ICS11.020CCSC05DB3212泰州市地方標準DB3212/T1159—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件由泰州市人民醫院提出。本文件由泰州市衛生健康委員會歸口并組織實施與監督。本文件由泰州市人民醫院負責具體技術內容的解釋。本文件起草單位：泰州市人民醫院、泰州市衛生健康委員會。本文件主要起草人：陳明龍、朱莉、褚明、邵驊、李邦濤、丁祥偉、張傳猛、胡春芳、吳玉呈。DB3212/T1159—20241基于智慧化村衛生室的老年人心房顫動管理與服務規范本文件規定了基于智慧化村衛生室的老年人心房顫動（簡稱：房顫）管理的基本條件、服務流程、服務內容和要求以及績效考核評價。本文件適用于基于智慧化村衛生室的老年人房顫管理，可以為陣發性房顫、持續性房顫、長程持續性房顫、永久性房顫人群提供健康管理服務。2規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1智慧化村衛生室intelligentvillageclinic在傳統村衛生室的基礎上，利用云計算、大數據、物聯網、移動互聯網和人工智能等技術，建立一體化智慧村衛生室管理平臺，致力于通過智能技術實現患者、鄉村醫生和上級醫院專科醫生之間的整合診療。3.2房顫為一種室上性快速性心律失常,伴有不協調的心房電激動和無效的心房收縮。房顫的心電圖特征包括不規則RR的間期(當房室傳導功能未受損時)、沒有明確重復的P波和不規則的心房激動。3.3基層房顫管理單元villageatrialfibrillationmanagementunit在智慧化村衛生室內，構建基層房顫管理單元，實現房顫患者“預防、監測、預警、評估、干預、康復”六位一體的綜合管理，從而預防腦卒中事件，減輕癥狀，改善心功能，提高患者生活質量。3.4區域醫療中心Regionalmedicalcenter縣域或市域范圍內具有一定影響力的二級及以上綜合性醫院。4縮略語下列縮略語適用于本文件。IVC:智慧化村衛生室（intelligentvillageclinic）VAFMU：基層房顫管理單元（villageatrialfibrillationmanagementunit）5IVC空間設置IVC應設置一間數字診室、篩查評估區、科普宣教區，宜設置在同一區域且總面積不低于40m2。6設施設備IVC應配備各類用于房顫及其并發癥篩查、診斷、治療、監測的檢查儀器，具體見表1。2DB3212/T1159—2024表1IVC設施設備配置表科普宣教，AI風險評估7信息系統7.1軟件平臺應建立一套一體化智慧化村衛生室信息管理平臺，具備醫學人工智能模型應用、多模態大數據AI分析、5G和醫療物聯網實時通信技術，保障網絡安全、數據安全和服務對象隱私安全等。7.2物聯網平臺應建立一套物聯網平臺，進行相關設備的管理及使用狀況數據的上傳。8人員要求8.1區域醫療中心人員要求8.1.1人員配備8.1.1.1區域醫療中心應配備心血管專科醫生和護士各1名,醫護人員與服務對象的數量比例應不低8.1.1.2擔任房顫管理的醫護人員應參加慢性病管理培訓并取得合格證書。8.1.1.3有條件的情況下，可配備具有相應執業資質的公共衛生醫師、運動處方師、康復師、心理咨詢師、中醫師等。8.1.2人員職責8.1.2.1專科醫生為服務對象提供問診、疾病篩查、制定診療方案、體檢報告的解讀、轉診等服務。8.1.2.2護士負責生命體征的測量、數據上傳，血標本的采集及檢測。8.1.2.3其他人員協助醫護人員為服務對象提供多學科綜合支持服務。8.2村醫職責IVC應至少配備1名村醫，負責構建VAFMU，服務內容包括檔案建立、評估、基本情況調查、跟蹤隨訪、健康教育、線上管理、康復干預、體檢報告的發放等。9繼續教育DB3212/T1159—20243IVC應根據開展的篩查、診療和管理的業務需求，組織人員參加繼續教育，進行必要的專科化培訓，完成人員技術儲備，完善隊伍建設。10制度建設IVC應建立健全各項規章制度，并公開服務流程及服務承諾。制度包括但不限于：——VAFMU工作制度；——雙向轉診制度；——房顫篩查操作規范；——房顫診療規范；——檔案管理制度；——績效考核評價制度。11服務流程基于老年人體檢的系統性心電篩查智慧化村衛生室的老年人心房顫動服務流程如圖1所示。基于老年人體檢的系統性心電篩查基于心血管事件癥狀就診的機會性篩查基于心血管事件癥狀就診的機會性篩查否否常規診療常規體檢是否滿足房顫否否常規診療常規體檢是否滿足房顫診斷標準是否滿足房顫診斷標準是否滿足房顫診斷標準是否簽約是否簽約常規診治基線調查風險評估是是否高危推薦配置居家數字診療設備包是健康教育，制定管理計劃抗凝治療控制癥狀飲食指導共病診治運動康復出現癥狀預警村醫入戶或診室就診抗凝治療控制癥狀飲食指導共病診治運動康復出現癥狀預警村醫入戶或診室就診跟蹤隨訪是否有效預警是否有效預警否遠程會診效果評估否遠程會診效果評估否是遠程會診階段目標是否實現否是遠程會診階段目標是否實現是病情穩定是注：數字診療設備包推薦智能手表/手環、體脂秤（必要時）、數字血壓計（必要時）、數字圖1智慧化村衛生室老年人心房顫動服務流程圖DB3212/T1159—2024412服務內容12.1服務對象服務對象來源于基于老年人體檢的系統性心電篩查和心血管癥狀就診的機會性心電篩查確診的房顫患者12.2簽約對于確診的房顫患者，宣教房顫危害，建議簽約，以便得到有效的醫療保障。12.3基線調查IVC應對服務對象開展基本情況調查，建立基層醫療健康檔案，導入電子病歷系統，內容包括但不——個人基本信息；——病史、病程、既往史、家族史、生活方式；——體格檢查；——輔助檢查；——并發癥篩查；——用藥情況。12.4風險評估12.4.1村醫根據問診情況和基本情況調查結果將服務對象進行總體評估。12.4.2不同房顫按照病情進行具體分級、分層或分期。信息系統有相應評估表，詳見附錄A。12.5健康教育，制定管理計劃房顫患者確診后，應當啟動全面、細致的臨床評估，通過癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查等了解房顫的病因、患者的基本情況、房顫的進展情況、有無合并癥等，積極的危險因素管理(包括體重、血脂、阻塞型睡眠呼吸暫停、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒)可有效降低房顫負荷，增加房顫治療的成功率。12.5.1抗凝治療啟動抗凝治療前，先進行栓塞風險評估評估表見附錄A；如需啟動抗凝治療，要再進行出血風險評估，評估表見附錄A。心房顫動抗凝流程見附錄B。12.5.2癥狀控制節律控制和心室率控制是改善房顫患者癥狀的兩項主要治療措施：12.5.2.1節律控制方法，包括心臟電復律、AAD治療、導管消融等。節律控制可恢復竇律，以改善癥狀及預后；12.5.2.2心室率控制法，包括緊急和長期的心室率控制。對于需要緊急控制心室率的房顫患者，首要目標是穩定血流動力學和改善癥狀，同時進一步評估心室率增快的病因，根據患者LVEF及血流動力學狀況選擇合適的藥物。長期心室率控制的方法為口服藥物治療及房室結消融結合永久性心臟起搏器的植入。12.5.3共病診治12.5.3.1房顫合并高血壓伴有長期高血壓病史或血壓控制不佳的患者栓塞和出血風險更高，對服用抗凝藥物的房顫患者應控制血壓水平。合并房顫的高血壓患者血壓應降至130/80mmHg以下。12.5.3.2房顫合并心衰DB3212/T1159—20245伴有心衰的患者栓塞風險更高，應積極規范治療心衰，心衰管理參照國家心力衰竭指南；同時對此類人群積極建議抗凝治療，防止血栓栓塞事件發生。12.5.3.3房顫合并糖尿病糖尿病是房顫發生的獨立危險因素，增加房顫患者栓塞風險，合并糖尿病的房顫患者更需規范抗凝治療。血糖須按照目前糖尿病診療指南進行血糖管理。12.5.3.4房顫合并阻塞型睡眠呼吸暫停（OSA）OSA常發生于房顫、心衰及高血壓患者中，且顯著增加全因死亡及心血管不良事件發生率，應規范抗凝治療，宜持續正壓通氣治療OSA。高脂血癥、冠心病等其他合并癥也與房顫的發生發展有關，對于伴有心血管危險因素及合并癥的房顫患者，應積極治療原發疾病，做好危險因素管理，或可降低新發房顫的風險，增加房顫治療的成功率。12.5.4飲食指導房顫發生與冠心病等心血管疾病相關，可參照《中國心血管病一級預防指南》。推薦BMI>30kg/m2的患者控制體重，以減少房顫發生風險，房顫患者應盡可能將BMI控制在24kg/m2以下。12.5.5運動康復宜采取規律適度運動，避免過度耐力運動，宜采取瑜伽、太極、走路或短距離慢跑等運動方式。12.6跟蹤隨訪12.6.1根據服務對象的分級、分層或分期制訂跟蹤隨訪計劃，協助服務對象使用居家健康自測應用APP，進行智能和穿戴設備數據上傳，查看個人健康指標。12.6.2應根據管理計劃中的隨訪時間，按時對服務對象進行跟蹤隨訪，隨訪內容包括服務對象檢查結果和自我管理情況。12.6.3跟蹤隨訪方式包括但不限于門診、家庭訪視、電話、網絡，其中應以門診隨訪為主。12.6.4對未能按隨訪計劃時間接受隨訪的服務對象，應主動聯系，確保跟蹤隨訪計劃的延續；對于特殊情況不能按時門診隨訪的服務對象，應電話隨訪。12.6.5在隨訪過程中依據AI智慧應用，通過說話語音評測認知障礙，面部特征識別服務對象出現異常監測數據，應及時分析處理，并提供正確指導意見，記錄在案。注：房顫高危人群（房顫風險評估參見附錄A）建議其每月1次面對面隨訪；房顫患者，病情控制滿意者每3個月隨訪1次，病情控制不滿意者，2周內增加1次隨訪，每月至少2次面對面12.7效果評估12.7.1在隨訪中根據跟蹤隨訪結果對服務對象的階段管理目標實現情況進行評估。12.7.2根據評估狀況，團隊人員適當調整服務對象的階段管理目標和管理計劃。12.7.3服務對象在管理過程中，如出現因本院條件限制而無法解決的急癥、重癥等情況時，應立即轉入上級醫院治療，并于2周內主動隨訪評估。12.8預警處置12.8.1當高危患者出現癥狀或設備預警時，患者可至村醫務室就診或村醫入戶，村醫評估患者病情，并給予適當診療。12.8.2村醫診療存在困難時，應發起遠程會診，可選多位專家同時在線，并進行音視頻、檢驗檢查結果等信息傳輸，由二級以上醫療機構的房顫專家決定處置措施。13評價與改進DB3212/T1159—2024613.1上級醫療衛生機構應對下轄的IVC進行考核評價，考核內容包括但不限于：——員工履職情況；——檔案信息規范情況；——服務對象對房顫危害的知曉率；——服務對象規范用藥情況；——服務對象癥狀控制情況；——服務對象滿意度。13.2IVC針對評價發現的問題，應采取措施進行改進。DB3212/T1159—2024心功能評估表A.1心功能評估表表A.1心功能評估表活動耐量情況患者有心臟病但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下也出現心衰的癥狀，體力活動后加重。A.2非瓣膜病房顫腦卒中和全身性栓塞風險評估表表A.2非瓣膜病房顫腦卒中和全身性栓塞風險評估表CHADS-VASc-60評分風險因素評分充血性心衰包括HFrEF、HFmrEF、HFpEF及左心室收縮功能障礙（LVEF小于40%）1高血壓高血壓病史，或目前血壓≥140/90mmHg1年齡≥65歲亞洲房顫患者≥65歲2糖尿病包括Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病，病程越長，卒中風險越高1卒中既往卒中、短暫性腦缺血發作或體循環栓塞；包括缺血性和出血性卒中2血管疾病包括影像證實的冠心病或心肌梗死病史、外周動脈疾病（外周動脈狹窄≥50%或行血運重建）、主動脈斑塊1年齡60-64歲亞洲房顫患者60–64歲11注：心衰為心力衰竭，HFrEF為射血分數降低的心衰，HFmrEF為射血分數輕度降低的心衰，HFpEF為射血分數保注：穩定期房顫患者，CHADS-VASc-60評分男性≥2分、女性≥3分或者紐約心功能分級III級及以上定義為高危；對于急性期房顫患者，若出現急性心力衰竭或急性卒中、短暫性腦缺血發作或血栓栓塞事件，自事件發生起3個月之內按照DB3212/T1159—20248（規范性）心房顫動抗凝流程圖B.1心房顫動抗凝流程圖房顫患者抗凝適應證的判斷房顫患者抗凝適應證的判斷房顫患者是否合并機械瓣置換術或中、重度二尖瓣狹窄房顫患者是否合并機械瓣置換術或中、重度二尖瓣狹窄是否是使用華法林抗凝并保證TTR使用華法林抗凝并保證TTR達標(INR控制范圍取