繼發性腎病（二）醫學生文獻學習狼瘡性腎炎lupusnephritis，LN糖尿病腎臟病diabetickidneydisease，DKD血管炎腎損害高尿酸腎損害hyperuricemia01-02-03-04-目錄｜Contents03血管炎腎損害血管炎腎損害概念血管炎是指以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組疾病。腎臟是血管炎受累的重要靶器官之一，稱為血管炎腎損害。本節主要介紹抗中性粒細胞胞質抗體（ANCA）陽性的系統性小血管炎：包括肉芽腫性多血管炎（granulomatosiswithpolyangiitis，GPA）顯微鏡下多血管炎（microscopicpolyangiitis，MPA）嗜酸性肉芽腫性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangiitis，EGPA）。ANCA的主要靶抗原為蛋白酶3（PR3）和髓過氧化物酶（MPO）。我國以MPO-ANCA陽性的MPA為主。血管炎腎損害發病機制該類疾病的發生是多因素的，涉及ANCA、中性粒細胞和補體等。1.?ANCA與中性粒細胞

動物模型發現MPO-ANCA可引起新月體腎炎和肺泡小血管炎。體外研究發現，ANCA可介導中性粒細胞與內皮細胞黏附，ANCA活化的中性粒細胞發生呼吸爆發和脫顆粒，釋放的活性氧自由基和各種蛋白酶等可引起血管炎。2.?補體

動物模型及來自病人的研究均證實，補體旁路途徑活化參與了該病的發病機制。其中補體活化產物C5a可通過C5a受體發揮致炎癥效應而參與血管炎發病。血管炎腎損害病理免疫熒光和電鏡檢查一般無免疫復合物或電子致密物，或僅呈微量沉著。光鏡檢查多表現為局灶節段性腎小球毛細血管袢壞死和新月體形成，且病變新舊不等。血管炎腎損害臨床表現好發人群：該病可見于各年齡組，但我國以老年人多見。癥狀：常有發熱、疲乏、關節肌肉疼痛和體重下降等非特異性全身癥狀。實驗室檢查：化驗ANCA陽性，CRP升高，ESR增快。腎臟受累時，活動期有血尿，多為鏡下血尿，可見紅細胞管型，多伴蛋白尿；腎功能受累常見，約半數表現為RPGN。腎外表現：本病多系統受累，常見腎外表現包括肺、頭頸部和內臟損傷。肺受累主要表現為咳嗽、痰中帶血甚至咯血，嚴重者因肺泡廣泛出血發生呼吸衰竭而危及生命。X線胸片可表現為陰影、空洞和肺間質纖維化等。血管炎腎損害診斷與鑒別診斷國際上尚無統一、公認的臨床診斷標準。目前應用最為廣泛的是2012年修訂的ChapelHill系統性血管炎命名國際會議所制定的分類診斷標準。中老年病人表現為發熱、乏力和腎炎等情況，且血清ANCA陽性可考慮該病診斷。本病需要與過敏性紫癜腎損害和狼瘡性腎炎鑒別。腎活檢可協助確診和分型。血管炎腎損害診斷與鑒別診斷ANCA相關小血管炎的治療分為誘導治療、維持治療和復發治療。1.?誘導治療

糖皮質激素聯合環磷酰胺是最常用的治療方案。潑尼松1mg/（kg·d），4～6周后逐步減量。聯合環磷酰胺，口服劑量2mg/（kg·d），持續3～6個月；或靜脈沖擊0.75g/m2，每個月1次，連續6個月。對老年和腎功能不全者酌情減量。糖皮質激素聯合利妥昔單抗可用于非重癥病人（血肌酐＜354μmol/L）或應用環磷酰胺有禁忌的病人。血管炎腎損害診斷與鑒別診斷ANCA相關小血管炎的治療分為誘導治療、維持治療和復發治療。1.?誘導治療

重癥病人，如小動脈纖維素樣壞死、大量細胞新月體和肺出血，可加大劑量甲潑尼龍（MP）沖擊治療。血漿置換的主要適應證為合并抗GBM抗體、嚴重肺出血和起病時血肌酐＞500μmol/L者。血管炎腎損害診斷與鑒別診斷ANCA相關小血管炎的治療分為誘導治療、維持治療和復發治療。2.?維持治療

小劑量糖皮質激素的基礎上，常用免疫抑制劑包括硫唑嘌呤2mg/（kg·d）或嗎替麥考酚酯（1.0～1.5g/d，分2次口服），維持治療時限至少18～24個月。利妥昔單抗也用于維持期治療。血管炎腎損害診斷與鑒別診斷ANCA相關小血管炎的治療分為誘導治療、維持治療和復發治療。3.?復發治療

發生復發性疾病（危及生命或臟器的情況）應再次接受誘導治療。誘導治療時未接受利妥昔單抗治療者，可選激素聯合利妥昔單抗方案。血管炎腎損害預后恰當的治療5年生存率達80%。影響預后的獨立危險因素包括高齡、嚴重肺臟累及、繼發感染以及嚴重腎功能衰竭。肺臟存在基礎病變是繼發肺部感染的獨立危險因素。04高尿酸腎損害高尿酸腎損害概念高尿酸血癥（hyperuricemia）是指在正常嘌呤飲食狀態下，非同日兩次空腹血尿酸男性高于420μmol/L，女性高于360μmol/L。尿酸約2/3由腎臟排泄，1/3由腸道排泄。慢性高尿酸血癥性腎病急性高尿酸血癥性腎病尿酸性腎結石010203高尿酸腎損害高尿酸腎損害概念高尿酸腎損害發病機制引起高尿酸血癥的常見原因包括：1.?遺傳因素：家族性高尿酸血癥腎病、次黃嘌呤鳥嘌呤磷酸核糖基轉移酶缺陷等。2.?飲食因素：高嘌呤飲食、高果糖飲食、長期過量飲酒。3.?藥物因素：噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、環孢素、他克莫司、吡嗪酰胺等。4.?容量丟失5.?低氧血癥6.骨髓增生性疾病、真性紅細胞增多癥等。7.其他：如腎衰竭、肥胖致代謝綜合征、劇烈運動等。高尿酸腎損害發病機制急性高尿酸血癥性腎病：多見于惡性腫瘤放化療病人，高濃度的尿酸超過近端腎小管的重吸收能力，滯留在腎小管管腔形成結晶，梗阻在腎小管內引起急性腎損傷。慢性高尿酸血癥：引起腎損傷的機制，除了尿酸排泄增加引起腎小管間質損傷或形成腎結石，還包括尿酸結晶引起炎癥反應，導致腎小球前動脈病變、腎臟炎癥以及使腎素-血管緊張素和環氧化酶-2（COX-2）活化等。高尿酸尿癥者由于尿酸在尿中溶解度不夠，在尿液中析出、沉積形成結石。高尿酸腎損害病理光鏡檢查：早期僅在髓袢和集合管內出現尿酸鹽結晶；進而腎小管上皮細胞損傷和崩解，尿酸鹽沉積于腎間質，腎間質繼發淋巴細胞和單核細胞浸潤、多核巨細胞形成和纖維化，偏振光顯微鏡下可見白亮的光斑；繼續進展，可出現腎小動脈管壁增厚、管腔狹窄、腎小球硬化。尿酸鹽結晶在普通切片內被溶解，僅見呈放射狀的無色的星芒狀結晶，冰凍切片或純乙醇固定的腎組織中呈藍色針狀結晶。免疫病理學：無特殊，電鏡可見腎小管上皮細胞內和腎間質出現星芒狀結晶。高尿酸腎損害臨床表現急性高尿酸血癥性腎病：多發生在惡性腫瘤放化療后1～2天，最常見的臨床癥狀為惡心嘔吐、腰痛、腹痛、少尿甚至無尿。常伴腫瘤溶解綜合征的特點，如同時出現氮質血癥、高鉀血癥、乳酸酸中毒等。尿液分析常可見尿酸結晶。慢性高尿酸血癥性腎病：病人通常存在長期的高尿酸血癥，反復發作痛風。腎損害早期表現隱匿，多為尿濃縮功能下降，尿沉渣無有形成分，尿蛋白陰性或微量，后逐漸出現慢性腎臟病。腎小球濾過功能正常時，尿酸排泄分數增加。尿酸腎結石：常見的癥狀是腎絞痛和血尿，也常在體檢發現。查體可發現痛風石或痛風性關節炎。高尿酸腎損害診斷與鑒別診斷1.?急性高尿酸血癥性腎病

多見于腫瘤放化療后1～2天，出現少尿型急性腎損傷，伴嚴重的高尿酸血癥，可高于893μmol/L。常需要與藥物引起的急性間質性腎炎相鑒別。高尿酸腎損害診斷與鑒別診斷2.?慢性高尿酸血癥性腎病

典型的痛風病史及逐漸發生腎功能損害、尿常規變化不明顯者，可疑診慢性高尿酸血癥性腎病，腎臟病理可在光鏡下見到尿酸鹽在腎臟內沉積，有助于明確診斷。鑒別診斷需排除其他原因，如鉛中毒，其次需要與慢性腎臟病引起血尿酸升高相鑒別，慢性腎臟病引起的血尿酸升高，一般腎臟損傷在先，且尿酸排泄分數常下降。高尿酸腎損害診斷與鑒別診斷3.尿酸腎結石尿酸腎結石的診斷需首先確認存在腎結石，其次確定是否為尿酸結石。尿酸結石X線片上不顯影，稱陰性結石。高尿酸腎損害診斷與鑒別診斷急性高尿酸血癥性腎病：以預防為主，腫瘤放化療之前3～5天即可應用黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌呤醇或非布司他減少尿酸生成，也可注射重組尿酸氧化酶拉布立海，將尿酸轉化為更具水溶性的終末產物尿囊素，以降低血尿酸。發生高尿酸血癥時也可應用上述藥物，還可通過水化、利尿和堿化尿液減少尿酸沉積，嚴重者可行血液透析。高尿酸腎損害診斷與鑒別診斷慢性高尿酸血癥性腎病病人需要降尿酸治療：①控制飲食嘌呤的攝入。②抑制尿酸生成的藥物主要是黃嘌呤氧化酶抑制劑，包括別嘌呤醇和非布司他。別嘌呤醇主要由腎臟排出體外，腎功能下降時參照GFR減量，重癥藥疹是別嘌呤醇的嚴重不良反應，死亡率20%～25%，HLA-B*5801為其高風險基因，非布司他通過肝腎雙通道代謝。③促尿酸排泄藥物可選用苯溴馬隆，用于尿酸排泄分數明顯下降者。④促進尿酸分解的藥物如尿酸氧化酶。慢性腎臟病合并痛風可參照痛風的治療原則，慢性腎臟病合并無癥狀高尿酸血癥是否需要降尿酸治療仍有爭議。高尿酸腎損害診斷與鑒別診斷尿酸腎結石的治療：目的是減小已形成的結石，防止新結石