醫療美容行業手術風險免責書合同編號：__________甲方（醫療機構）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________聯系方式：________________地址：________________一、引言本醫療美容行業手術風險免責書（以下簡稱“本免責書”）旨在明確甲乙雙方在醫療美容手術過程中的權利和義務，以及可能存在的風險和責任。甲乙雙方在充分了解并自愿的基礎上，簽訂本免責書。二、定義與解釋1.定義（1）“醫療美容手術”指通過醫學技術和方法對人的容貌和人體各部位形態進行的修復與再塑的手術。（2）“并發癥”指在醫療美容手術過程中或術后出現的與手術相關的不良后果。（3）“不良反應”指在醫療美容手術過程中或術后出現的身體對手術的非正常反應。2.解釋本免責書中的條款應按照通常的理解進行解釋。如對某些條款存在爭議，應根據相關法律法規和行業慣例進行解釋。三、手術信息1.手術名稱本次醫療美容手術的名稱為：____________________2.手術目的通過手術達到以下目的：____________________3.手術時間和地點（1）手術時間：預計在______年______月______日進行，具體時間以醫療機構的安排為準。（2）手術地點：位于____________________的醫療機構內。四、患者信息與知情同意1.患者基本信息乙方應如實提供個人基本信息，包括但不限于姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯系電話、聯系地址等。2.健康狀況披露乙方應向甲方如實告知自己的健康狀況，包括過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。乙方聲明自己的健康狀況良好，能夠承受本次醫療美容手術。如有隱瞞或虛假陳述，乙方應承擔相應的法律責任。3.知情同意聲明（1）乙方已充分了解本次醫療美容手術的目的、方法、風險和預期效果，并自愿選擇接受該手術。（2）甲方已向乙方詳細解釋了手術過程中可能出現的風險和并發癥，乙方表示理解并愿意承擔這些風險。（3）乙方同意在手術前簽署相關的知情同意書和手術風險免責書。五、手術風險告知1.一般手術風險（1）手術過程中可能出現出血、感染、傷口愈合不良等情況。（2）手術后可能出現疼痛、腫脹、淤血等不適癥狀。（3）手術效果可能不如預期，需要進行進一步的修復或調整。2.特殊手術風險（1）根據手術的具體類型和乙方的個體情況，可能存在特定的風險，如手術部位的神經損傷、組織壞死等。（2）某些手術可能需要使用特殊的材料或設備，存在材料過敏或設備故障的風險。3.風險告知確認甲方已向乙方詳細告知了上述手術風險，乙方表示已經充分理解并愿意承擔這些風險。乙方在此確認：我已經認真閱讀并理解了上述手術風險告知內容，我愿意接受本次醫療美容手術，并愿意承擔手術過程中可能出現的各種風險和后果。簽名：____________________日期：______年______月______日六、醫療機構與醫生資質1.醫療機構信息甲方是一家合法注冊的醫療機構，具備開展醫療美容手術的資質和條件。醫療機構的名稱、地址、許可證編號等信息如下：名稱：____________________地址：____________________許可證編號：________________2.醫生資質證明本次手術的主刀醫生具備相應的執業資格和豐富的臨床經驗。醫生的姓名、執業證書編號等信息如下：姓名：____________________執業證書編號：________________甲方承諾，醫療機構和醫生將嚴格按照相關法律法規和醫療規范進行手術操作，保證手術的安全和有效性。七、術前準備與注意事項1.患者術前準備（1）乙方應按照甲方的要求進行術前檢查，包括但不限于血常規、尿常規、肝腎功能、心電圖等。（2）乙方應在手術前保持身體清潔，避免感染。（3）乙方應在手術前停止服用某些可能影響手術的藥物，如阿司匹林、維生素E等。具體停藥時間和藥物種類應根據甲方的要求進行。2.醫療機構的術前安排（1）甲方將為乙方安排手術時間和手術房間，并提前通知乙方。（2）甲方將為乙方提供必要的術前咨詢和指導，幫助乙方了解手術過程和注意事項。3.注意事項告知（1）乙方應在手術前如實告知甲方自己的過敏史和特殊需求。（2）乙方應在手術前避免飲酒、吸煙和過度勞累。（3）乙方應按照甲方的要求按時到達手術地點，如有特殊情況應提前通知甲方。八、手術過程與操作1.手術步驟與方法（1）甲方將根據乙方的具體情況和手術需求，制定詳細的手術方案。手術方案包括手術的步驟、方法、使用的器械和材料等。（2）在手術過程中，甲方將嚴格按照手術方案進行操作，保證手術的順利進行。2.可能的手術變更（1）在手術過程中，如發覺乙方的實際情況與術前評估存在差異，或者出現其他不可抗力因素，甲方可能需要對手術方案進行調整或變更。甲方將及時告知乙方手術變更的原因和內容，并征得乙方的同意。（2）如乙方不同意手術變更，甲方將尊重乙方的意見，并根據實際情況采取相應的措施。3.手術中的監測與處理（1）在手術過程中，甲方將對乙方的生命體征進行實時監測，包括心率、血壓、呼吸等。如發覺異常情況，甲方將及時采取相應的處理措施，保證乙方的生命安全。（2）甲方將配備必要的急救設備和藥品，以應對手術過程中可能出現的突發情況。九、術后護理與恢復1.術后護理指導（1）甲方將為乙方提供詳細的術后護理指導，包括傷口護理、飲食注意事項、休息和活動要求等。（2）乙方應按照甲方的要求進行術后護理，如定期換藥、保持傷口清潔、避免劇烈運動等。2.恢復過程與預期（1）乙方應了解術后恢復的過程和時間，不同的手術恢復時間可能會有所不同。一般來說，術后會出現一定程度的腫脹、疼痛和不適，這些癥狀會時間的推移逐漸減輕。（2）甲方將根據乙方的手術情況和身體狀況，為乙方提供個性化的恢復建議和指導。乙方應積極配合甲方的治療和護理，以促進術后恢復。3.復診安排（1）甲方將為乙方安排術后復診時間，乙方應按照約定的時間到醫療機構進行復診。復診的目的是檢查手術效果、傷口愈合情況以及是否存在并發癥等。（2）如乙方未能按時復診，可能會影響手術效果和恢復情況，乙方應承擔相應的責任。十、并發癥與不良反應1.可能的并發癥（1）感染：手術后傷口可能會發生感染，表現為紅腫、疼痛、發熱等癥狀。如出現感染，甲方將及時進行抗感染治療。（2）出血：手術過程中或術后可能會出現出血，如出血量較大，可能需要進行再次手術止血。（3）瘢痕形成：手術后傷口可能會形成瘢痕，如瘢痕增生明顯，可能需要進行進一步的治療。（4）其他并發癥：根據手術的具體情況，還可能出現其他并發癥，如神經損傷、器官功能障礙等。2.不良反應的處理（1）如乙方在手術后出現不良反應，應及時告知甲方。甲方將根據不良反應的具體情況進行評估和處理。（2）對于輕微的不良反應，甲方將給予相應的對癥治療，如止痛、抗過敏等。對于嚴重的不良反應，甲方將采取積極的治療措施，保證乙方的生命安全。3.患者的配合義務（1）乙方應密切觀察自己的身體狀況，如發覺異常情況應及時告知甲方。（2）乙方應按照甲方的要求進行治療和護理，如按時服藥、定期復診等。（3）乙方應保持良好的心態，積極配合治療，促進身體的恢復。十一、免責條款1.一般免責事項（1）甲方已經盡到合理的注意義務和告知義務，但由于不可抗力、意外事件等不可預見、不可避免的原因導致乙方受到損害的，甲方不承擔責任。（2）乙方在手術過程中或術后違反甲方的醫囑和注意事項，導致自身受到損害的，甲方不承擔責任。2.特定情況下的免責（1）如乙方患有某些潛在的疾病或健康問題，在手術前未如實告知甲方，導致手術風險增加或出現不良后果的，甲方不承擔責任。（2）如乙方在手術后自行使用未經甲方認可的藥物或治療方法，導致病情加重或出現其他不良后果的，甲方不承擔責任。3.免責范圍的限制本免責條款的適用范圍僅限于甲方在醫療美容手術過程中因醫療行為本身所產生的風險和責任。對于甲方因故意或重大過失導致乙方受到損害的，本免責條款不適用。十二、賠償與責任限制1.賠償的條件與范圍（1）如甲方在手術過程中存在過錯，導致乙方受到損害，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括乙方的醫療費、護理費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等。（2）乙方應在發覺損害后的合理時間內通知甲方，并提供相關的證據材料。如乙方未能及時通知甲方或提供證據材料，導致甲方無法確定損害的原因和程度，甲方不承擔賠償責任。2.責任限制的約定（1）甲方的賠償責任以乙方實際遭受的損失為限，不包括間接損失和可得利益損失。（2）甲方的賠償責任總額不超過本次醫療美容手術的費用總額。如乙方的損失超過手術費用總額，甲方不承擔超出部分的賠償責任。3.保險與賠償的關系（1）甲方已購買了相應的醫療責任保險，如發生醫療糾紛，甲方將按照保險合同的約定向保險公司申請理賠。保險公司的賠償金額將作為甲方對乙方的賠償部分。（2）如保險公司的賠償金額不足以彌補乙方的損失，甲方將在責任范圍內承擔剩余的賠償責任。十三、爭議解決1.協商解決甲乙雙方在履行本免責書過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。協商不成的，任何一方均可向有管轄權的人民調解委員會申請調解。2.仲裁或訴訟選擇（1）如經協商和調解仍無法解決爭議，甲乙雙方同意將爭議提交仲裁機構進行仲裁。仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。（2）或者，甲乙雙方也可以選擇向有管轄權的人民法院提起訴訟。在訴訟過程中，雙方應遵守法院的判決和裁定。3.管轄法院或仲裁機構（1）如選擇仲裁，仲裁機構為____________________。（2）如選擇訴訟，管轄法院為合同簽訂地或乙方住所地的人民法院。十四、其他條款1.合同的變更與解除（1）本免責書的任何變更或補充需經甲乙雙方書面協商一致，并簽署相關的變更或補充協議。（2）在履行本免責書過程中，如出現不可抗力或其他不可預見、不可避免的情況，導致本免責書無法履行或部分無法履行，雙方應根據不可抗力的影響程度，協商決定是否解除本免責書或部分解除本免責書的履行義務。2.法律適用與解釋本免責書的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。如本免責書的某些條款與現行法律法規相沖突，應以法律法規的規定為準，但不影響其他條款的效力。3.合同的生效與效力（1）本免責書自甲乙雙