美容整形手術術前免責協議合同編號：__________甲方（醫療機構名稱）：地址：聯系方式：法定代表人：乙方（患者姓名）：身份證號：地址：聯系方式：一、引言1.協議背景本協議旨在明確甲乙雙方在美容整形手術中的權利和義務，保證手術的順利進行和雙方的合法權益得到保障。2.協議目的通過本協議，乙方充分了解手術的相關信息、風險和并發癥，自愿選擇接受美容整形手術，并同意在特定情況下免除甲方的責任。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）“美容整形手術”指通過外科手術或其他醫療技術手段，對人體容貌和身體各部位形態進行的修復和再塑。（2）“手術風險”指手術過程中可能出現的不確定因素，包括但不限于出血、感染、麻醉意外等。（3）“并發癥”指手術引起的不良后果，如瘢痕形成、組織壞死等。2.解釋規則本協議的解釋應遵循法律法規的規定，如有歧義，雙方應通過友好協商解決。三、患者信息1.患者基本信息乙方應如實提供個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系地址、聯系電話等。2.健康狀況披露乙方應向甲方如實告知自己的健康狀況，包括過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。乙方承諾所提供的健康信息真實、準確、完整，如有隱瞞或虛假陳述，將承擔相應的法律責任。四、手術信息1.手術名稱與描述甲方應向乙方詳細說明手術的名稱、方法、步驟及預期效果。例如，本次手術為雙眼皮成形術，通過切開上瞼皮膚，去除部分脂肪和皮膚，然后縫合，形成雙眼皮的效果。2.手術目的與預期效果（1）手術目的是改善乙方的外貌形象，提升其自信心。（2）預期效果應根據乙方的個體情況和手術方案進行合理評估。但需要明確的是，手術效果可能會因個體差異而有所不同，甲方不能保證完全達到乙方的理想預期。五、手術風險與并發癥1.一般風險告知（1）手術過程中可能會出現出血、感染等情況，雖然甲方會采取相應的預防措施，但這些風險仍無法完全避免。（2）麻醉過程中可能會出現麻醉意外，如過敏反應、呼吸抑制等。2.特定風險說明（1）根據乙方的具體手術項目，可能存在特定的風險。如進行隆鼻手術，可能會出現假體移位、排異反應等；進行隆胸手術，可能會出現包膜攣縮等。（2）甲方應向乙方詳細說明這些特定風險，并告知乙方相應的應對措施。六、患者知情與同意1.信息披露確認甲方已向乙方詳細說明了手術的相關信息，包括手術名稱、方法、步驟、風險、并發癥及預期效果等。乙方確認已充分理解并接受這些信息。2.同意手術聲明乙方自愿選擇接受本次美容整形手術，并清楚了解手術的風險和可能的并發癥。乙方在此聲明，愿意承擔手術帶來的風險，并同意在特定情況下免除甲方的責任。七、醫療機構與醫生責任1.醫療服務標準甲方應按照國家相關法律法規和醫療行業規范，為乙方提供高質量的醫療服務。包括但不限于：（1）配備專業的醫療團隊，保證手術的安全和有效性。（2）使用符合國家標準的醫療器械和藥品。（3）嚴格遵守手術操作規范，保證手術過程的順利進行。2.意外情況處理責任在手術過程中，如出現意外情況，甲方應及時采取有效的措施進行處理，并及時告知乙方及家屬。如因甲方的過錯導致意外情況的發生，甲方應承擔相應的法律責任。八、患者的責任與義務1.術前準備事項（1）乙方應按照甲方的要求進行術前檢查，如血常規、凝血功能、心電圖等，以保證身體狀況適合進行手術。（2）乙方應在術前按照甲方的要求停止服用某些藥物，如阿司匹林、維生素E等，以免影響手術效果和增加手術風險。（3）乙方應在術前保持良好的生活習慣，如充足的睡眠、合理的飲食等，以提高身體的抵抗力。2.術后護理配合（1）乙方應按照甲方的要求進行術后護理，如保持傷口清潔、避免劇烈運動等。（2）乙方應按時服用甲方開具的藥物，如消炎藥、止痛藥等。（3）乙方應按照甲方的要求定期進行復查，以便及時發覺并處理可能出現的問題。九、保密條款1.患者信息保密甲方應對乙方的個人信息和健康狀況進行嚴格保密，不得向任何第三方透露。除非得到乙方的書面同意或法律法規的強制要求。2.手術相關信息保密乙方應對手術的相關信息進行保密，不得向任何第三方透露手術的細節和結果。除非得到甲方的書面同意或法律法規的強制要求。十、免責聲明1.一般免責范圍在手術過程中，如因不可抗力、意外事件等不可預見、不可避免的原因導致乙方受到損害，甲方不承擔法律責任。但甲方應在合理的范圍內采取措施減輕乙方的損失。2.特定情況下的免責（1）如乙方在術前未如實告知自己的健康狀況，導致手術出現意外情況，甲方不承擔法律責任。（2）如乙方在術后未按照甲方的要求進行護理和復查，導致手術效果不佳或出現并發癥，甲方不承擔法律責任。十一、爭議解決1.協商解決途徑如雙方在本協議的履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商不成的，可以向當地的醫療糾紛調解機構申請調解。2.仲裁或訴訟選擇（1）如經調解仍無法解決爭議，雙方同意將爭議提交至[仲裁機構名稱]進行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應遵守法律法規的規定，積極配合法院的審理工作。十二、法律適用與管轄1.適用法律規定本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[法律法規名稱]。2.管轄法院確定如雙方選擇通過訴訟解決爭議，應由[具體管轄法院名稱]進行管轄。十三、協議變更與終止1.變更條件與程序本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽署相關的變更協議或補充協議。變更協議或補充協議與本協議具有同等法律效力。2.終止情形與后果（1）本協議在手術完成且雙方履行完各自的義務后自動終止。（2）如一方違反本協議的約定，另一方有權提前終止本協議，并要求違約方承擔相應的法律責任。十四、其他條款1.協議的完整性本協議構成雙方之間關于美容整形手術的完整協議，取代之前雙方之間的任何口頭或書面協議。2.通知與送達方式雙方之間的任何通知或文件應以書面形式送達對方的聯系地址。如一方變更聯系地址，應及時通知對方，否則視為通知已送達。甲方