行車端梁方式的整改，增加初煉

爐作業區域照明，并對240噸行車人員上下聯系方式進行攻關，落實

安全可靠措施。在未落實整改措施前，維檢人員如需上行車作業，行

車工必須和維檢人員同時上行車。

6、維檢中心和電爐公司應加強青工安全法制教育，提高青工安

全技能和遵章守紀的意識。

7、集團公司各相關單位要認真吸取本起事故的教訓，做到舉一

反三，共建“互保共管”的安全管理體制，對檢修作業的安全制度、

確認程序、崗位安全質量標準化及時進行補充、修訂、完善，并在實

際操作中加以嚴格落實，防止類似事故的再次發生。

5馬鋼股份公司煤焦化公司“2.15”煤氣爆炸事故

2008年2月15日10時30分左右，上海五冶檢修分公司馬鋼項

目部在馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠5號焦爐地下室進行回

路煤氣管道堵盲板作業過程中，發生一起煤氣爆炸事故，事故造成1

人死亡、1人重傷、4人輕傷。

人員傷亡情況一覽表

姓名性別年齡工種及級別傷亡情況

陶慶軍男31消防員死亡

趙澤根男44消防員重傷

蔣林男34煤氣工輕傷

王德保男56設備點檢員輕傷

朱韻男47測調作業長輕傷

劉貴亮男28設備車間技術員輕傷

事故發生后，上海五冶檢修分公司馬鋼項目部和馬鋼股份公司煤

焦化公司及時將事故情況向市安全監管局、市總工會、市檢察院、市

監察局、市勞動和社會保障局、市公安局楚江分局等有關部門和馬鋼

公司進行了報告。上述部門分別派員勘察了事故現場，并要求事故單

位做好現場救援及事故善后處理工作。根據市政府指示、由市安全監

管局牽頭，成立了由市安全監管局、市檢察院、市監察局、市總工會、

市勞動和社會保障局、市公安局楚江分局和馬鋼公司安全部等有關單

位組成的事故調查組，事故調查組聘請3名專家組成技術組。經調查

取證、分析和充分討論，完成了事故調查報告。

事故單位概況

（一）馬鋼股份公司煤焦化公司

馬鋼股份公司煤焦化公司（原馬鋼焦化廠）始建于1960年6月

6日，現有職工2132人（含2007年竣工投產的新區，下同），現有

焦爐8座。2007年生產焦炭374萬噸，外發焦爐煤所量約13.7億立

方米，具有30多種煤化工產品，年生產能力20萬噸，系國家大型煤

化工企業。2005年取得危險化學品安全生產許可證，現已通過國家

質量體系、環境標準體系、職業健康安全管理體系三項認證。公司經

理張大力。

（二）上海五冶檢修分公司馬鋼項目部

上海五冶檢修分公司華東分公司是上海五冶冶金建設有限公司

的下屬企業，專門從事冶金、煤化工等工業設備維修及技術改造，以

鋼鐵、煤化工工廠為主要服務對象，以設備故障預防、診斷、點檢、

維修及生產協力，備件修復、運行管理為核心主業，具有上海市設備

維修、安全I類A級資質的大型冶金設備專業維修企業。

上海五冶檢修分公司馬鋼項目部是上海五冶檢修分公司華東分

公司下屬項目部，主要承擔馬鋼股份公司煤焦化公司化工，焦爐設備

的協力保產，現有職工248人，其中管理人員18人。經理曹強是上

海五冶檢修分公司馬鋼項目部的主要負責人。

事故發生經過和救援情況

為提高焦炭產品質量，馬鋼股份公司煤焦化公司計劃將5#焦爐

改燒高爐煤氣，摻燒焦爐煤氣，為此，需要對5#焦爐煤氣混合器進

行清掃作業。2月14日，馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠將作

業方案上報馬鋼股份公司煤焦化公司，方案中第一階段作業，包括對

5#焦爐地下室中400mm回爐煤氣到混合器的管道進行堵盲板作業。2

月14日上午，馬鋼股份公司煤焦化公司設備保障部、設備分廠、二

煉焦分廠有關人員在現場對作業方案進行了初步討論；2月14日下

午，由馬鋼股份公司煤焦化公司彭宗勝副經理主持專題會議，馬鋼股

份公司煤焦化公司生產計劃部、設備保障部、技術質量部、安全環保

部、設備分廠以及二煉焦分廠相關負責人參加，對作業方案進行了審

核確認，對安全措施和工藝處理提出了具體要求。當日，馬鋼股份公

司煤焦化公司設備分廠將5#焦爐地下室中400mm回爐煤氣管道堵盲

板作業的任務單下到協力保產單位上海五冶檢修分公司馬鋼項目部

作業班組，并告知施工方案和安全措施。

2月15日8時30分左右，馬鋼股份公司煤焦化公司設備車間點

檢作業長蘇平、點檢員王德保和安全員、技術員帶領上海五冶檢修分

公司馬鋼項目部施工經理張捷、安全員趙玉忠、工程部長黃開健、張

榮、作業班長楊秋林、作業人員吳道訊、陳東、張根華、唐明全來到

5#焦爐現場，負責作業指揮的馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠副

廠長吳義嵩向作業人中交待安全注意事項后，指揮操作人員進行了停

止生產、煤氣降壓等操作，并安排了監護人員。操作完畢，確認煤氣

壓力降到規定范圍后，點檢方、操作方、檢修方進行了作業前的三方

確認簽字：隨后，吳義嵩帶領上海五冶檢修分公司馬鋼項目部有關人

員進入5#焦爐她下室，作業人員佩戴呼吸器開始進行巾400mm回爐煤

氣管道堵盲板作業。唐明全、張根華二人卸下法蘭螺栓，陳東、吳道

訊用千斤頂頂開法蘭，當法蘭被頂開一道間隙后，發現管道內煤氣壓

力過大，吳義嵩叫作業人員松開千斤頂，閉合法蘭間隙，人員撤離現

場；約20分鐘后，10時30分左右，吳義嵩同馬鋼股份公司煤焦化

公司設備車間安全員王振樂、上海五冶檢修分公司馬鋼項目部安全員

趙玉忠及4名作業人員再次進入現場繼續進行作業，點檢員王德保和

馬鋼股份公司煤焦化公司二煉焦分廠測調作業長朱韻在作業點上方

走廊上配合監護，陳東、吳道