傷口愈合過程及護理傷口愈合是人體自我修復的奇妙過程，它涉及復雜的生理機制和精細的護理技術。本課程將系統介紹傷口愈合的基本過程、影響因素以及科學有效的護理方法，幫助醫護人員提高傷口管理能力。通過深入了解傷口愈合的各個階段和專業的護理措施，我們能夠促進患者傷口更快愈合，減少并發癥，提高生活質量。傷口護理是基礎護理工作中的重要環節，掌握這一技能對于每位醫護人員都至關重要。課程目標掌握傷口愈合的基本理論了解傷口愈合的生理過程、分類以及各階段的特點，建立科學的傷口管理理論基礎熟悉傷口評估方法學習全面、系統的傷口評估技術，能夠準確判斷傷口狀態和愈合進程掌握傷口護理技術掌握傷口清潔、敷料選擇、換藥技術等實用護理技能，提高臨床傷口管理能力提高傷口并發癥的預防和處理能力學習傷口感染、疼痛管理及特殊類型傷口的護理方法，提高復雜傷口管理水平傷口的定義醫學定義傷口是指由于外力作用或疾病因素導致的組織結構完整性和功能的破壞，包括皮膚、黏膜及深部組織的損傷。臨床表現傷口常見的臨床表現包括組織暴露、出血、疼痛、功能障礙等，嚴重者可伴有感染、壞死等并發癥。傷口愈合傷口愈合是指人體通過一系列生物學過程修復受損組織，恢復組織完整性和功能的過程，是機體的一種自我修復機制。現代醫學認為，傷口不僅僅是組織表面的損傷，更是一個涉及多種細胞因子、生長因子和免疫系統共同參與的復雜生物學過程。深入理解傷口的本質，有助于我們采取更加科學有效的護理措施。傷口的分類按傷口深度分類淺表傷口：僅累及表皮層部分厚度傷口：累及真皮層全厚度傷口：穿透皮下組織1按傷口形成原因分類創傷性傷口手術傷口慢性疾病相關傷口燒傷創傷2按傷口愈合方式分類一期愈合二期愈合三期愈合3按傷口暴露狀態分類開放性傷口閉合性傷口4傷口的分類對于制定個體化的護理方案至關重要。不同類型的傷口在愈合過程、治療原則和護理方法上都有顯著差異，護理人員應根據傷口類型采取相應的護理措施。開放性傷口定義特點開放性傷口是指傷口暴露于外界環境，皮膚或黏膜表面的完整性受到破壞，內部組織暴露于外界的傷口類型。常見類型擦傷：表皮磨損裂傷：組織撕裂切傷：整齊邊緣傷口刺傷：穿刺性傷口撕脫傷：組織完全分離處理原則徹底清潔、預防感染、保持濕潤環境、選擇適當的敷料、定期評估傷口狀態、防止傷口繼發損傷。開放性傷口由于直接暴露于外界環境，感染風險較高，護理重點在于預防感染和促進組織修復。護理人員應密切觀察傷口局部情況，及時發現并處理異常情況，確保傷口愈合過程順利進行。閉合性傷口定義閉合性傷口是指皮膚表面完整但深部組織受損的傷口類型，創傷力通常作用于體表，導致深部組織損傷，但表面皮膚保持完整。這類傷口雖然表面無明顯破損，但內部損傷可能更為嚴重，需要仔細評估和專業治療。常見類型挫傷：由鈍器打擊引起的皮下組織損傷血腫：血液在組織間隙積聚扭傷：關節韌帶拉伸或撕裂骨折：骨組織斷裂或破碎內臟損傷：內部器官受損但無表面傷口處理原則局部冷敷減輕腫脹抬高受傷部位適當加壓止血活動限制密切觀察內部出血征象嚴重情況下考慮手術干預急性傷口時間特征急性傷口是指在短時間內突然形成的傷口，通常由外力、手術或急性疾病引起，傷口形成時間短，且遵循正常的愈合過程和時間框架。臨床特點傷口邊緣規整，周圍組織活力良好，血供充足，愈合過程通常順利，極少出現復雜化傾向，患者免疫功能通常正常。管理策略及時清創、適當關閉傷口、預防感染、維持濕潤環境、控制疼痛、促進組織再生，多數可通過一期愈合方式快速愈合。預后預后通常良好，愈合時間可預測，很少出現慢性化，愈合后形成瘢痕較少，功能恢復通常完全，并發癥發生率低。慢性傷口持續時間慢性傷口是指超過預期愈合時間（通常4-6周）仍未愈合的傷口，愈合過程停滯在某一階段，難以進入下一階段。病理特征傷口炎癥反應持續存在，細胞因子平衡紊亂，細胞活性降低，細胞外基質降解增加，生長因子活性減弱，血管生成障礙。常見原因循環障礙（靜脈性或動脈性潰瘍）、糖尿病（糖尿病足）、壓力（壓瘡）、免疫功能障礙、營養不良、反復創傷、局部感染等。管理挑戰需要綜合治療，包括控制基礎疾病、改善局部血供、清除壞死組織、控制感染、使用先進敷料、改善營養狀態等多方面措施。傷口愈合的生理過程炎癥期傷口形成后的最初階段持續時間：3-5天血管收縮與凝血炎癥細胞浸潤組織清創增生期新組織形成的關鍵階段持續時間：3-14天成纖維細胞增殖血管新生肉芽組織形成傷口收縮重塑期組織強度增加與功能恢復持續時間：數月至數年膠原重組瘢痕成熟組織功能恢復傷口愈合是一個連續的過程，各階段之間無明確界限，相互重疊漸進。理解這一過程有助于我們針對不同階段的特點采取相應的護理措施，促進傷口的正常愈合。炎癥期血管反應（0-15分鐘）傷口形成后，局部血管立即收縮，降低血流量，啟動凝血級聯反應。血小板聚集形成血栓，釋放生長因子，為后續愈合過程提供信號。炎癥反應（15分鐘-6小時）中性粒細胞首先抵達傷口部位，吞噬細菌和壞死組織。這些細胞釋放細胞因子和化學趨化因子，進一步招募其他免疫細胞參與炎癥反應。巨噬細胞活動（6小時-3天）巨噬細胞逐漸替代中性粒細胞，繼續進行吞噬活動。同時，巨噬細胞分泌多種生長因子，促進成纖維細胞活化和血管新生。淋巴細胞參與（3-5天）淋巴細胞遷移至傷口區域，參與特異性免疫應答，同時通過細胞因子調節炎癥反應的強度和持續時間，為增生期做準備。炎癥期的特征局部體征紅斑：局部血管擴張腫脹：毛細血管通透性增加，液體滲出熱感：局部血流增加和代謝活躍疼痛：炎癥介質刺激神經末梢功能障礙：組織水腫和疼痛導致組織學特征中性粒細胞浸潤巨噬細胞遷移淋巴細胞聚集纖維蛋白網形成血管通透性增加生化特征炎癥細胞因子水平升高（IL-1、TNF-α等）趨化因子釋放蛋白水解酶活性增強氧自由基產生增加pH值偏酸性炎癥期是傷口愈合的必要階段，適度的炎癥反應有利于清除傷口中的細菌和壞死組織，為后續組織修復創造有利條件。然而，過度或持續的炎癥反應可能導致傷口愈合延遲，甚至形成慢性傷口。炎癥期的護理要點溫和清潔使用生理鹽水或其他無刺激性溶液輕柔清潔傷口，避免使用含有細胞毒性的消毒劑，保留有活力的組織，減少對正常愈合過程的干擾。控制炎癥反應適當冷敷可減輕局部炎癥反應，緩解疼痛和水腫。但應避免過度冷敷導致局部血管收縮，影響組織修復。急性期24-48小時內可考慮間歇性冷敷。3選擇適當敷料炎癥期滲出物較多，應選擇吸收性好的敷料，如藻酸鹽敷料、泡沫敷料等，確保傷口濕潤但不浸漬，避免使用閉塞性敷料增加感染風險。監測感染征象密切觀察傷口是否出現感染跡象，如滲出物增多、異味、周圍紅腫擴大、疼痛加劇、全身發熱等，發現異常及時報告并采取相應措施。增生期細胞遷移與增殖成纖維細胞、內皮細胞和角質形成細胞活躍增殖并遷移至傷口區域肉芽組織形成新生血管與成纖維細胞共同形成紅色、濕潤的肉芽組織膠原蛋白合成成纖維細胞合成并分泌膠原蛋白，建立新的細胞外基質表皮化角質形成細胞從傷口邊緣向中心遷移，覆蓋傷口表面增生期通常在傷口形成后3-14天開始，是組織修復的核心階段。在此階段，傷口逐漸被新生組織填充，傷口面積開始縮小，表面逐漸被新生表皮覆蓋。增生期的順利進行是傷口最終愈合的關鍵。增生期的特征肉芽組織形成紅色、濕潤、顆粒狀組織出現，富含新生毛細血管和成纖維細胞傷口收縮肌成纖維細胞收縮，帶動傷口邊緣向中心移動，減小傷口面積表皮再生表皮細胞從傷口邊緣向中心遷移，最終形成完整表皮層膠原蛋白網絡形成新合成的膠原纖維構建組織支架，提供傷口強度增生期的臨床表現為傷口表面呈鮮紅色，微濕潤，有光澤，邊緣向中心收縮，周圍可見淺粉色的表皮化，觸摸時柔軟但有彈性。此時傷口強度開始增加，但仍未達到正常組織的強度水平，需要適當保護以防再次損傷。增生期的護理要點維持濕潤環境增生期需要適當的濕潤環境以促進細胞遷移和血管生成。使用保濕性敷料如水膠體、水凝膠或透明薄膜敷料，避免傷口干燥導致細胞死亡和愈合受阻。根據滲出物情況調整敷料更換頻率，保持傷口濕潤但不浸漬。過度潮濕可能導致傷口周圍皮膚浸漬，增加感染風險。保護肉芽組織增生期形成的肉芽組織非常脆弱，極易出血和損傷。換藥時動作應輕柔，避免強行撕拉敷料，可使用生理鹽水濕潤后再取下。選擇非粘連性敷料接觸傷口，如硅膠敷料、油紗布等，減少換藥時對新生組織的損傷。避免使用消毒劑，因為它們可能損傷敏感的肉芽組織和新生表皮細胞。促進傷口收縮和表皮化適當的壓力可促進傷口收縮，可考慮使用彈力繃帶或壓力敷料。但壓力應均勻適度，避免局部壓力過大導致組織缺血。傷口邊緣的表皮化是覆蓋傷口的關鍵過程，應特別保護這一區域，避免摩擦或過度清潔導致新生表皮脫落。對于大面積傷口，可考慮使用生長因子或皮膚替代品促進表皮化。重塑期1功能回歸傷口區域逐漸恢復正常功能2瘢痕成熟瘢痕組織逐漸變軟、變平、變白3膠原重組膠原纖維重新排列，提高組織強度4細胞活動減少細胞數量逐漸減少，代謝活動降低重塑期是傷口愈合的最后階段，始于傷口閉合后約3周，可持續數月至數年。在此階段，傷口區域的膠原蛋白不斷被降解和重新合成，纖維逐漸由無規則排列變為沿著應力線平行排列，組織強度逐漸增加。重塑期結束時，傷口區域的組織強度可恢復到正常組織的70-80%，但永遠無法達到100%。瘢痕組織最終會變得較為柔軟、顏色變淺，但無法完全恢復到與周圍正常組織完全相同的狀態。重塑期的特征膠原纖維重組III型膠原逐漸被I型膠原替代，纖維排列由無序變得有序，沿著機械應力線方向排列，增強組織強度。纖維之間形成更多交聯，穩定組織結構。血管回歸隨著組織穩定性增加，傷口區域的毛細血管逐漸減少，肉芽組織的紅色逐漸消退，瘢痕顏色開始變白。這一過程反映了組織代謝需求的降低和穩態的建立。瘢痕收縮與成熟瘢痕組織體積逐漸減小，質地變得柔軟，顏色由紅變白。初期瘢痕常有瘙癢感，隨著成熟度增加，瘙癢逐漸消失。瘢痕成熟的時間因個體差異而不同，通常需要6-18個月。重塑期是一個緩慢而動態的過程，其速度和最終結果受多種因素影響，包括傷口特性、患者年齡、基礎疾病、營養狀態以及護理質量等。了解重塑期的特征有助于我們對患者進行科學的健康教育，幫助他們樹立合理的愈合預期。重塑期的護理要點防曬保護新生瘢痕對紫外線極為敏感，陽光照射可導致色素沉著，使瘢痕變黑或變紅。建議患者避免新生瘢痕直接暴露于陽光下，外出時涂抹SPF30以上防曬霜，必要時使用遮蓋物。瘢痕按摩適當的瘢痕按摩可以軟化組織，減輕瘢痕攣縮。教導患者每日2-3次，每次5-10分鐘，使用指腹以圓周運動輕柔按摩瘢痕區域，力度適中，避免引起疼痛或組織損傷。壓力治療對于增生性瘢痕或疤痕體質患者，可使用壓力療法。定制壓力衣或壓力墊，持續施加20-30mmHg壓力，每天佩戴不少于23小時，療程通常需要6-12個月。功能鍛煉特別是在關節附近的瘢痕，應鼓勵患者進行適當的功能鍛煉，防止關節攣縮和活動受限。設計個體化的鍛煉計劃，根據患者恢復情況逐步增加活動強度和范圍。影響傷口愈合的因素患者因素年齡（老年人愈合較慢）基礎疾病（糖尿病、血管疾病）免疫功能狀態營養狀況用藥情況（如激素、抗癌藥物）傷口因素傷口大小和深度傷口位置和類型組織缺損程度傷口感染異物存在治療因素清創質量敷料選擇傷口環境維護手術技術愈合期并發癥處理環境因素局部血供和氧合傷口溫度和濕度機械應力和摩擦傷口pH值放射線暴露局部因素血液供應充足的血供是傷口愈合的基礎，它提供氧氣、營養物質和炎癥細胞。局部血供不足是傷口愈合延遲的主要原因之一，常見于糖尿病、血管疾病和吸煙患者。提高局部血供的措施包括：控制基礎疾病、戒煙、保持傷口溫暖、避免過緊包扎、適當活動促進血液循環等。嚴重血供不足可能需要血管重建手術。感染傷口感染會延長炎癥期，消耗局部氧氣和營養，破壞新生組織，是慢性傷口的常見原因。細菌數量超過10^5/g組織時，傷口愈合將明顯受阻。預防和控制感染的措施包括：徹底清創、維持清潔環境、恰當使用抗生素、及時更換被污染的敷料、控制全身感染源等。持續感染的傷口可能需要采集標本進行細菌培養和藥敏試驗。機械應力過度的機械應力（壓力、摩擦和剪切力）可損傷新生組織，延遲愈合過程。特別是在關節和高活動區域的傷口，易受機械應力影響。減少機械應力的措施包括：保持適當體位、使用減壓設備、避免摩擦、限制過度活動、使用保護性敷料和輔助器具等。對于壓力導致的傷口，徹底去除壓力源是治療的關鍵。全身因素年齡隨著年齡增長，細胞更新和代謝速率下降，免疫功能減弱，血管彈性降低，傷口愈合能力顯著降低。老年人傷口特點包括炎癥反應減弱、細胞增殖遲緩、膠原合成減少、血管新生受限，導致愈合時間延長、并發癥風險增加。基礎疾病多種慢性疾病對傷口愈合有顯著影響。糖尿病導致微血管病變、神經病變和免疫功能障礙；心血管疾病影響組織灌注；腎臟疾病引起水腫和代謝紊亂；自身免疫性疾病和長期使用免疫抑制劑會減弱炎癥反應和抵抗感染的能力。營養狀態良好的營養狀態是傷口愈合的基礎。蛋白質不足會影響膠原合成和組織修復；維生素C缺乏影響膠原交聯和抗氧化能力；鋅缺乏影響上皮化和細胞增殖；鐵缺乏導致組織缺氧。肥胖同樣不利于傷口愈合，因脂肪組織血供相對不足。藥物因素多種藥物會干擾傷口愈合過程。糖皮質激素抑制炎癥反應和膠原合成；非甾體抗炎藥抑制前列腺素合成；抗腫瘤藥物抑制細胞增殖；抗凝藥物增加出血風險；免疫抑制劑增加感染風險并減弱炎癥反應。傷口評估觀察全面視診傷口特征和周圍組織狀態測量記錄傷口尺寸、深度和隧道形成情況觸診評估組織質地、溫度和周圍皮膚狀態3記錄詳細記錄評估結果并進行比較分析再評估定期重復評估以監測愈合進展傷口評估是制定個體化護理計劃的基礎，應在初次接觸患者時進行全面評估，并在治療過程中定期重復評估。系統、標準化的評估方法有助于準確判斷傷口狀態，監測愈合進程，評價治療效果，及時調整護理策略。傷口評估的目的確定傷口類型和階段通過評估傷口的形態學特征，確定傷口的類型（如壓瘡、糖尿病足、血管性潰瘍等）和當前所處的愈合階段，為后續治療提供方向。制定個體化護理計劃根據評估結果，針對患者的具體情況和傷口特點，制定科學、個體化的護理計劃，包括清創方法、敷料選擇、換藥頻率等。監測愈合進程通過連續、定期的評估，跟蹤記錄傷口愈合的動態變化，及時發現愈合不良或并發癥，評價治療效果。促進醫護團隊溝通標準化的評估結果為醫護團隊提供客觀、一致的傷口信息，便于不同人員之間的溝通和交接，確保護理的連續性。傷口評估的內容1傷口基本信息傷口發生的時間、原因和病程既往治療措施及效果傷口位置和數量傷口類型（急性/慢性，全厚度/部分厚度）2傷口尺寸和深度長度、寬度和面積（厘米或平方厘米）深度（表淺、部分厚度、全厚度）隧道或竇道形成（位置和深度）傷口形狀（規則、不規則）3傷口床和滲出物組織類型（肉芽、纖維素、壞死、上皮）及比例滲出物特征（量、顏色、氣味、質地）傷口床顏色（紅、黃、黑）異物或暴露的深層組織4傷口邊緣和周圍皮膚邊緣狀態（依附、下陷、卷曲）周圍皮膚完整性、顏色和溫度水腫、浸漬、炎癥或感染征象疼痛程度和特點傷口評估的方法視覺模擬評分法使用標準化的傷口評估工具，如壓瘡分級系統（NPUAP）、Wagner糖尿病足潰瘍分級、Bates-Jensen傷口評估工具（BWAT）等。這些工具提供客觀的評分標準，減少主觀判斷差異。壓瘡分級系統將壓瘡分為I-IV級和不可分級兩類；Wagner系統將糖尿病足潰瘍分為0-5級；BWAT工具評估13個傷口參數，每項1-5分，得分越高表示傷口狀況越差。傷口測量技術使用直尺測量傷口最長處和最寬處的垂直距離；使用探針測量最深處深度；使用透明醋酸纖維薄膜描繪傷口輪廓并計算面積；或使用數字攝影和軟件分析計算面積。對于不規則形狀傷口，可使用"時鐘法"記錄隧道或竇道位置，即將傷口頂端設為12點位置，描述隧道方向和深度。例如："3點位置有2.5cm深的隧道"。組織評估方法使用"紅黃黑"(RYB)系統評估傷口床：紅色代表健康肉芽組織；黃色代表纖維素或腐敗組織；黑色代表壞死組織。記錄各類組織所占百分比，評估清創需求。滲出物評估包括量（少、中、多）、性質（漿液性、血性、膿性或混合性）和氣味。感染征象包括增多的滲出物、異味、傷口擴大、周圍紅腫、疼痛加劇等。傷口清潔準備準備必要物品評估傷口狀態患者體位調整操作者手衛生戴無菌手套清洗選擇適當清潔液由內向外清潔輕柔沖洗去除松動的碎屑維持適當壓力干燥使用無菌紗布輕拍而非擦拭避免二次污染保護周圍皮膚準備敷料覆蓋傷口清潔是傷口護理的基礎步驟，目的是去除壞死組織、異物、過量滲出物和細菌，為傷口愈合創造有利環境。清潔方法和頻率應根據傷口類型、污染程度和愈合階段進行個體化調整。過度頻繁或過度強力的清潔可能損傷健康組織，延緩愈合過程。清潔的目的1去除污染物清除傷口中的細菌、異物、壞死組織和過量滲出物，減少感染風險2促進愈合創造有利于組織再生的清潔環境，加速傷口愈合進程3評估傷口清潔后可更清晰地觀察傷口狀態，便于準確評估和記錄4增強舒適感去除異味和刺激性分泌物，減輕患者不適感和心理負擔正確的傷口清潔可有效去除傷口中的細菌、碎屑和壞死組織，為傷口愈合創造有利條件。然而，應注意清潔方法必須適當，過度激烈的清潔可能損傷健康組織和新生細胞，反而延緩愈合過程。清潔的頻率和方式應根據傷口類型、滲出物量和感染狀況進行個體化調整。清潔的方法沖洗法使用注射器或沖洗裝置，以適當壓力（4-15psi）沖洗傷口，可有效去除松散碎屑和微生物。壓力過低難以清除碎屑，壓力過高可能損傷組織或將細菌推入深層組織。輕度污染傷口：使用30ml注射器和19G針頭重度污染傷口：使用專業沖洗設備流體方向從清潔區域流向污染區域浸泡法將受傷部位浸入清潔液中，適用于四肢遠端傷口。浸泡可軟化壞死組織和硬痂，便于后續清創。但浸泡時間不宜過長（通常不超過20分鐘），以免引起皮膚浸漬。水溫控制在33-37℃溶液必須無菌浸泡后需徹底沖洗擦拭法使用濕潤的無菌紗布或棉球輕輕擦拭傷口表面。適用于表淺、面積小的傷口。擦拭應輕柔，從傷口中心向外，避免來回摩擦引起組織損傷和交叉污染。使用無菌鑷子和紗布每個區域使用新紗布避免過度摩擦清潔液的選擇生理鹽水0.9%氯化鈉溶液，等滲無刺激，適用于大多數傷口。不具殺菌作用，但可通過機械沖洗減少細菌負荷。是最常用、最安全的傷口清潔液，適用于各類傷口，尤其是清潔的急性傷口和肉芽組織形成期傷口。自來水在資源有限情況下，潔凈自來水可用于清潔非復雜性傷口。研究顯示自來水清潔傷口的感染率與生理鹽水相當。但不適用于免疫功能低下患者、深部或復雜傷口。應確保水質良好，水流適度，溫度適宜。含抗菌劑的清潔液包括聚維酮碘(0.5-1%)、氯己定(0.05-0.5%)、醋酸溶液(0.25-0.5%)等。具有一定殺菌作用，適用于感染或感染高風險傷口。但大多具有細胞毒性，可能延緩愈合，不應長期使用，每次使用后需用生理鹽水沖洗干凈。現代傷口清潔液包括聚六亞甲基雙胍（PHMB）、超氧化溶液、表面活性劑等。這些產品在殺菌的同時對組織的損傷較小，適用于復雜、慢性或感染傷口。有些還具有生物膜溶解作用，對頑固性細菌感染效果更佳。傷口敷料敷料功能保護傷口免受外界污染吸收過量滲出物維持傷口濕潤環境隔離細菌和異物促進細胞遷移和組織修復減輕疼痛和不適理想敷料特性具有適當的吸收和保濕能力形成有效的屏障防止污染不粘連傷口表面不含毒性或致敏物質適合傷口形狀和位置使用舒適，不限制活動更換方便且無創傷性敷料選擇原則基于傷口類型和愈合階段考慮滲出物量和性質評估感染風險和狀態傷口位置和形狀患者舒適度和依從性成本和可獲得性預期更換頻率敷料的分類傳統敷料紗布棉墊繃帶簡單、經濟、適用范圍廣1現代敷料薄膜敷料水膠體敷料藻酸鹽敷料泡沫敷料水凝膠敷料濕潤愈合、減少換藥頻率2生物活性敷料膠原蛋白敷料透明質酸敷料生長因子敷料皮膚替代品促進組織再生和細胞增殖3功能性敷料抗菌敷料（銀、碘、蜂蜜）負壓傷口治療氧療敷料含藥敷料針對特定問題的治療功能4敷料的選擇原則根據滲出物量少量滲出物：水凝膠、薄膜敷料、輕薄泡沫敷料；中等滲出物：水膠體、普通泡沫敷料；大量滲出物：藻酸鹽敷料、高吸收性泡沫敷料、復合敷料、負壓傷口治療。敷料吸收能力應與滲出物量相匹配，既不導致傷口干燥，也不引起浸漬。基于感染狀態無感染征象：基礎護理敷料；有感染風險：銀離子敷料、碘伏敷料、含PHMB敷料；已確認感染：抗菌敷料結合系統性抗生素；生物膜存在：含表面活性劑或生物膜破壞劑的敷料。感染控制是傷口管理的關鍵環節，敷料選擇應考慮殺菌能力和生物負荷控制。依據愈合階段炎癥期：高吸收性敷料，可能需要抗菌作用；增生期：維持濕潤環境的敷料，保護脆弱的肉芽組織；重塑期：提供保護和支持的薄型敷料。敷料應隨著傷口愈合階段的變化而調整，以提供最適合的愈合環境。考慮特殊需求傷口位置（關節區域需柔韌性敷料）；患者活動需求（需牢固固定或防水）；傷口形狀（深腔需填充型敷料）；患者舒適度（疼痛敏感者需非粘連性敷料）；成本和可用性（考慮醫保報銷和長期使用成本）。常見敷料介紹水膠體敷料由膠體顆粒、彈性體和粘合劑組成，吸收滲出物后形成凝膠，維持濕潤環境，促進自溶性清創。適用于輕至中度滲出物的淺表傷口，如壓瘡、小面積燒傷和擦傷。可保持3-7天，無需頻繁更換。藻酸鹽敷料由海藻提取物制成，接觸滲出物后形成凝膠，具有高吸收性。適用于中度至大量滲出物的傷口，如壓瘡、靜脈性潰瘍和手術傷口。還具有一定的止血作用，適用于輕微出血的傷口。泡沫敷料由聚氨酯或硅膠泡沫制成，吸收性強且不易粘連傷口。適用于中度至大量滲出物的傷口，特別是不規則形狀或凹陷的傷口。提供保溫和緩沖作用，減少外部壓力和摩擦，保護期可達7天。傷口換藥術前準備評估患者、準備物品、無菌操作環境移除舊敷料輕柔去除，必要時濕潤后取下傷口評估觀察傷口狀態，記錄愈合進程清潔傷口使用適當方法和溶液清潔5敷料應用選擇合適敷料，正確覆蓋固定傷口換藥是傷口管理的核心環節，目的是清除污染物、評估傷口狀況、更新治療策略并提供適當保護。換藥過程必須遵循無菌原則，避免交叉感染。換藥頻率應根據傷口類型、滲出物量、感染狀況和所用敷料特性進行個體化調整。換藥的目的觀察評估換藥過程中可以直接觀察傷口愈合情況，評估治療效果，及時發現并處理異常情況如感染、出血或愈合不良。定期的評估對于調整治療方案至關重要，確保傷口管理始終適合傷口的動態變化。清除污染更換敷料可去除積聚的滲出物、壞死組織和細菌。有效的清創和清潔減少了感染風險，創造有利于愈合的環境。特別是對于感染傷口，及時清除膿性分泌物對控制感染至關重要。更新治療根據傷口的最新狀態調整治療策略，如應用新的藥物、更換不同類型的敷料或進行其他專門處理。傷口愈合的不同階段需要不同的護理方法，及時的調整可優化愈合過程。提供保護新敷料為傷口提供物理屏障，防止外界污染和機械損傷。適當的敷料還可維持傷口適宜的溫度和濕度，促進細胞活動和組織修復，同時減輕患者不適感。換藥的頻率敷料類型建議更換頻率影響因素傳統紗布敷料每日1-2次滲出物量、污染程度薄膜敷料3-7天完整性、滲漏情況水膠體敷料3-7天滲出物量、邊緣密封性藻酸鹽敷料1-3天滲出物量、凝膠形成程度泡沫敷料3-7天滲出物量、飽和程度抗菌敷料1-3天感染嚴重程度、藥效持續時間負壓傷口治療2-3天系統警報、滲出物量換藥頻率應根據傷口狀況、敷料特性和臨床需要進行個體化調整。以下情況需提前更換敷料：敷料飽和或滲漏；敷料松動或脫落；患者報告疼痛加劇或異常不適；出現發熱等全身感染征象；臨床需要檢查傷口。換藥的步驟1準備階段評估患者狀況和傷口情況準備無菌換藥包、敷料和其他必要用品向患者解釋操作步驟，獲得配合幫助患者采取舒適體位，暴露傷口區域擺放換藥車，開啟無菌包，進行手衛生移除舊敷料戴清潔手套，輕柔去除外層固定敷料觀察滲出物量、顏色和氣味如敷料粘連傷口，使用生理鹽水濕潤后再移除評估舊敷料飽和程度和敷料效果更換手套，準備無菌操作傷口清潔與評估使用無菌技術清潔傷口采用適當清潔液和方法徹底評估傷口大小、深度、組織類型等識別異常征象如感染、瘺管等必要時進行傷口測量和拍照記錄4應用新敷料根據評估結果選擇合適敷料按正確方法應用主要敷料必要時使用輔助敷料提高吸收能力確保敷料完全覆蓋傷口和周圍區域適當固定敷料，避免過緊或過松換藥注意事項無菌技術嚴格遵循無菌操作原則，避免傷口污染。無菌區域應與非無菌區域明確分離，消毒后的傷口只能接觸無菌物品。使用無菌鑷子或無菌手套進行傷口處理，換藥過程中保持適當的無菌屏障。患者舒適度評估患者疼痛情況，必要時在換藥前30分鐘給予鎮痛藥物。操作動作輕柔，特別是移除舊敷料時。保持環境溫暖，減少暴露時間。尊重患者隱私，展示關懷和同理心，減輕患者心理負擔。敷料使用技巧選擇大小適當的敷料，應超出傷口邊緣至少2cm。避免多層敷料重疊導致壓力。注意周圍皮膚保護，預防浸漬和膠帶刺激。敷料固定應牢固但不影響血液循環，關節部位應考慮活動性。特殊情況處理發現傷口惡化或感染征象應立即報告醫生。引流管周圍換藥需特別注意避免移位。大面積傷口可分區域更換敷料，減少暴露時間。對于疼痛敏感的患者，可考慮使用局部麻醉劑或調整換藥技術。傷口引流引流的定義傷口引流是指通過引流裝置將傷口中的血液、膿液、滲出液等體液排出體外的措施。它是傷口管理的重要組成部分，尤其對于深部或大面積傷口，可有效預防體液積聚和感染。引流可分為自然引流和機械輔助引流。自然引流依靠重力和毛細管作用，將體液引出體外；機械輔助引流則通過負壓、吸引等方式加速體液排出，常用于深部傷口或體液粘稠的情況。引流的適應癥大面積或深部手術傷口有滲液或出血傾向的傷口感染或膿腫形成的傷口組織間隙或腔隙傷口皮瓣或移植物下方預防血腫或積液形成正確的引流管理對于預防傷口并發癥、促進愈合至關重要。不恰當的引流可能導致感染、愈合延遲或組織損傷。引流的禁忌癥凝血功能障礙患者（相對禁忌）引流管經過可能導致嚴重并發癥的區域患者對引流材料過敏預期患者依從性差，無法正確維護引流系統在決定是否使用引流措施時，應權衡引流的潛在益處與風險，選擇最適合患者具體情況的引流方式。引流的目的排出積液引流可排出傷口中積聚的血液、膿液、滲出液等體液，減少組織間隙，促進組織粘連和傷口愈合。體液積聚會增加傷口內壓力，影響血液循環和氧氣供應，延遲愈合過程。預防感染體液積聚是細菌生長的良好培養基，及時排出可減少感染風險。特別是對于污染傷口或已感染傷口，引流可排出含有細菌和毒素的分泌物，降低局部細菌負荷，輔助抗感染治療。減輕壓力傷口內體液積聚會增加局部壓力，導致疼痛、組織缺血和壞死。引流可減輕組織壓力，改善局部血液循環和氧合狀態，減輕疼痛癥狀，提高患者舒適度。監測傷口狀態通過觀察引流液的性質、顏色、量和氣味等變化，可間接了解傷口愈合情況和潛在并發癥。例如，引流液突然增多或性質改變可能提示出血或感染，引導臨床決策和治療調整。引流的方法被動引流開放引流：直接通過傷口開口引流毛細管引流：利用紗布或其他吸收材料重力引流：利用位置差使液體流出簡單經濟，但引流效果有限1主動引流負壓吸引引流：持續或間歇負壓負壓傷口治療系統（NPWT）電動吸引裝置引流效果好，適用于深部傷口2按引流管類型單腔管：如橡膠管、硅膠管多孔管：如Jackson-Pratt引流管雙腔管：如Hemovac引流管T型管：膽道引流專用根據傷口特點選擇合適類型3特殊引流方式沖洗-吸引引流：同時沖洗傷口閉合引流系統：減少污染風險間歇引流：減少組織損傷適用于特定傷口和臨床需求4引流管的護理觀察與記錄定時觀察引流液量、性質、顏色和氣味監測引流管周圍皮膚情況記錄引流管位置和固定狀態評估患者對引流管的適應情況準確記錄24小時引流量引流管維護保持引流管通暢，避免扭曲或受壓定期擠壓或"擠奶"引流管（僅限醫囑要求時）維持引流瓶低于傷口水平保持引流系統密閉性及時更換滿溢的引流袋或瓶引流口護理每日更換引流口敷料，保持清潔干燥使用無菌技術消毒引流口周圍皮膚觀察引流口有無紅腫、滲液或其他異常正確固定引流管，防止意外牽拉或脫出引流管穿出部位可使用分離式敷料患者教育解釋引流管的用途和注意事項教導患者活動時保護引流管指導患者識別異常情況并及時報告出院帶管患者的自我管理培訓心理支持和舒適度管理疼痛管理心理干預放松技術、注意力分散、認知行為療法2非藥物干預物理療法、體位管理、傷口護理優化局部藥物治療外用麻醉劑、含麻醉劑敷料系統性鎮痛規律給藥、鎮痛階梯、多模式鎮痛傷口疼痛是傷口患者最常見的不適癥狀之一，不僅影響生活質量，還可能延遲傷口愈合過程。有效的疼痛管理應采用多模式、個體化的綜合策略，包括藥物和非藥物方法。疼痛評估是管理的基礎，通過標準化的疼痛評估工具（如數字評分量表、視覺模擬量表）定期評估疼痛強度、性質和影響，并據此調整管理策略。疼痛評估疼痛評估工具數字評分量表（NRS）：0-10分，0表示無痛，10表示劇痛視覺模擬量表（VAS）：在10cm線上標記疼痛程度面部表情量表：適用于兒童或溝通障礙患者行為疼痛量表：通過觀察行為評估不能自我報告的患者簡易描述量表：無疼痛、輕度、中度、重度、極重度選擇合適的評估工具，確保患者能夠理解并正確使用。對于認知障礙患者，可能需要結合行為觀察和生理指標進行評估。疼痛評估內容疼痛強度：使用量表評分疼痛性質：刺痛、灼燒感、鈍痛、跳痛等疼痛位置：精確定位，是否放射疼痛持續時間：持續性或間歇性誘發或加重因素：換藥、活動、壓力等緩解因素：體位變化、藥物等疼痛對功能的影響：睡眠、情緒、活動等既往疼痛體驗和管理效果傷口疼痛特點傷口疼痛可分為背景疼痛（持續性基礎疼痛）和操作相關疼痛（如換藥、清創時）。不同類型傷口疼痛特點不同：急性傷口通常為短期、強度遞減；慢性傷口可能有持續性疼痛；神經病理性疼痛表現為燒灼感或電擊樣疼痛。疼痛加劇可能是感染或其他并發癥的信號，應認真評估傷口狀態。文化背景、年齡和既往經歷都會影響疼痛表達方式。疼痛管理策略藥物治療背景疼痛：按時規律給藥，而非按需遵循WHO三階梯止痛原則輕度疼痛：非甾體抗炎藥或對乙酰氨基酚中度疼痛：弱阿片類藥物（如曲馬多）重度疼痛：強阿片類藥物（如嗎啡）神經病理性疼痛：加用加巴噴丁等輔助藥物操作前用藥：換藥前30-60分鐘給予止痛藥局部治療外用利多卡因凝膠或乳膏（2-5%）含利多卡因的敷料用于操作性疼痛局部麻醉噴霧冷療：減輕急性炎癥和疼痛傷口敷料的正確選擇（非粘連性）溫和的傷口清潔技術維持適當的傷口濕潤環境非藥物干預呼吸放松技術和引導想象注意力分散策略認知行為療法音樂療法體位管理和適當的活動限制冷熱療法（根據傷口階段選擇）心理支持和預期指導營養支持蛋白質傷口愈合最關鍵的營養素，是細胞生長和組織修復的基礎。每日需求量為體重×1.2-1.5g，嚴重創傷或大面積傷口可能需要更高劑量。優質蛋白質來源包括瘦肉、禽類、魚類、蛋類、奶制品和豆類。維生素維生素C參與膠原合成，增強免疫功能；維生素A促進上皮化和免疫功能；維生素E具抗氧化作用；B族維生素參與能量代謝。富含維生素的食物包括柑橘類水果、深色蔬菜、全谷物和堅果。礦物質鋅是蛋白質合成和細胞增殖的輔助因子；鐵參與氧氣運輸；銅協助膠原交聯；鎂參與ATP合成和蛋白質生成。食物來源包括紅肉、海鮮、全谷物、豆類和堅果等。水分充足的水分攝入對維持循環容量、營養物質運輸和細胞代謝至關重要。應確保每日攝入30-35ml/kg體重的液體，慢性傷口患者可能需要更多。脫水會導致組織灌注不足，影響愈合過程。營養評估1篩查工具使用標準化營養篩查工具，如營養風險篩查2002(NRS2002)、簡易營養評價(MNA)、主觀整體評價(SGA)等。這些工具通過評估體重變化、飲食攝入、疾病嚴重程度和身體檢查，快速識別營養不良或營養不良風險患者。2人體測量記錄身高、體重和體重指數(BMI)，評估短期（3個月內）和長期體重變化。測量上臂圍和皮褶厚度估計肌肉和脂肪儲備。正常BMI范圍為18.5-24.9kg/m2，低于18.5提示營養不良，3個月內非計劃體重減輕>5%是營養風險信號。3實驗室檢查血清蛋白（白蛋白、前白蛋白）、血紅蛋白、淋巴細胞計數、電解質和微量元素水平。白蛋白半衰期約21天，<3.5g/dL提示營養不良；前白蛋白半衰期僅2-3天，是評估短期營養狀態的敏感指標；淋巴細胞計數<1500/mm3可能與免疫功能下降相關。4臨床評估評估消化道功能、藥物-營養相互作用、進食能力、食欲狀況和社會經濟因素。檢查皮膚、頭發、指甲和口腔粘膜等可見營養缺乏征象。觀察傷口愈合進展，遲緩的愈合過程可能提示營養不足。營養支持方案膳食建議高蛋白飲食：每日蛋白質攝入1.2-1.5g/kg體重足夠熱量：30-35kcal/kg/天，嚴重創傷可達40kcal/kg/天均衡攝入各類維生素和礦物質保證充足水分：30-35ml/kg/天小份多餐，增加進食次數選擇易消化、營養密度高的食物考慮患者口味偏好，提高依從性營養補充口服營養補充劑(ONS)：高能量高蛋白配方特定營養素補充：維生素C：1000-2000mg/天鋅：15-30mg/天（短期補充）維生素A：10000-15000IU/天精氨酸和谷氨酰胺：增強免疫功能創傷專用營養配方：富含免疫調節營養素ω-3脂肪酸：具抗炎作用特殊情況腸內營養(EN)：消化道功能正常但口服攝入不足腸外營養(PN)：消化道功能障礙糖尿病患者：控制血糖在7.8-10.0mmol/L腎功能不全：調整蛋白質和電解質攝入肝功能不全：提供足夠熱量，適當控制蛋白質老年患者：考慮咀嚼吞咽功能，預防誤吸感染預防手衛生接觸傷口前后嚴格執行手衛生1無菌技術傷口護理過程遵循無菌原則2傷口清潔適當清潔去除碎屑和微生物敷料管理選擇適當敷料并及時更換4環境控制維持清潔環境減少污染風險傷口感染是影響愈合的主要障礙，不僅延遲愈合過程，還可能導致局部組織損傷擴大、全身感染甚至敗血癥。預防感染的關鍵在于減少病原體侵入、控制細菌生長和加強宿主防御能力。感染預防應采取綜合措施，包括嚴格的無菌技術、適當的傷口清潔、科學的敷料選擇、環境控制以及全身狀態優化（如血糖控制、營養支持）。對于高風險傷口，如污染嚴重、免疫抑制或糖尿病患者，需實施更嚴格的預防措施。感染的早期識別局部體征紅斑擴大或加重局部溫度升高疼痛加劇或性質改變傷口邊緣硬結滲出物增多異味出現或加重滲出物性質變化（如膿性）傷口愈合停滯或惡化慢性傷口特殊征象傷口底部組織變色（灰色或暗紅色）脆弱易出血的肉芽組織肉芽組織暗淡無光澤傷口邊緣下陷或卷曲新上皮組織脫落傷口擴大或加深竇道或瘺管形成橋接上皮化停止全身體征發熱或寒戰心率和呼吸頻率增快血壓改變（早期可能升高，嚴重時降低）白細胞計數異常淋巴結腫大全身不適或乏力糖尿病患者血糖控制惡化精神狀態改變（嚴重感染）感染控制措施局部處理徹底清創：去除壞死組織和異物加強清潔：增加換藥頻率，使用抗菌清潔液引流：必要時建立引流通道創面培養：指導抗生素選擇抗菌敷料：銀離子、碘伏、聚維酮碘、PHMB等生物膜干預：物理清創結合化學制劑系統治療抗生素選擇：根據可能的病原體和培養結果用藥途徑：輕度局部感染可用口服，嚴重感染需靜脈給藥療程：通常7-14天，視臨床反應調整抗生素應用原則：適當劑量、足夠療程、窄譜優先免疫支持：營養優化，必要時使用免疫調節劑基礎疾病管理糖尿病：嚴格控制血糖（目標7.8-10.0mmol/L）血管疾病：促進循環，必要時血管重建免疫抑制：調整免疫抑制劑用量營養不良：加強營養支持，補充關鍵營養素其他共病：如貧血、腎功能不全等的控制持續監測定期評估傷口和感染體征監測治療反應和并發癥根據臨床變化調整治療方案持續追蹤炎癥指標（如CRP、ESR）評估抗生素相關不良反應特殊類型傷口的護理手術傷口術后24-48小時保持敷料干燥完整；無滲出可考慮暴露；拆線前避免浸濕；密切觀察愈合情況和感染征象；傷口線拆除時機根據部位和張力而定，通常面部5-7天，軀干和四肢7-10天，關節處10-14天。糖尿病足潰瘍控制血糖（目標7.8-10.0mmol/L）；去除壓力（特制鞋墊、減壓鞋、石膏技術）；定期溫和清創；評估血運狀況，必要時血管重建；控制感染（深部和骨感染常需長期抗生素）；多學科團隊管理。壓瘡定期翻身（至少每2小時）；使用減壓設備（氣墊、海綿墊）；保持皮膚清潔干燥；營養支持（高蛋白、高熱量）；徹底清創壞死組織；選擇適合壓瘡分期的敷料；評估和處理可能的骨髓炎。手術切口護理1術后即刻期（0-48小時）保持敷料干燥完整監測出血和滲液觀察生命體征疼痛管理2術后早期（48小時-1周）首次換藥評估輕柔清潔切口根據滲出物選擇敷料逐步恢復活動3拆線期（1-2周）評估傷口愈合根據部位確定拆線時間拆線后保護指導日常護理4恢復期（>2周）瘢痕管理功能鍛煉營養支持預防復發手術切口護理應根據手術類型、患者情況和愈合進程進行個體化調整。清潔手術切口通常愈合良好，而污染手術或高風險患者需要更密切的監測和積極干預。注意識別并及時處理常見并發癥，如血腫、漿液腫、傷口裂開和感染。燒傷傷口護理燒傷評估燒傷深度：Ⅰ度：僅表皮受損，紅腫疼痛Ⅱ度淺：累及表皮和真皮乳頭層，水皰明顯Ⅱ度深：累及真皮網狀層，感覺減退Ⅲ度：全層皮膚壞死，無痛，蒼白或焦黑燒傷面積：九分法或手掌法估算燒傷部位：特殊部位如面部、手、足、會陰等伴隨損傷：吸入性損傷、電擊傷等護理措施急性期：冷水沖洗（10-20℃，10-20分鐘，僅適用于小面積燒傷）輕度燒傷（<10%）：局部清創和包扎中重度燒傷：液體復蘇、疼痛控制、營養支持防止低體溫，特別是大面積燒傷創面處理：無菌清創，去除壞死組織保留完整水皰（除非妨礙功能或可能破裂）局部用藥：磺胺嘧啶銀霜、碘伏等燒傷專用敷料或生物敷料后期管理深度燒傷可能需要植皮功能位置早期主動活動瘢痕預防：壓力療法（壓力為24-30mmHg）硅膠貼片按摩和功能鍛煉避免陽光直射心理支持，尤其是面部燒傷患者長期隨訪評估功能恢復和瘢痕形成壓瘡護理壓瘡分期I期：皮膚完整，局部紅斑，壓后不褪色II期：部分皮膚缺損，淺表潰瘍或水皰III期：全層皮膚缺損，可見皮下組織IV期：全層組織缺損，暴露肌肉、骨或肌腱不可分期：全層組織缺失，覆蓋壞死組織深部組織損傷：紫色區域或血皰1預防措施定期翻身（每2小時一次）減壓床墊或氣墊床避