常用護(hù)理評(píng)估量表及注意事項(xiàng)Commonly

used

nursing

assessment

scales

and

precautionsCONTENTr010203BRADEN壓力性損傷評(píng)分表MORSE跌倒評(píng)估量表護(hù)理評(píng)估與評(píng)估方法040506Barthel指數(shù)評(píng)分表管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表-PART.01-護(hù)理評(píng)估與評(píng)估方法評(píng)估的概念與意義01·

評(píng)估：是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集患者資料的過程。根據(jù)收集到的資料信息，對(duì)護(hù)理對(duì)象和相關(guān)事物作出大概推斷，從而為護(hù)理活動(dòng)提供基本依據(jù)。·

評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。·

同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟。·如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理診斷和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。評(píng)估的種類01·

患者病情評(píng)估：Braden、GLS、

跌倒、·患者生活質(zhì)量評(píng)估：疼痛、BI、ADL·

護(hù)理工作質(zhì)量評(píng)估：工時(shí)、護(hù)理活動(dòng)·

護(hù)士身心狀況的評(píng)估：人格問卷、米勞斯克/米勒滿意度(MMSS)使用評(píng)估表的意義?01·

為護(hù)理人員提供護(hù)理指南。·

發(fā)現(xiàn)潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。·

提高危重患者的護(hù)理質(zhì)量。·

保障患者安全護(hù)理評(píng)估方法0101

問視

》》

03

查論斷>》

02》》

0405》》·

原發(fā)病持續(xù)時(shí)間·

日常飲食結(jié)構(gòu)·

每日排泄?fàn)顩r護(hù)理評(píng)估方法01問視

》》

03

查論斷010204>》

05》》》》神志瞳孔疼痛刺激反應(yīng)下滑現(xiàn)象護(hù)理評(píng)估方法01查論斷問視030102>》》》>》

04>》

05痛覺溫度潮濕度O護(hù)理評(píng)估方法01問視

》》

03

查論斷01020405>》》》》》護(hù)理評(píng)估方法01問視

》

03

查論斷01020405>》》》>》·

根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確判斷·

患者病情輕重·

患者有無風(fēng)險(xiǎn)·

患者風(fēng)險(xiǎn)高低-PART.02-BRADEN

壓力性損傷評(píng)分表Braden

壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估02·

Braden量表是由美國(guó)的Braden

博士于1987年制訂，由美國(guó)健康保健政策機(jī)構(gòu)

(AHCPR)

歐

洲壓力性損傷專家組

(EPUAP)

推薦使用的一種預(yù)測(cè)壓力性損傷

(PU)

危險(xiǎn)的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應(yīng)用于世界各個(gè)國(guó)家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。是被認(rèn)為較理想的壓力性損傷危險(xiǎn)因素評(píng)估表

(PURAS)。·

國(guó)內(nèi)蔣琪霞等應(yīng)用Braden

量表評(píng)分進(jìn)行臨床護(hù)理研究，也證實(shí)了其使用價(jià)值。此評(píng)分法是目前世界上最廣泛用于預(yù)測(cè)壓力性損傷發(fā)生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，均被認(rèn)為是壓力性損傷發(fā)生的最主要的危險(xiǎn)因素。Paae

13Braden

量表的適用人群02Stage

I

Pressure

InjuryStage

II

Pressure

InjuryStage

IⅢ

Pressure

Injury·

臥床患者、截癱患者。·

大小便失禁患者、營(yíng)養(yǎng)不良患者·

坐輪椅患者，手術(shù)患者Stage

IV

Pressure

InjuryUnstageable

Pressure

Injury

Deep

Tissue

Pressure

Injury·

病重、病危患者、意識(shí)不清患者Braden

壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表02Braden壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表感

知

：

機(jī)體對(duì)壓力所引起不適感的反應(yīng)能力。潮

濕

：

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度。活動(dòng)能力

軀體活動(dòng)的能力。項(xiàng)目感知評(píng)分3輕度受限只對(duì)疼高刺敝有反應(yīng)，能通過啤吟、

對(duì)其講話有反應(yīng).但不是所有的時(shí)1完全受限2大部分受限4沒有改變機(jī)體對(duì)壓力所

對(duì)寢滴刺酸沒有反應(yīng)沒有啤吟、引起不適感的

退注或累握)或音絕大盼機(jī)體對(duì)煩梁的方式表達(dá)機(jī)體不適，或音機(jī)

間彭炬用語言表達(dá)不適感或音機(jī)

對(duì)其講話有反應(yīng)，機(jī)體沒有對(duì)接痛體一半以上的部位對(duì)疼滴或不適感

體的一到兩個(gè)肢體對(duì)惡減不適感

或不適的感覺缺失反應(yīng)力演的感覺受限。黨演礙。移動(dòng)能力

改變/控制軀體的位置的能力。感覺獐礙。潮溫1持久潮濕2經(jīng)常潮濕3偶爾潮濕4很少潮濕營(yíng)養(yǎng)平常食物攝入的模式。由于出汗、小便等原因皮膚一直處于延顯狀態(tài)，每蘭移動(dòng)主音或主音身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)主音皮膚是濕的。皮膚處于庭濕狀態(tài)的程度皮膚經(jīng)常但不總是處于蝸豆?fàn)顟B(tài)，床單每天至少換一次。皮膚通常是干的，只需按常規(guī)換床單即可。每天大抵高要額外換一次床單摩擦力阻礙物體相對(duì)運(yùn)動(dòng)(或相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì))的力叫做摩擦力。活動(dòng)能力1臥床不起限制在床上。1完全受限2局限于輪椅活動(dòng)3可偶爾步行4經(jīng)常步行白天在幫助或無兩希助時(shí)博況下偶行動(dòng)能力嚴(yán)重受限或沒有行走力。

爾可以走一段路，每天大部分時(shí)間在床上或椅子上腐。軀體活動(dòng)的帽每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2h行走一次剪切力施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)的力量，作用于皮膚深層，引起組織相對(duì)移位，切斷較大區(qū)域的血供。力移動(dòng)能力2嚴(yán)王受限3輕度受限4不受限偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或匹肢但不8注立完成經(jīng)常的或顯著的體位置交動(dòng)，設(shè)有幫助的情況下不帽完成輕繳的矩體或四肢的位置變動(dòng)，能經(jīng)常注立地改完紅體或四肺的位置但安動(dòng)幅度不大。獨(dú)立完成經(jīng)常性的大幅魔體位改變，4營(yíng)養(yǎng)攝入良好置營(yíng)養(yǎng)1王度營(yíng)養(yǎng)攝入不足2營(yíng)養(yǎng)攝入不足3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)量抽箱眼星銀靜實(shí)鳶完能質(zhì)很少吃完一餐飯，通常只能福入所蛤食物量的1/2.每天秀白攝入量是3份肉或孔制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量，或音可攝入略低于理想量的流質(zhì)或音管飼星在應(yīng)滿上所給食物量的白量每餐的攝入絕大郵分食物從來不拒絕食物，通常吃4份或更多的肉或乳制品，兩餐間偶爾進(jìn)食。不需其他補(bǔ)充食物。骨須平常食物攝入模式音品擺力有清流鼻救相疆音禁或醇脈輸血琶皮臘自核型隔摩擦和剪切力

1有此問題2有落在問題3無明顯問題移動(dòng)時(shí)高要中到大量的幫助，不可

軀體移動(dòng)乏力，或音高要一些幫助。帕到完全抬空而不碰到床單。在

在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上床上或椅子上時(shí)經(jīng)常清落。高受大

會(huì)碰到床單、椅子、約束帶或其他力幫助下三新擺體位，運(yùn)孿、李縮

設(shè)施，在床上或構(gòu)子上可保持相對(duì)注立在床上或椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空驅(qū)體，在床上和椅子上總是保持良好的位置。的切力床整或楠整未受屋皮虞降床成精里推摩城或梁動(dòng)不安通常導(dǎo)致犀擦。好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。Braden

Scale總分23分，15~18分為低危13~14分為中危；10~12分為高危；s9份為極高危評(píng)估結(jié)果判斷02·

19-23分無危險(xiǎn)·

15~18分低危——1周1次·

靈敏度50-60%,壓力性損傷1期·

13～14分中危——1周1次·

靈敏度65-90%,壓力性損傷深度1-2期·

10~12分高危；≤9分極高危，每日1次或每班1次·

靈敏度90-100%,2期以上壓力性損傷·

Braden

量

表

總

分

2

3

分

，

最

低

6

分

，

分

值

越

低

，

說

明

病

情

越

重

，

發(fā)

生

壓

力

性

損

傷

的

危

險(xiǎn)

因

素

越

高

。測(cè)評(píng)頻率021、首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。為移動(dòng)能力缺乏的患者實(shí)施危險(xiǎn)性評(píng)估需要在入院2h內(nèi)進(jìn)行。2、再次評(píng)估：每周重評(píng)，或根據(jù)患者病情變化進(jìn)行評(píng)估，如病情加重下病危或出現(xiàn)意識(shí)障礙、大小便失禁、活動(dòng)力或移動(dòng)力喪失及重大手術(shù)后等應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)復(fù)評(píng)1次。3、ICU

患者和評(píng)分結(jié)果≤12分者需每日評(píng)估記錄，病情變化時(shí)要隨時(shí)評(píng)估。Paae17注意事項(xiàng)021.

操作前統(tǒng)一培訓(xùn)2.

高危人群及時(shí)告知家屬、患者，護(hù)士每日指導(dǎo)檢查3.

患者病情穩(wěn)定，臥床轉(zhuǎn)為能夠起床活動(dòng)，每周復(fù)評(píng)1次，如果無危險(xiǎn)且病情穩(wěn)定，可以終止評(píng)分，出院時(shí)評(píng)定結(jié)果：有無壓力性損傷發(fā)生。4.

病情加重2h內(nèi)進(jìn)行評(píng)分。5.

急診一普通病房一手術(shù)室—ICU—普通病房，當(dāng)班護(hù)士需要交接記錄：Braden

計(jì)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。6.

動(dòng)態(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。BRADEN

評(píng)分病例102患者男性，86歲，有腦卒中，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食V3

量，大小便失禁，每日更換床單3次23感知能力潮濕程度活動(dòng)能力·腦卒中，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示·

大小便失禁·

每日在椅子上坐4小時(shí)·

每日更換床單3次2分1分2分BRADEN

評(píng)分病例102患者男性，86歲，有腦卒中，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食V3

量，大小便失禁，每日更換床單3次4·

翻身移位需要護(hù)士幫助56摩擦力與剪切力·

每日在椅子上坐4小時(shí)，不移動(dòng)能力營(yíng)養(yǎng)·

消瘦、食欲差能行走·

每日進(jìn)食1/3量1分1分1分BRADEN

評(píng)分病例102患者男性，86歲，有腦卒中，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食V3

量，大小便失禁，每日更換床單3次2+1+2+1+1+1=8分極高危Braden

Scale

總分23分：15～18分為低危/13~14分為中危/10~12分為高危/≤9分為極高危BRADEN

評(píng)分病例202淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁，留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗，活動(dòng)受限，臥床，不能自主更換體位，胃腸減壓，禁食，營(yíng)養(yǎng)攝入很差，幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力

。1.

感知：淺昏迷，疼痛有反應(yīng)，只能呻吟，煩躁—2分2.

潮濕：留置導(dǎo)尿管，但有時(shí)出汗—3分3.

活動(dòng)能力：活動(dòng)受限：臥床—1分4.

移動(dòng)能力：淺昏迷，不能自主更換體位-1分5.

營(yíng)養(yǎng)攝入：胃腸減壓，禁食，營(yíng)養(yǎng)攝入很差-1分6.

摩擦力和剪切力：幫助患者改變體位時(shí)會(huì)增加摩擦力，剪切力，有潛在摩擦力和剪切力—2分總分：10分PART.03-MORSE跌倒評(píng)估量表03

Morse

跌倒評(píng)估量表·

Morse跌倒評(píng)估量表(Morse

Fall

Seale

,MFS)由美國(guó)賓西法尼亞大學(xué)Janice

Morse教授于1989年研制，有明確的有效性和可靠性Morse

FallScaleHistoryof

Fall(within

3monthu)□No]

Yes0point25pointsSecondary

DiagnoskNo…]

Yes0point15pointsAmbulatoryAidBedrest/nurseasiatcrutches/

cane/

walke…r□FurmitureOpoint·

是公認(rèn)的專為評(píng)估住院患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)引用評(píng)估工具，有助于臨床辨別跌倒高風(fēng)險(xiǎn)患者，啟動(dòng)防跌倒干預(yù)措施

，為護(hù)士防跌倒工作提供依據(jù)。15points30pointsIV/

HeparinLock□No]

Yes0point20pointsGait/

TransferringNormal/

bedrest/

immobile]

Weak0point10points20points□impairedMentalStatusorientedto

ow

biy0point□overestimates/

torgetsimtutions15pointsFalRikHighBanit

suringareis

sufficientModerate

[nct

stindard

fal

prevention

InterventionsRecommendationScore45+25-44owfnaure

i

prevention

interventians

are

inpceand

effective;enact

higher

level

of

measures0-24s4E..................................................................

e,mea..t……

asleLcypsutn0Morse

跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估量表03分值評(píng)估內(nèi)容跌倒史評(píng)分(分)日期分值

日期00=無口25-有·

跌倒史：

(無0分；有25分)·

醫(yī)學(xué)診斷：

(無0分；有15分)超過1個(gè)醫(yī)學(xué)診斷

00=無15=有行走輔助□0-臥床休息、有他人照顧活動(dòng)或不需要使用□15=使用拐杖，手仗，助行器·

助行器：無/臥床休息/護(hù)士協(xié)助(0分);拐杖/手杖/助行器(15分);器具：扶住墻或其他物品行走(30分)□30-扶露家具行走靜脈輸液治療步態(tài)00=無20-有·靜脈注射療法/使用肝素鎖(無0分；有20分)00=正常.臥床體息不能活動(dòng)·

步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅(0分);虛弱(10分);缺失(20分)口10-雙下肢乏力020=殘疾或功能障碼D0=正常，能量力而行認(rèn)知狀態(tài)·

認(rèn)知狀態(tài)：正確認(rèn)識(shí)自我能力(0分);忘記、能力有限(15分

)O15=認(rèn)知障礙總分簽名行走輔助03平衡能力活動(dòng)能力正確評(píng)估是實(shí)施跌倒干預(yù)的第一步03應(yīng)在了解患者病情的基礎(chǔ)上，通過仔細(xì)的詢問(患者及家屬)及認(rèn)真的觀察，并結(jié)合患者主訴、病史、治療、既往史、化驗(yàn)結(jié)果等，進(jìn)行綜合的整體的評(píng)估。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)零風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)Morse跌倒評(píng)分0~24分防止跌倒的措施一般防護(hù)措施標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施高危防護(hù)措施25~45分>45分總分125分，

得分越高表示跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大MFS使用說明03·新入院/新入科患者進(jìn)行首次評(píng)估，并記錄于護(hù)理記錄單上·

高度風(fēng)險(xiǎn)的患者每周評(píng)估一次并記錄·凡需進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)評(píng)估的患者，護(hù)理記錄與Morse

評(píng)分量表均需登記·在患者發(fā)生病情變化/發(fā)生跌倒/跌倒條目發(fā)生改變時(shí)及時(shí)再評(píng)估并記錄·

護(hù)理記錄：首次護(hù)記描述

→

“

Morse

評(píng)分**分，給予一般/標(biāo)準(zhǔn)/高危險(xiǎn)跌倒預(yù)防措施”Morse

跌倒評(píng)估量表注意事項(xiàng)03不同的護(hù)士對(duì)于Morse

跌倒評(píng)估量表的認(rèn)識(shí)存在差異，尤其在評(píng)價(jià)"行走輔助"、

“步態(tài)”以及“認(rèn)知狀態(tài)”三項(xiàng)差異較大。·概念不清：如虛弱乏力、功能障礙、殘疾三個(gè)概念·

以詢問代替觀察·

忽略患者的認(rèn)知能力以及對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的遵從性測(cè)評(píng)頻率03·

首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。·再次評(píng)估：新入院患者評(píng)估，此后根據(jù)患者病情變化及時(shí)重評(píng)，如病情加重下病危或出現(xiàn)意識(shí)障礙等應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)復(fù)評(píng)1次住院期間每周復(fù)評(píng)1次。·

ICU

每天評(píng)估-PART.04-管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估量表患者管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估表04管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表風(fēng)險(xiǎn)分值導(dǎo)管脫落風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目日期

日期

日期

日期227歲年￥70歲323煩是/遮妄意識(shí)嗜

段

/

/

淺

飾

述稻神

稿種行為異常/抑郁2狀態(tài)

細(xì)架/認(rèn)知障碼/魚慮/恐懼高危導(dǎo)管：(口/鼻)氣管插管，氣管切開套管(1周內(nèi))。T管(2周以內(nèi))、腦室外引流管、胸腔閉式引流管、吻合口以下胃管(食管、胃、胰十二指腸切除術(shù)后)、膜管、腰大池引流管，心包引流管，前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管等同風(fēng)險(xiǎn)管道3管近類型中危導(dǎo)管：鼻腸管，上消化道手術(shù)后的胃管、腹腔引流管、三腔二囊管、鼻膽管、腹膜透析管，各類造痿管，酸腔引流管，T管(2周以后)、心包穿刺置管(間斷引流)等同風(fēng)險(xiǎn)管道21紙危導(dǎo)管：導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通冒管。氣管切開會(huì)管(長(zhǎng)期帶管生活)。胸腔引流管(用深靜脈瞿置管),腹腔引流管(用深冊(cè)脈置管)等同風(fēng)險(xiǎn)管道321術(shù)后3天內(nèi)話動(dòng)

使用助行器/行動(dòng)不位/偏鮮絕對(duì)紛床/定時(shí)籍9/不能自主運(yùn)動(dòng)中度-重度疼編(疼腦評(píng)分4-10分)/臨癢/不適，不能疼班/耐受3不適133輕度疼痛(疼痛評(píng)分1-3分)/瘙癢、不適，可附受病史

拔管史約乘

有約束指征無約束3差/不配合溝通忘記限制140總分常見管道的分類(作用)04供給性管道排出性管道指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補(bǔ)充到體內(nèi)。指通過專用性管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預(yù)后的有效指標(biāo)。如：給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等在危重?fù)尵葧r(shí)，這些管道被稱為“生命管”。如：胃腸減壓管、留置導(dǎo)尿管、各種引流管等監(jiān)測(cè)性管道綜合性管道具有供給性、排出性、監(jiān)測(cè)性的功能，在特定的情況下發(fā)揮特定的功能。指放置在體內(nèi)的觀察哨和監(jiān)護(hù)站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。例如：胃管的三重作用：進(jìn)食、減壓、監(jiān)測(cè)出血的速度和量。如：上腔靜脈導(dǎo)管、中心靜脈測(cè)壓管等管道風(fēng)險(xiǎn)程度分類04此類管道如護(hù)理不當(dāng)，直接危及患者生命，造成患者死亡。如(口/鼻)氣管插管、氣管切開套管(1周內(nèi))、

T管(2周以內(nèi))、腦室外引流管、胸腔閉式引流管、吻合口以下胃管(食管、胃、胰十二指腸切除術(shù)后)、胰管、腰大池引流管、心包引流管、前列腺及尿道術(shù)后的導(dǎo)尿管及其他相當(dāng)于上述風(fēng)險(xiǎn)的管道。高危風(fēng)險(xiǎn)管道中危風(fēng)險(xiǎn)管道低危風(fēng)險(xiǎn)管道此類管道如護(hù)理不當(dāng)，可能危及患者生命，造成嚴(yán)重后果。

如鼻腸管、上消化道手術(shù)后的胃管、腹腔引流管、三腔二囊管、鼻膽管、腹膜透析管、各類造痿管、

T管(2周以后)、心包穿刺置管(間斷引流)及其他相當(dāng)于上述風(fēng)險(xiǎn)的管道。此類管道如護(hù)理不當(dāng)，不會(huì)危及患者生命或造成嚴(yán)重后果。

如導(dǎo)尿管、普通氧氣管、普通胃管、氣管切開套管(長(zhǎng)期帶管生活)、胸腔引流管(用深靜脈留置管)、腹腔引流管(用深靜脈留置管)及其他相當(dāng)于上述風(fēng)險(xiǎn)的管道。評(píng)分方法和頻次04·根據(jù)患者管道種類、數(shù)量逐個(gè)進(jìn)行累記總分，總分≥10分為高危患者；·

患者管道數(shù)量發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估；·

當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估。PART.05-Barthel指數(shù)

(BI)

評(píng)分表Barthel

指數(shù)

(BI)

評(píng)分表05·

日常生活活動(dòng)能力

(ADL)

是指人們?yōu)榱司S持生存及適用生存環(huán)境每天必需反復(fù)進(jìn)行的最基本、最具有共性的活動(dòng)，包括運(yùn)動(dòng)、自理、交流、及家務(wù)活動(dòng)。·

目前廣泛使用是Barthel指數(shù)

(Barthellndex,BI)

評(píng)分表，根據(jù)測(cè)量分值(0~100分)將患者分為重度、中度、輕度和無需4個(gè)依賴等級(jí)，是臨床開展分級(jí)護(hù)理的重要參考指標(biāo)。Barthel指數(shù)

(BI)

評(píng)分表05Barthel

指數(shù)記分法部分獨(dú)立，需部分幫助完全不能獨(dú)立日常活動(dòng)項(xiàng)目需極大幫助0·

是對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量。·

個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量。·

是分級(jí)護(hù)理的依據(jù)。進(jìn)食洗澡10550修飾(洗臉，刷牙、刮臉、梳頭

)50穿衣(包括系鞋帶等)控制大便101010505偶爾失控5偶爾失控0(失控)0(失控)控制小便用廁(包括拭凈，整理衣褲，沖水

)·

患者不能完成所訂標(biāo)準(zhǔn)時(shí)則為0分。0510155床椅轉(zhuǎn)移平地行走45m上下樓梯1005(需輪椅

)015101050Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則05一、進(jìn)食·

10分：食物放在盤子里或桌上患者能拿到的地方，在正常時(shí)間內(nèi)可以獨(dú)立完成進(jìn)餐；如果需要幫助，可以用刀來切食物，使用鹽等調(diào)味品。·5分：需要較多幫助或在較長(zhǎng)時(shí)問內(nèi)才能完成進(jìn)餐Eating二、洗澡·

可以用浴池、盆池或淋浴)·5分：獨(dú)立完成所有步驟。BathingBarthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則05三、修飾5分：獨(dú)立完成洗臉、梳頭、刷牙、刮臉或化妝(女患者)。四、穿衣·

10分：獨(dú)自穿脫所有衣服、系鞋帶。當(dāng)戴支具或圍腰時(shí)，能自己穿脫。·

5分：穿脫衣服時(shí)需要幫助，但能在正常時(shí)間內(nèi)獨(dú)自完成至Dressing少一半的過程。Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則05五

、控制大便：·

10分：能控制，沒有失禁。·

5分：需要在幫助下用栓劑或灌腸，偶爾有大便失禁。六、控制小便·

10分：可控制小便，髓損傷患者用尿袋或其他用具時(shí)應(yīng)能自己使用、排空用具并清洗。·5分：偶爾失控，或需要他人提示.·0分：完全失控，或留置導(dǎo)尿管Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則05七、如廁·

10分：獨(dú)立進(jìn)出廁所，穿、脫褲子，使用衛(wèi)生紙。必要時(shí)可借助于墻上扶手或其他物體支撐身體。如用便盆，用后應(yīng)能自己倒掉并清洗。·5分：在下列情況下需要幫助：脫、穿褲子，保持平衡，便后使用衛(wèi)生

紙

。Toileting八、床椅轉(zhuǎn)移·

15分：獨(dú)立完成整個(gè)過程。如安全到達(dá)床邊，剎住輪椅，抬起腳踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移動(dòng)到床邊，必要時(shí)改變輪椅的位置，再由床轉(zhuǎn)移到輪椅上。·

10分：在完成上述過程中，某些步驟需要給予一定的幫助、提醒或監(jiān)督，以保證安成。·5分：能自己在床上坐起，但要幫助才能轉(zhuǎn)移到輪椅，或在用輪椅時(shí)要較多地幫助。Barthel

指數(shù)評(píng)定細(xì)則05九、平地行走·

15分：獨(dú)立行走至少45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖。如用支具時(shí)，應(yīng)能在站立或坐下時(shí)將其鎖住或打開。·

10分：在較少幫助下行走45米，在監(jiān)督或幫助下完成上述活動(dòng)。·5分：能操縱輪椅前進(jìn)、后退、轉(zhuǎn)彎、到桌邊、床上、入廁等，并能操縱輪椅行走至少45米。如患者能行走則不作此項(xiàng)評(píng)定，按平地行走標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分十、上下樓梯·

10分：獨(dú)自上、下一層樓，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但應(yīng)能攜帶手杖或腋杖一同上、下

樓

。·5分：在幫助或監(jiān)督下上、下一層樓。評(píng)估結(jié)果判斷05·

重度依賴總分0~40分全部需要他人照護(hù)·

中度依賴總分41~60分大部分需他人照護(hù)·

輕度依賴總分61~99分少部分需他人照護(hù)·

無需依賴總分100分無需他人照護(hù)測(cè)評(píng)頻率05·

首次評(píng)估：入院后2h內(nèi)負(fù)責(zé)護(hù)士評(píng)估記錄。·再次評(píng)估：每周重評(píng)，轉(zhuǎn)入或根據(jù)患者病情變化進(jìn)行重評(píng)估，如病情加重下病危或出現(xiàn)意識(shí)障礙、大小便失禁、活動(dòng)力或移動(dòng)力喪失及重大手術(shù)后等應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)復(fù)評(píng)1次。Paae45-PART.06-危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施表06危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理計(jì)劃單(修訂)