2025年醫(yī)保基金監(jiān)管案例分析考試題庫：知識要點與答案全解析試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題要求：從下列各題的四個選項中，選擇一個最符合題意的答案。1.以下哪項不屬于我國基本醫(yī)療保險的繳費主體？A.個人B.單位C.政府補貼D.社會保障基金2.以下哪項不屬于基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)構(gòu)成？A.工資總額B.社會平均工資C.個人工資D.個人獎金3.基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于以下哪項？A.個人賬戶的支付B.醫(yī)療費用的報銷C.醫(yī)療保險基金的運營D.醫(yī)療保險基金的儲備4.以下哪項不屬于基本醫(yī)療保險的待遇范圍？A.醫(yī)療費用報銷B.住院費用報銷C.門診費用報銷D.醫(yī)療保險基金的管理費用5.以下哪項不屬于基本醫(yī)療保險的基金監(jiān)管方式？A.行政監(jiān)管B.會計監(jiān)管C.社會監(jiān)管D.醫(yī)療保險基金的審計6.以下哪項不屬于基本醫(yī)療保險的違規(guī)行為？A.擅自提高繳費標準B.擅自擴大繳費范圍C.擅自降低待遇水平D.擅自調(diào)整醫(yī)療保險基金使用范圍7.以下哪項不屬于基本醫(yī)療保險的監(jiān)管機構(gòu)？A.衛(wèi)生行政部門B.財政部門C.社會保險行政部門D.社會保險基金監(jiān)督委員會8.以下哪項不屬于基本醫(yī)療保險的監(jiān)管措施？A.信息公開B.監(jiān)督檢查C.舉報獎勵D.違規(guī)處罰9.以下哪項不屬于基本醫(yī)療保險的監(jiān)管目標？A.保障醫(yī)療保險基金安全B.提高醫(yī)療保險待遇水平C.優(yōu)化醫(yī)療保險服務D.促進醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展10.以下哪項不屬于基本醫(yī)療保險的監(jiān)管原則？A.公平原則B.公開原則C.依法原則D.民主原則二、判斷題要求：判斷下列各題的正誤，正確的寫“√”，錯誤的寫“×”。1.基本醫(yī)療保險的繳費主體包括個人、單位和政府補貼。（）2.基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)由個人工資、單位工資和社會平均工資構(gòu)成。（）3.基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于個人賬戶的支付。（）4.基本醫(yī)療保險的待遇范圍包括醫(yī)療費用報銷、住院費用報銷、門診費用報銷和醫(yī)療保險基金的管理費用。（）5.基本醫(yī)療保險的違規(guī)行為包括擅自提高繳費標準、擅自擴大繳費范圍、擅自降低待遇水平和擅自調(diào)整醫(yī)療保險基金使用范圍。（）6.基本醫(yī)療保險的監(jiān)管機構(gòu)包括衛(wèi)生行政部門、財政部門、社會保險行政部門和社會保險基金監(jiān)督委員會。（）7.基本醫(yī)療保險的監(jiān)管措施包括信息公開、監(jiān)督檢查、舉報獎勵和違規(guī)處罰。（）8.基本醫(yī)療保險的監(jiān)管目標包括保障醫(yī)療保險基金安全、提高醫(yī)療保險待遇水平、優(yōu)化醫(yī)療保險服務和促進醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展。（）9.基本醫(yī)療保險的監(jiān)管原則包括公平原則、公開原則、依法原則和民主原則。（）10.基本醫(yī)療保險的監(jiān)管對象包括醫(yī)療保險基金、醫(yī)療保險機構(gòu)和醫(yī)療保險服務。（）四、簡答題要求：簡要回答下列問題。4.簡述基本醫(yī)療保險的基金監(jiān)管作用。五、論述題要求：論述基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的主要內(nèi)容和實施方法。5.論述如何提高基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的效率和效果。六、案例分析題要求：根據(jù)以下案例，分析并回答提出的問題。6.案例分析：某市醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門在年度檢查中發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院存在以下違規(guī)行為：（1）虛構(gòu)病人住院記錄，騙取醫(yī)療保險基金；（2）擅自提高收費標準，增加醫(yī)療保險基金支出；（3）未按規(guī)定報銷病人費用，造成醫(yī)療保險基金流失。請分析該案例中醫(yī)療保險基金監(jiān)管存在的問題，并提出相應的整改措施。本次試卷答案如下：一、選擇題1.D。社會保障基金是用于社會保障的專項基金，不屬于基本醫(yī)療保險的繳費主體。2.B。社會平均工資不屬于基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)構(gòu)成。3.B。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于醫(yī)療費用的報銷。4.D。醫(yī)療保險基金的管理費用不屬于基本醫(yī)療保險的待遇范圍。5.D。醫(yī)療保險基金的審計不屬于基本醫(yī)療保險的基金監(jiān)管方式。6.D。擅自調(diào)整醫(yī)療保險基金使用范圍不屬于基本醫(yī)療保險的違規(guī)行為。7.D。社會保險基金監(jiān)督委員會不屬于基本醫(yī)療保險的監(jiān)管機構(gòu)。8.D。違規(guī)處罰不屬于基本醫(yī)療保險的監(jiān)管措施。9.C。優(yōu)化醫(yī)療保險服務不屬于基本醫(yī)療保險的監(jiān)管目標。10.D。民主原則不屬于基本醫(yī)療保險的監(jiān)管原則。二、判斷題1.√2.×。基本醫(yī)療保險的繳費基數(shù)由個人工資和單位工資構(gòu)成，不包括社會平均工資。3.×。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于醫(yī)療費用的報銷，不包括個人賬戶的支付。4.√5.√6.√7.√8.√9.√10.√四、簡答題4.基本醫(yī)療保險的基金監(jiān)管作用包括：a.保障醫(yī)療保險基金的安全和完整，防止基金流失和濫用。b.確保醫(yī)療保險基金的使用符合法律法規(guī)和政策規(guī)定。c.提高醫(yī)療保險基金的使用效率，降低不必要的醫(yī)療費用支出。d.促進醫(yī)療保險制度的公平性和可持續(xù)性。五、論述題5.提高基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管的效率和效果的方法包括：a.完善監(jiān)管制度，明確監(jiān)管職責和權(quán)限。b.加強監(jiān)管隊伍建設，提高監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)和執(zhí)法能力。c.利用信息技術(shù)手段，提高監(jiān)管效率和覆蓋面。d.加強與社會各界的溝通與合作，形成監(jiān)管合力。e.建立健全激勵機制，鼓勵舉報違規(guī)行為。f.嚴格執(zhí)法，對違規(guī)行為進行嚴厲處罰。六、案例分析題6.案例分析：a.存在的問題：-醫(yī)院虛構(gòu)病人住院記錄，騙取醫(yī)療保險基金，違反了醫(yī)療保險基金使用的真實性原則。-醫(yī)院擅自提高收費標準，增加醫(yī)療保險基金支出，違反了醫(yī)療保險基金使用的合法性原則。-醫(yī)院未按規(guī)定報銷病人費用，造成醫(yī)療保險基金流失，違反了醫(yī)療保險基金使用的規(guī)范性原則。b.整改措施：-對醫(yī)院進行嚴肅處理，包括罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算等。-要求醫(yī)院對虛構(gòu)的病人住院記錄