合理用藥調研方法

翟所迪北醫三院1WorldHealthOrganization

2HOWTODEVELOPANATIONALFORMULARYBASEDONTHEWHOMODELFORMULARY

Apracticalguide3Dextran70Dextranisarepresentativeplasmasubstitute.VariouspreparationscanserveasalternativesInfusion(Solutionforinfusion),dextran706%inglucoseintravenousinfusion5%orsodiumchlorideintravenousinfusion0.9%Uses:short-termbloodvolumeexpansionContraindications:severecongestiveheartfailure,renalfailure;bleedingdisorderssuchasthrombocytopeniaandhypofibrinogenaemiaPrecautions:cardiacdiseaseorrenalimpairment;monitorurineoutput;avoidhaematocritfallingbelow25–30%;wherepossible,monitorcentralvenouspressure;caninterferewithbloodgroupcross-matchingandbiochemicaltests—takesamplesbeforestartofinfusion;monitorforhypersensitivityreactions;pregnancy(Appendix2)Dosage:Short-termbloodvolumeexpansion,byrapidintravenousinfusion,adult500–1000mlinitially,followedby500mlifnecessary;totaldosageshouldnotexceed20ml/kgduringtheinitial24hours;ifrequired10ml/kgdailymaybegivenforafurther2days(treatmentshouldnotcontinueforlongerthan3days);childtotaldosageshouldnotexceed20ml/kgAdverseeffects:hypersensitivityreactionsincludingfever,nasalcongestion,jointpains,urticaria,hypotension,bronchospasm—rarelysevereanaphylactoidreactions;transientincreaseinbleedingtime4DevelopingpharmacypracticeAfocusonpatientcareHANDBOOK–2006EDITION5GuidetogoodprescribingApracticalmanualWorldHealthOrganizationActionProgrammeonEssentialDrugsGeneva6背景

不合理用藥是一個世界性的課題和難題WHO認為，上市藥品有高達70%的浪費，加強管理、合理用藥可使耗損降為30%。而不合理用藥又造成世界上1/3病人的無辜死亡。WHO1985年啟動全球促進合理用藥行動。1990年合理用藥國際網絡〔INRUD〕。7InternationalNetworkforRationalUseofDrugs

國際合理用藥協作網(INRUD)8INRUD910?國家根本藥物目錄?；ADR(adversedrugreactions)；STG〔standardtreatmentguidelines〕等，EBM(evidencebasedmedicine)；藥物經濟學；臨床藥學的研究與應用合理用藥的信息自動化研究與應用；合理用藥的科普宣傳以及人員培訓我國的工作11?2001年SFDA四城市的兒科門診用藥情況：水樣腹瀉用藥適當的僅占5.4%；非肺炎-急性呼吸道感染用藥適當的僅占16.5%;肺炎的用藥治療用藥適當的僅占12.3%。?1億高血壓患者中僅有10%的人病情得到控制;?我國50%的人生病時使用抗生素〔只有25%的人真正需要〕；?僅第3代頭孢菌素我國浪費資源達7億人民幣。?我國每年新增聾兒3萬人。我國的不合理用藥問題嚴重12舉辦PRDU培訓班的目的

PromotingRationalDrugUse了解并能采用系統的方法去說明合理用藥的問題使用選擇性用藥指標測評用藥的問題使用定性方法去探討背景因素了解改善用藥的不同策略并能夠選擇和開發干預的策略當地條件下使用合理用藥干預的原那么和方法

13什么是合理用藥?合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個體需要、療程足夠、藥價對患者及其社區最為低廉。(WHO1988)適當的適應癥適當的藥物適當的給藥、劑量及療程適當的患者適當的患者信息適當的評估

14

1.使用藥物而沒有適應癥2.在需要藥物治療時使用錯誤的藥物3.使用藥效可疑或未證實療效的藥物4.使用平安性不肯定的藥物5.未能給予可供給的、平安有效的藥物6.不正確的給藥、劑量，或療程

不合理用藥=“病態〞處方15

造成不合理用藥的因素經營不善供應過期藥物藥品供應供應非基本藥物非正式授權的處方者藥品法規推銷活動誤導消費者企業缺少教育和培訓缺乏藥物信息沉重的患者負擔處方的壓力有限經驗的普遍化藥物療效被誤導

處方者錯誤的藥物信息信任被誤導無法交流問題

患者方面16不適當用藥的影響

治療質量下降發病率死亡率資源浪費非預期結果的風險

患者指望不必需的藥物心理影響供給性下降費用增加不良反響細菌抗藥性17確保向患者處方調配正確的藥物并使其正確服用是藥師的職責

測評用藥和干預改變用藥是有既定方法的。

用藥可以改善并且常可降低費用。

用藥是治療學咨詢的最后環節18

19改善用藥過程概述

2診斷（確定特定的問題和成因—深入的定量、定性研究）

4隨訪（由結果衡量變化—定量定性評估）

改進干預措施

改進診斷1檢查〔衡量當前的做法—描述性定量研究〕3治療〔設計并實施干預措施—收集資料以衡量結果〕20PTMMTPAPPROACH

TOIMPROVEDRUGUSE

IN

HOSPITAL21WhatisMTPMonitoring-Training-PlanningAdultlearningprocessDescriptionoftherecentsituationProblemsolving&scientific/realitytesting80%20%SettingthetargetofimprovementReflectionofpreviousexperience22ComponentsofMTPMonitoring:problemidentification&measurementTraining:problemsolvingPlanning:settingtargetofimprovement23MTPvs.INRUDframework

1.EXAMINEMeasureexisting

practices

2.DIAGNOSEIdentifycauses&motivations

3.TREATDesign&implementinterventions4.FOLLOWUPMeasurechanges

inoutcomesMPT24Flowofactivities3-4cyclesforeachproblemSimultaneousorparallelactivitiesTMPTMPTMPTMPTMPMTPmeetingMTPcycle25Monitoring

(problemidentificationandmeasurement)WhenMTPhasbeenrunning:TofollowupcommitmentsfromtheprevioussessionToevaluatetheresultofimprovementToconcludetheachievementToidentifythespecificdruguseproblemToselectapriorityproblemTodeterminedruguseindicator(s)anddatasourceToidentifythetargetofintervention26Training(problemsolving)Discusstheproblem:why,underlyingfactors?CollectsupportinginformationCollectscientificinformation,e.g.,referencebooks,standardtreatmentguidelines,etc.DecidehowtosolvetheproblemSolvetheproblem27Planning

(settingtargetforimprovement)SetatargetofimprovementSetmeasurestoachievetargetAssignwhoisresponsiblefortheexecutionoftheplanSetthedateforthenextMTPsessionAssignwhowillcollectandpresentdatainthenextMTPsession80%20%28改善用藥問題:

1.檢查

確認值得注意的用藥問題具有很高的臨床風險？大量使用昂貴藥物？收集資料來說明問題最重要的處方者？高危的患者？29詳細表達確定性質的標準特殊問題的行為重要的供方或患者確定問題的明顯成因知識影響實踐的社會文化因素患者的要求和期望確定變革的制約因素經濟原因藥物供給

2.診斷

30選出目標和設計干預

可改變何種行為？可行的干預?費用/效果？人力資源的要求?試點

可接受性有效性階段性措施收集過程中的結果和資料評價效果

3.治療

314.隨訪32促進合理用藥措施〔干預〕的

決策過程:目標復習各種干預措施對各種干預措施作出選擇制訂干預措施實施方案33措施的選擇34干預研究的框架成因研究干預措施研究隨訪1.確定藥品使用類型中的問題

2.識別動機因素/問題成因

3.列出可選的干預措施

4.確定要測試的干預措施

5.進行干預措施的對照研究

修改并重新研究部分有效或昂貴的措施實施大規模實施時費效比良好的措施放棄無效或不經濟的措施處方行為發藥行為患者用藥

信息獲取

經濟原因

社會和文化原因

藥品供應原因

說服教育管理方法法律法規

文化接受程度成功的把握潛在的影響可行性Source:Quicketal.1991.35選擇一種干預方法

第一階段：選擇目標用藥情況特點(指標研究)查明問題(隨訪定量研究)研究下述因素〔定性研究〕處方者的動機患者的期望系統的制約綜合資料選出目標改變的關鍵行為目標組36選擇一種干預方法

第二階段:選擇方法

列出可選的干預方法考慮現有的資源財力人力行政管理結構選出一種〔或幾種〕干預方法可行性可能改變目標行為無絕對的制約37僅限事后:干預后試驗前后干預前，干預后隨機試驗研究組和對照組的隨機分配時間序列干預前后的屢次測量研究設計的類型

不推薦

不推薦推薦推薦

38標準的干預試驗原那么使用一個相關對照組盡可能隨機分配在多個時間點測量結果干預前后時〔間〕序〔列〕分析 著重關鍵結果的測算干預使關鍵行為的改變測量的可行性39選擇有用的結果測算方法著重于要改變的關鍵行為上考慮可能出現的替代行為著重于幾項重要的結果，而不是關注所有可能的變化

選擇的結果—有明確定義測算可靠測算要多角度地進行，例如可以測算—知識的改變

處方行為的改變

患者知識的改變

40用藥調研的抽樣方法:n

什么是抽樣?

抽樣就是從給定的研究總體中選出一定數量的研究個體的過程

抽樣包括從調研群體選擇一定數量的調研單元

。抽樣方法有兩大類:非概率抽樣

概率抽樣

單位數

期望樣本數=抽樣間隔

41抽樣包括從調研群體選擇一定數量的調研單元。42有代表性的樣本一個有代表性的樣本具有其來源的群體的所有重要特征43機率均等的系統抽樣編好號的調研總體所有單位

單位數

期望樣本數=抽樣間隔例:從有４6醫療機構的名單中選出20個醫療機構,抽樣間隔=46/20=2.3隨機數

x抽樣間隔=隨機起點例:隨機數為0.183, 0.183×2.3=0.421,第一家醫療機構為首個入選樣本單位以進位的整數入選樣本單位把抽樣間隔與前一號數字相加,依次選出所需醫療機構,例:0.421+2.3=2.721第3號醫療機構2.721+2.3=5.021第6號醫療機構5.021+2.3=7.321第8號醫療機構,以此類推。44樣本的大小

樣本大小

50

100

200

500

100095%可信限范圍

36-64%

40-60%

43-57%

45-55%

47-53%可信限如果發生率為

50%45最少樣本量的建議1橫斷面研究，20個醫療機構中各抽取30位病人或30張處方。2如果進行醫療機構之間的比較，應各抽取100份處方。46抽樣方法單純隨機抽樣系統抽樣分層抽樣集群抽樣多層抽樣

抽樣開始前必須確定分析單元。樣本大小必須足以測出期望的變化

47使用樣本收集資料樣本必須代表所研究的整個群體的特點準確性取決于樣本大小48決策者應參與設計階段決策者參與設計階段，可以增加干預成功實施的時機決策者參與的時機應該積極尋求在設計階段參與可以增加合作和成功的時機49制定干預方案確定用于測定干預研究的類別確定研究組和對照組確定抽樣方法和樣本大小確定要測算的結果參數的變量方案如何收集資料確定何人，如何，何時分析資料方案如何，向何人提交結果確定如何監測工程50預算綱要51結論

選用哪個方法最正確方法取決于問題的性質收集資料的對象現有的資源及時間當地的能力和經驗采用多種方法定量的+定性的可將每種方法視為一個問題的不同方面52結論行為方面特殊、預期的改變由于干預可能出現未預期的結果如何既測算預料的結果又測量未預料的結果選擇干預方法(或幾種干預方法合用)為什么能到達所期望的改變設計干預所需的其他信息53指標調查設計與樣本量

調研目的

記述目前的治療實踐；比較各醫療單位和處方者的效能；監測或監察特定的用藥行為；評估干預措施的效果54進行調研

挑選并培訓人員進行初步實驗挑選及通知被抽樣單位方案,資料收集,查訪的日程55指標的種類

核心指標處方指標患者關心醫療單位指標56處方指標

用于考察醫療供方的效能，以所查樣本在急性或慢性疾病門診實踐的現場觀察為依據。

可以是前瞻性的或回憶性的。57

補充指標

不用藥物治療的患者百分率

每次就診人均藥費

抗生素占總藥費百分率

針劑占總藥費百分率

符合治療指南的處方比例

患者對醫療效勞的滿意率58

1每次就診平均用藥品種數

考查用藥過多的程度

59

2抗生素使用百分率

3注射劑使用百分率

在總體水平上考查重要而通常使用過多，并且費用昂貴的藥物的使用情況

6061患者關心指標

1平均就診時間

測算醫務人員在診斷及開處方過程中花在患者身上的時間。622平均調配時間

測算工作人員為患者發藥所花

費的調配時間。633按處方實際調配藥物的百分率

測算醫療單位按處方提供藥物能力的程度

644藥物標示完整百分率

測算調配者對其調配的藥物在藥袋上寫明根本信息的執行程度。

655病人了解正確劑量的百分率

測算患者取藥后獲得按劑量方案用藥的信息的效果。66醫療單位指標1備有根本藥物目錄或處方集揭示醫療單位給工作人員提供國家根本藥物目錄或當地處方集的情況。

672備有重點藥物

測算醫療單位常見病治療藥的可供性

68結論

1本指標的主要目的是確定一組有

限的客觀測評方法，使之能夠描

述一個國家、一個地區和個別醫

療單位用藥的狀況。

6970處方評價表醫療機構名稱：填表人：填表日期：注：有＝1無＝0；結果保存小數點后一位。序號處方日期（年月日）年齡(歲)藥品品種抗菌藥（0/1）注射劑（0/1）基本藥物品種數藥品通用名數處方金額診斷12330總計A=C=E=G=I=K=平均B=L=％D=F=H=J=71A：用藥品種總數；B：平均每張處方用藥品種數=A/30；C：使用抗菌藥的處方數；D：抗菌藥使用百分率=C/30；E：使用注射劑的處方數；F：注射劑使用百分率=E/30；G：處方中根本藥物品種總數；H：根本藥物占處方用藥的百分率=G/A；I：處方中使用藥品通用名總數；J：藥品通用名占處方用藥的百分率=I/A；K：處方總金額；L：平均每張處方金額＝K/30。72處方評價及填表說明：

1.處方評價表是對醫療機構合理用藥、處方管理、費用控制等情況實施的綜合評價。可以評價醫師、醫療機構。可以由醫療機構或衛生行政部門實施評價。73樣本量對醫療機構實施群體評價時中隨機抽取30例〔張〕處方；對某個醫療機構或者科室、醫師的處方實施評價、比較時，應當隨機抽取100例〔張〕處方可以根據本機構和本地區實際情況，在處方評價表的根底上適當進行調整。74序號就診時間(分鐘)發藥交待時間(秒)處方用藥品種數實發處方藥品數標簽標示完整的藥品數患者是否了解全部處方藥用法(0/1)1230總計C=D=F=H=平均A=B=％

E=G=I=注：是＝1否＝0。表2.患者關心指標75A：患者平均就診時間B：患者取藥時藥師平均發藥交待時間C：處方用藥品種總數D：按處方實際調配藥品數E：按處方實際調配藥品的百分率=D/CF：標簽標示完整的藥品數G：藥品標示完整的百分率=F/DH：能正確答復全部處方藥用法的例數I：患者了解正確用法的百分率=H/3076綜合評價指標本機構數本地區平均數每次就診平均用藥品種數就診使用抗菌藥的百分率%%就診使用注射劑的百分率%%基本藥物占處方用藥的百分率%%通用名藥品占處方用藥的百分率%%平均處方金額元元平均就診時間分鐘分鐘平均發藥交待時間秒秒按處方實際調配藥品的百分率%%藥品標示完整的百分率%%患者了解正確用法的百分率%%有無本機構處方集和基本藥物目錄有/無意見：簽名：意見：簽名表3.醫療機構指標77隨機抽取本地區10—20家醫院，處方總量不少于600例〔張〕的平均值，即抽取10家醫院時，每家醫院隨機抽取不少于60例〔張〕處方，抽取20家醫院時，每家醫院隨機抽取不少于30例〔張〕處方。“意見〞由醫療機構或者衛生行政部門根據各項評價指標提出意見、建議、預警。78改善用藥的實踐

目標

識別具體的藥品使用問題，并透視這些問題的原因明確8-10種教育、管理和規章制度手段了解不同干預措施的優點和缺點79

改善用藥的策略

教育策略-

使其獲得正確的信

息或進行說服教育

管理策略-

組織、引導的決策

規章制度

-約束決策

公眾教育–消費者的作用80教育策略

培訓處方者

提高正式培訓質量

在職培訓討論會

面對面勸說

臨床查房或咨詢

81印刷資料

臨床文獻及通訊

處方集及治療手冊

勸說性印刷品

82媒體性手段

海報，報紙音像磁帶，播放器播送，電視83公眾教育

了解公眾的知識、態度和實踐在用藥中的作用識別主要用藥問題明確公眾教育的各組成局部明確在社區傳播消費者教育的各種渠道84管理策略

改善選藥、購藥根本藥物目錄/藥物處方集基于發病率的量化資料指導藥品供給藥品采購述評及向管理人員的反響制式藥箱的流通

85處方者和發藥的改善結構化的處方簽〔打鉤處方〕制定診斷和治療的指南藥物利用審計和對處方者的信息反響有效的臨床指導改進包裝和藥品標識86

規章制度

市場管理

限制藥品注冊或淘汰某些藥品

改變藥品注冊狀況

87處方和調配管理限定公立單位的藥品目錄要求以通用名開處方

允許通用名藥品代替品牌藥品

限制給患者每次開藥的數量88干預改善用藥的結論

在公立醫療機構領域的最好證據集中的，針對存在問題的反復培訓用簡單指標進行監督或自我監測同行集體制定指南開展中國家醫院中的干預較少，但存在較大潛力。89ConventionalRDUinterventionsinhospitals

醫院常規的RDU干預Druginformationservices藥品信息效勞StandardTreatmentGuidelines標準治療指南HospitalFormulary醫院處方集Seminar,training,continuingeducationonRDU有關RDU的講座、培訓和繼續教育Continuingeducationonspecificclinicalsubjects,etc臨床專業的繼續教育等90多中心合理使用注射劑的對照干預研究

北京大學第三醫院、天壇醫院、宣武醫院、北京積水潭醫院、海淀醫院、垂楊柳醫院等６家醫院合作進行了有關注射劑使用的調研與干預研究。毛璐翟所迪等91背景全球每年要進行注射120億人次注射劑的不平安不合理使用造成病人痛苦經濟浪費注射器、針頭成為病毒細菌自血液傳播的媒介92世界衛生組織提出：“平安合理使用注射劑的國家戰略。〞建立平安注射全球網絡93我國注射劑使用的現狀注射劑目前在我國的使用處于一種自由狀態各級醫療機構的使用率相差很大注射劑的不合理使用注射劑使用情況的專門調研在國內開展還比較少，對于注射劑使用行為的干預更是一片空白94

醫療單位有效處方數注射用藥肌注靜注〔張〕處方數〔張〕處方數%處方數%某中心鄉衛生院100269341766某鄉衛生院(I)98403382.8717.5某鄉衛生院(II)99199471053某村衛生室985123452855四個基層單位注射用藥情況分析95

北京大學第三醫院、天壇醫院、宣武醫院、北京積水潭醫院、海淀醫院、垂楊柳醫院等６家醫院合作進行了有關注射劑使用的調研與干預研究。

96研究的目的推廣注射劑的合理使用探索切實有效的降低注射劑使用率的干預措施尋找簡便有效的處方調研方法為進一步推廣對注射劑不合理使用的干預奠定根底。97研究的方法多中心、對照、平行試驗研究三級醫院設立對照組與干預組(干預1組、干預2組、對照1組、對照2組)二級醫院設立對照組與干預組(干預3組、對照3組)98干預措施針對醫生制作合理使用注射劑的宣傳手冊宣傳教育與醫務處聯合下發注射劑合理使用原那么行政干預針對病人制作宣傳教育展板宣傳教育

合理使用注射劑手冊99行政干預

在各醫院科主任會議上強調合理使用注射劑的重要意義，以期取得臨床的支持。?醫院注射劑合理使用方法?下發到干預組醫院臨床各科室醫師手中，并張貼在醫院門診診室。“方法〞中規定了能口服就不注射，能肌注就不靜注等原那么。并規定注射劑使用的適應證，提倡使用序貫療法等。醫院有關部門定期對處方進行檢查，發現嚴重違反“方法〞者，進行批評教育和經濟等處理。100

宣傳教育針對不同的對象采用不同的宣傳形式

101

針對患者的宣傳教育專門編寫了面向病人的宣傳合理使用注射劑的宣傳展板，在干預組的門診大廳或注射室張貼，使患者和家屬了解有關注射劑的根本常識，并糾正存在于百姓中的有關注射劑使用中的錯誤觀念。主要文章包括：“藥師的忠告〞、“誤區：吃藥不如打針好〞、“注射劑能口服嗎〞、“輸液中的隱形殺手――微粒〞、“不要盲目使用‘人血白蛋白’〞等文章。組織了社區宣傳，深入居民小區宣傳注射劑的合理使用及其他合理用藥小常識102103結果

干預組自身比照說明針劑的使用率有所下降，而在此同期對照組的注射劑使用頻率均有所增加，且對照3組注射劑的使用頻率顯著增加(P<0.05)。104表１各組自身對照及干預組與對照組比較結果

干預1組干預2組非干預1組非干預2組干預3組非干預3組處方時間200120022001200220012002200120022001200220012002處方張數200200200200200200200200200200200200每次就診平均用藥種數2.22.22.42.22.42.12.82.63.13.02.12.2就診使用針劑的百分率%14.013.012.08.55.07.07.59.015.014.015.523.5就診使用抗生素的百分率%22.518.525.027.020.015.024.022.030.029.033.526.0

三級醫院二級醫院通用名使用率%25.320.025.322.516.218.521.220.4

43.350.0105

2001年4月2001年5月2002年4月2002年5月處方數4435535948825207針劑處方數10.87%10.54%10.45%9.12%**靜脈注射3.22%2.59%3.09%2.90%肌肉注射3.13%3.00%2.44%*2.07%*胰島素1.71%2.22%2.50%**2.61%其他皮下注射0.88%0.54%0.33%**0.23%局部封閉0.70%0.60%1.00%0.67%注射劑外用0.16%0.43%0.25%0.00%**其他0.56%0.88%0.70%0.33%**注射劑口服0.27%0.28%0.14%0.08%**Ｐ<0.1**P<0.05干預1組干預前后注射劑處方占總處方的比例106干預1組注射劑處方占總處方的比例9.31%-8.15%(p<0.05)，8.51%-6.68%〔P<0.001〕為了進一步了解注射劑處方的具體構成，以便進行針對性干預，我們將干預1組的所有注射劑處方按照使用途徑進行了分類.107從上表可以看出2002年與2001年相比胰島素的使用率是上升的，這與糖尿病發病率增加有關系，而胰島素治療糖尿病在門診應用可以認為是合理的，為不可干預的。假設扣除胰島素使用率的恒定上升因素，進行干預前后同期對照，注射劑的使用頻率由2001年4月、5月(干預前)的9.31%、8.51%分別下降到2002年4月、5月(干預后)的8.15%(p<0.05)和6.68%〔P<0.001〕。與此同時將注射劑用于口服的不合理現象也較干預前顯著性降低(p<0.05)。108

調研中觀察到的諸因素對于注射使用率的影響

患者因素的影響109在接受調研的病人中，提出注射要求的理由主要有以下幾點〔定性研究〕：a定期輸液溶栓治療，輸注的藥物一般為丹參注射液等。多數患者在第一次進行這種治療時是根據醫生的建議，以后形成習慣，每年都到醫院要求進行這種治療；b應用口服藥后無效或病情加重；c希望盡快痊愈，認為注射劑比口服藥起效快；d患有多種慢性病的病人，如果不采取注射給藥，每天需要服用的口服藥種類太多。110不合理用藥分析

注射劑口服

包括肌生(靈孢多糖)注射液、雙黃連注射液、清開靈注射液、維生素B1、B12注射液，胸腺肽等注射劑用于口服。111影響注射使用率的因素112患者因素患者的注射要求對于注射劑使用頻率的影響。有些本來能嚴格掌握注射劑使用指征的醫生，也常常在病人的反復請求下妥協。因此應加強注射劑知識的普及教育，減少病人的注射要求。113結論

應用多種手段對于注射劑使用行為進行干預是有效的干預后注射劑的使用率有所降低，不合理使用有所減少114115

各種干預措施應該緊密結合,并能夠長期堅持下去,這樣才能得到滿意的效果。印度尼西亞的促進注射劑的合理使用工作就已經進行了7年,注射劑的使用率從24%下降到5%,并且現在還在繼續進行。由此我們也可以看到此項工作任重而道遠。116住院患者抗菌藥物合理使用國際指標的調查干預研究

北京大學第三醫院藥劑科張文悅，翟所迪等1171.立項依據：2004年10月，衛生部公布了?抗菌藥物臨床應用指導原那么?，貫徹落實該指導原那么，是衛生部今年的抗感染管理工作重點。根據我院三甲評審材料，我院仍存在抗菌藥物使用率過高、使用時間過長、聯合用藥不合理、預防性使用過多、病原送檢率低等情況。1181.立項依據：為了提高我院抗菌藥物合理使用水平，更好地做到“以病人為中心，提高醫療效勞質量〞。此課題的進行有助于抗菌藥物的管理及臨床合理使用。本研究國內首次開展，具有領先價值并同時具有重要的社會效益和經濟效益。1191.立項依據：調研方法參考了美國科學開展協會根據WHO合理用藥的國際指標制定的醫院抗感染藥物使用調研指標；干預方法參考了WHO遏制抗菌藥物耐藥性的“全球策略〞推薦的干預措施,并結合本院實際情況設計。根據WHO在其他國家的經驗，可以有效提高抗菌藥物使用的合理性，該方法科學標準、可操作性好。1202.工程目標及效益分析：2.1提高抗菌藥物合理使用程度2.2提高病原體送檢率2.3院內感染率降低2.4控制耐藥菌的傳播2.5使全院對抗菌藥物合理使用的認識更加明確和具體2.6提高病人效益費用比，從長遠提高醫療效勞水平及醫院抗感染管理水平。1213.研究內容和方法：3.1研究流程1檢查〔基線調查〕2診斷〔發現不合理用藥問題〕

3治療〔制定干預方案并實施〕4隨訪〔由結果發現新問題〕

1223.研究方法：3.2抗菌藥物使用情況的基線及干預后調研。本工程用回憶性和前瞻性分析，比較院內不同時期抗感染藥物使用情況。具體采用WHO推薦的合理用藥調研方法衍生出的“抗感染藥物合理使用調研方法〞。合理用藥調研方法主要針對門診病人的所有藥物使用，國內已有實踐；“抗感染藥物合理使用調研方法〞針對住院病人抗菌藥物使用，更有針對性。1233.研究方法：調研方法設置了假設干可以量化的標準化指標，通過對這些指標的調查，客觀地了解醫院抗感染藥物使用和管理情況。國內期刊的抗菌藥物使用調研分析文獻為數不少，但調研分析方法缺乏一定標準，各單位之間得到的數據無法橫向比較。有些是完全是靠大工作量大樣本說明問題，在取樣及計算上存在問題。本方法采用隨機抽樣，操作標準易于普及。124調查設計科學合理、簡易可用的調研方法2002年美國國際開發署合理用藥管理部門?住院患者抗菌藥物調研:選擇性指標?16項指標我國尚無完整實踐1993年WHO合理用藥國際網絡?醫療單位用藥調研方法?12項指標門診患者，抗菌藥物2項指標2005年前后分別對抗菌藥物的管理和使用現狀進行調查分析1253.研究方法本方法共有16個指標用來調查醫院抗感染藥物使用情況。其中4個指標用來調查整個醫院的情況，9個用來調查處方行為，2個調查患者治療情況。備選指標調查病原微生物藥敏試驗情況。126127調研指標及來源指標分類調查內容來源形式醫院情況抗菌藥物的供應，全年抗菌藥物費用，標準治療指南醫院管理部門、藥庫采訪，查閱原始記錄處方行為患者治療情況抗菌藥物使用(是/否)、抗菌藥物名稱、使用時間、給藥途徑、使用目的(預防/治療)、抗菌藥物費用，住院日病案室樣本患者病歷數據1283.2.2舉例說明指標9單種抗感染藥物的平均使用天數〔相當于抗感染治療的平均療程〕原理：許多細菌感染的準確療程尚未確定，當前推薦療程多為7—10天。療程過短可導致延長患者生病時間、促進耐藥菌出現。療程過長使患者接觸藥物時間延長，發生不良反響的幾率增加，抗感染藥物耐藥〔AMR〕幾率增加，抗感染藥物費用不必要的增加。此外，不必要的頻繁調整抗感染藥物治療方案，可增加耐藥發生幾率，增加藥物費用、延長患者生病時間。129具體研究方法：①從全年出院病人按隨機原那么抽取病歷。〔抽取方法：假設樣本數為100，出院病人總數為4563，除以100，為45.63，以某個隨機數開始〔如8〕隔45個人記一份病歷號，抽取病歷〕②藥物使用數據來源：藥庫，獲取總的藥費、抗菌藥物總費用。目錄外抗菌藥物使用百分率等數據。③調研表設計見附表

1303.3分析：分析基線調研結果中存在的問題及可改進之處，分析干預后的調研結果并和基線比較。把結果反響給抗感染藥合理使用監督相關部門。1313.4干預：3.4.1行政干預132行政干預參考措施如下：①

組織各科專家根據?抗菌藥物臨床應用指導原那么?，參照本院耐藥譜及臨床經驗用藥情況，編寫本院抗菌藥物使用指南。②

分析前10位費用最多的用抗菌藥物的合理性，與廠家對話。③

對使用過多、院內耐藥情況嚴重的抗生素進行一定時期的“停用〞，必要時進行抗菌藥物的“輪用〞。④

嚴格把關控制新的抗菌藥物的進入。⑤

建立起抗感染藥物使用統計系統。⑥

建立必要的獎懲制度。⑦

建立制度提高病原體送檢率133

3.4.2宣傳教育①

在醫院?藥訊?上開設合理使用抗菌藥物專題，編發?抗菌藥物合理使用指導原那么?手冊及本院抗菌藥物使用指南。②專業培訓：通過舉辦不同層次的學習班或培訓班，普及醫院感染的專業知識，培養合格的感染管理人員。定期組織醫師參加專題講座，及時講解感染管理的進度，針對典型的感染病例，舉行病例討論會，并結合感染疾病的流行及時提出預防和控制措施。③

編寫面向病人及家屬的宣傳合理使用抗菌藥物的展板，宣傳抗菌藥物的根本常識，糾正錯誤觀念等。134135干預系統有效的干預對策干預原那么?抗菌藥物臨床應用指導原那么?WHO:開展中國家抗菌藥物使用干預對策干預藥物使用的定性方法世界衛生組織遏制抗生素耐藥性全球戰略醫院具體情況

2005年對醫院抗菌藥物的使用進行綜合干預136干預措施法規制度

監督宣傳教育1371法規制度?抗菌藥物臨床應用指導原那么?2005醫院管理年院內?抗菌藥物分級使用管理規定?138通用名商品名限制使用頭孢他啶凱復定，利君他啶，復達欣頭孢妥侖匹酯美愛克頭孢他美酯安素美頭孢哌酮/舒巴坦舒普深，鈴蘭欣，利君派舒，利君易舒依替米星愛大，愛益加替沙星圣迪峰莫西沙星拜復樂（注射劑）特殊使用頭孢吡肟馬斯平替考拉寧他格適美羅培南美平亞安培南/西司他汀鈉泰能萬古霉素方刻林，穩可信去甲萬古霉素萬迅院內限制和特殊使用的抗菌藥物名稱1392監督管理1403宣傳教育印發宣傳材料藥師、感染管理科人員參與臨床專家研討會在職人員培訓患