上海鼻炎手術(shù)協(xié)議書模板?甲方（患者）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方患有鼻炎，經(jīng)與乙方充分溝通，決定接受乙方提供的鼻炎手術(shù)治療服務(wù)。為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，就甲方接受鼻炎手術(shù)事宜達成如下協(xié)議：一、手術(shù)服務(wù)內(nèi)容1.手術(shù)名稱：[具體鼻炎手術(shù)名稱，如功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)等]2.手術(shù)目的：通過手術(shù)改善甲方鼻炎癥狀，包括但不限于鼻塞、流涕、打噴嚏等，提高鼻腔通氣功能，減少鼻炎對甲方生活質(zhì)量的影響。3.手術(shù)范圍：針對甲方鼻腔內(nèi)病變部位進行精準操作，具體范圍根據(jù)甲方術(shù)前檢查結(jié)果及乙方專業(yè)判斷確定。4.手術(shù)方式：乙方將采用[詳細手術(shù)方式，如全麻下經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)等]進行手術(shù)，確保手術(shù)的安全性和有效性。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解手術(shù)的詳細信息，包括手術(shù)過程、風(fēng)險、預(yù)期效果等，乙方應(yīng)如實告知。有權(quán)要求乙方提供與手術(shù)相關(guān)的醫(yī)療資料和解釋說明。在手術(shù)過程中，如遇緊急情況，有權(quán)要求乙方采取必要的醫(yī)療措施保障其生命健康安全。2.義務(wù)術(shù)前應(yīng)如實向乙方告知個人病史、過敏史、家族病史等與手術(shù)相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照乙方要求進行術(shù)前各項檢查，如鼻腔檢查、血液檢查、心電圖檢查等，確保身體狀況適合手術(shù)。簽署手術(shù)知情同意書等相關(guān)文件，明確知曉手術(shù)風(fēng)險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并愿意承擔相應(yīng)后果。按照約定支付手術(shù)費用及相關(guān)費用。配合乙方進行術(shù)后護理和康復(fù)指導(dǎo)，遵循醫(yī)囑定期復(fù)診。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方如實提供與手術(shù)相關(guān)的信息，以便進行準確的診斷和治療方案制定。按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行手術(shù)，并收取相應(yīng)的醫(yī)療費用。根據(jù)甲方的病情和手術(shù)情況，在必要時調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得其同意。2.義務(wù)嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。術(shù)前應(yīng)向甲方充分說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險、注意事項等，確保甲方知情權(quán)得到充分保障。組建專業(yè)的醫(yī)療團隊為甲方實施手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗。術(shù)后應(yīng)為甲方提供必要的護理和康復(fù)指導(dǎo)，告知甲方可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。妥善保管甲方的病歷資料及相關(guān)醫(yī)療信息，不得泄露甲方隱私。三、手術(shù)費用及支付方式1.手術(shù)費用：本次鼻炎手術(shù)總費用為人民幣[X]元，該費用包含手術(shù)費、麻醉費、藥品費、檢查費、護理費等與手術(shù)直接相關(guān)的費用，但不包括可能出現(xiàn)的特殊情況的額外費用（如術(shù)中輸血費等）。2.支付方式：甲方應(yīng)在術(shù)前[X]個工作日內(nèi)，向乙方支付手術(shù)費用的[X]%作為預(yù)付款，即人民幣[X]元；手術(shù)成功完成后，甲方應(yīng)在術(shù)后[X]個工作日內(nèi)支付剩余費用，即人民幣[X]元。乙方應(yīng)在收到甲方每筆款項后出具相應(yīng)的發(fā)票。四、手術(shù)風(fēng)險及并發(fā)癥1.手術(shù)風(fēng)險盡管乙方將盡最大努力確保手術(shù)成功，但手術(shù)仍存在一定風(fēng)險，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、損傷周圍組織器官等。術(shù)后可能出現(xiàn)鼻腔粘連、鼻竇炎復(fù)發(fā)、嗅覺減退等并發(fā)癥。2.乙方告知義務(wù)：乙方在術(shù)前應(yīng)向甲方詳細說明手術(shù)可能存在的風(fēng)險及并發(fā)癥，甲方應(yīng)認真閱讀并理解相關(guān)內(nèi)容。如甲方對風(fēng)險及并發(fā)癥有任何疑問，乙方應(yīng)給予詳細解答。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照約定支付手術(shù)費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停手術(shù)服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的費用及違約金。若甲方違反如實告知義務(wù)，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下進行手術(shù)，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔。乙方有權(quán)要求甲方承擔因此給乙方造成的損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程進行手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)失敗或甲方出現(xiàn)醫(yī)療損害，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還手術(shù)費用、賠償甲方因此遭受的醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等全部損失。若乙方泄露甲方隱私，應(yīng)承擔相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的精神損害撫慰金等損失。六、保密條款1.雙方應(yīng)對在協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。七、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充