2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理要點及案例分析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、判斷題1.醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須具備《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。2.醫(yī)療機構取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》后，可自行申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構。3.醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后，即成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構。4.醫(yī)療機構如需終止醫(yī)保服務協(xié)議，應提前一個月向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請。5.醫(yī)療機構在提供服務過程中，應確保醫(yī)保患者身份的核實。6.醫(yī)療機構可同時為醫(yī)保患者和非醫(yī)保患者提供服務。7.醫(yī)療機構在提供服務過程中，如發(fā)現(xiàn)患者有騙保行為，應立即報告醫(yī)保經(jīng)辦機構。8.醫(yī)療機構可自主確定醫(yī)保患者的報銷比例。9.醫(yī)療機構對醫(yī)保患者的診療費用，應在規(guī)定的報銷范圍內進行結算。10.醫(yī)療機構應建立醫(yī)保患者的費用審核制度，確保醫(yī)保基金的安全。二、選擇題1.以下哪項不屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構的管理要點？（）A.醫(yī)療機構必須具備《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》B.醫(yī)療機構應與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議C.醫(yī)療機構可同時為醫(yī)保患者和非醫(yī)保患者提供服務D.醫(yī)療機構應建立醫(yī)保患者的費用審核制度2.醫(yī)療機構申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構，以下哪項不屬于申請條件？（）A.具備《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》B.具有與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議的能力C.具有良好的信譽和醫(yī)療服務質量D.具有充足的醫(yī)療設備和技術水平3.醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議，以下哪項不屬于協(xié)議內容？（）A.醫(yī)療機構服務范圍B.醫(yī)療機構收費標準C.醫(yī)療機構對醫(yī)保患者的診療費用結算方式D.醫(yī)療機構對醫(yī)保患者的服務質量考核標準4.醫(yī)療機構在提供服務過程中，以下哪項不屬于對醫(yī)保患者的服務要求？（）A.確保醫(yī)保患者身份的核實B.為醫(yī)保患者提供優(yōu)質醫(yī)療服務C.隱私保護D.可自主確定醫(yī)保患者的報銷比例5.醫(yī)療機構在提供服務過程中，以下哪項不屬于醫(yī)保基金安全的要求？（）A.建立醫(yī)保患者的費用審核制度B.對醫(yī)保患者的診療費用，應在規(guī)定的報銷范圍內進行結算C.如發(fā)現(xiàn)患者有騙保行為，應立即報告醫(yī)保經(jīng)辦機構D.醫(yī)療機構可同時為醫(yī)保患者和非醫(yī)保患者提供服務三、案例分析題某醫(yī)療機構為一家二級綜合醫(yī)院，具備《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，且與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂了醫(yī)保服務協(xié)議。近期，醫(yī)保經(jīng)辦機構對這家醫(yī)療機構進行了一次監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：1.部分醫(yī)保患者的身份核實工作不嚴格，存在冒用他人醫(yī)保卡的現(xiàn)象。2.部分診療費用未在規(guī)定的報銷范圍內結算，存在違規(guī)行為。3.醫(yī)療機構對醫(yī)保患者的服務質量考核制度不完善，無法全面評估醫(yī)保患者滿意度。請針對以上問題，提出相應的整改措施。四、簡答題要求：請結合醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理的相關法規(guī)和規(guī)定，簡要說明醫(yī)療機構在申請成為醫(yī)保定點機構時需要滿足的條件。五、論述題要求：論述醫(yī)保定點醫(yī)療機構在提供服務過程中，如何確保醫(yī)保基金的安全和合規(guī)使用。六、應用題要求：某醫(yī)療機構在為醫(yī)保患者提供服務時，發(fā)現(xiàn)患者A因病情需要長期用藥，但醫(yī)保政策規(guī)定該藥品不在報銷范圍內。請設計一種方案，既能滿足患者A的治療需求，又能確保醫(yī)療機構合規(guī)使用醫(yī)保基金。本次試卷答案如下：一、判斷題1.錯誤。醫(yī)保定點醫(yī)療機構必須具備《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。2.錯誤。醫(yī)療機構取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》后，需通過申請和審批程序，與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后，才能成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構。3.錯誤。醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后，需通過審批，獲得醫(yī)保定點資格。4.正確。醫(yī)療機構如需終止醫(yī)保服務協(xié)議，應提前一個月向醫(yī)保經(jīng)辦機構提出申請。5.正確。醫(yī)療機構在提供服務過程中，應確保醫(yī)保患者身份的核實。6.錯誤。醫(yī)療機構應區(qū)分醫(yī)保患者和非醫(yī)保患者，分別提供相應的醫(yī)療服務。7.正確。醫(yī)療機構在提供服務過程中，如發(fā)現(xiàn)患者有騙保行為，應立即報告醫(yī)保經(jīng)辦機構。8.錯誤。醫(yī)療機構不能自主確定醫(yī)保患者的報銷比例，報銷比例由醫(yī)保政策規(guī)定。9.正確。醫(yī)療機構對醫(yī)保患者的診療費用，應在規(guī)定的報銷范圍內進行結算。10.正確。醫(yī)療機構應建立醫(yī)保患者的費用審核制度，確保醫(yī)保基金的安全。二、選擇題1.C.醫(yī)療機構可同時為醫(yī)保患者和非醫(yī)保患者提供服務不屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機構的管理要點。2.B.醫(yī)療機構具有與醫(yī)保經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)保服務協(xié)議的能力不屬于申請條件，而是簽訂協(xié)議后的結果。3.D.醫(yī)療機構對醫(yī)保患者的服務質量考核標準不屬于協(xié)議內容，而是醫(yī)療機構自身的內部管理要求。4.D.醫(yī)療機構可同時為醫(yī)保患者和非醫(yī)保患者提供服務不屬于對醫(yī)保患者的服務要求。5.D.醫(yī)療機構可同時為醫(yī)保患者和非醫(yī)保患者提供服務不屬于醫(yī)保基金安全的要求。三、案例分析題1.整改措施：-加強醫(yī)保患者身份核實，建立嚴格的身份核實制度，確保醫(yī)保卡使用者的身份真實。-完善診療費用結算流程，確保所有診療費用均在規(guī)定的報銷范圍內結算。-建立健全醫(yī)保患者服務質量考核制度，定期對醫(yī)保患者滿意度進行評估，確保服務質量。四、簡答題解析思路：1.列出醫(yī)療機構申請成為醫(yī)保定點機構的基本條件，如具備《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》。2.說明醫(yī)療機構在申請過程中需要提交的材料，如醫(yī)療機構簡介、財務狀況等。3.描述醫(yī)療機構在申請過程中需要通過的相關審批程序。五、論述題解析思路：1.闡述醫(yī)保基金的安全和合規(guī)使用的重要性。2.分析醫(yī)療機構在提供服務過程中可能存在的風險，如過度醫(yī)療、違規(guī)收費等。3.提出醫(yī)療機構確保醫(yī)保基金安全和合規(guī)使用的具體措施，如建立費用審核制度、加強