工傷自愿解除協(xié)議書模板?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方在平等、自愿、公平的基礎上，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方工傷事宜達成如下協(xié)議：一、工傷事故情況及處理結(jié)果乙方于____年__月__日在甲方工作過程中，因[具體工傷事故經(jīng)過]導致受傷。經(jīng)[工傷認定機構(gòu)名稱]認定為工傷，[勞動能力鑒定機構(gòu)名稱]鑒定為[工傷等級]。二、雙方權(quán)利義務（一）甲方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實有效的工傷相關證明材料，如診斷證明、病歷、鑒定報告等。對乙方提出的工傷賠償要求進行合理審查，并依據(jù)法律法規(guī)及本協(xié)議約定提出意見。2.義務按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，向乙方支付工傷賠償款項。協(xié)助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，提供必要的證明材料和文件。在乙方工傷治療期間，按照法律法規(guī)及甲方規(guī)章制度，保障乙方的合法權(quán)益，不得因工傷而歧視或降低乙方的待遇。（二）乙方權(quán)利義務1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷賠償款項。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)。在工傷治療期間，享受法律法規(guī)及甲方規(guī)章制度規(guī)定的工傷待遇，如停工留薪期工資、醫(yī)療費報銷等。2.義務如實向甲方提供工傷事故發(fā)生的詳細情況及相關證明材料，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續(xù)，按照要求提供各類文件和信息。按照本協(xié)議約定，配合甲方完成工傷賠償事宜的處理，不得再就工傷事宜向甲方提出其他不合理要求。三、工傷賠償款項及支付方式（一）賠償款項明細1.一次性傷殘補助金：根據(jù)乙方工傷等級，按照[工傷保險條例規(guī)定的計算標準]計算，共計人民幣______元。2.一次性工傷醫(yī)療補助金：按照[當?shù)鼐唧w實施辦法規(guī)定的標準]，以乙方[年齡、工資等相關因素]為依據(jù)，計算得出金額為人民幣______元。3.一次性傷殘就業(yè)補助金：同樣依據(jù)[當?shù)鼐唧w實施辦法規(guī)定的標準]，結(jié)合乙方[相關因素]，計算為人民幣______元。4.停工留薪期工資：乙方停工留薪期為____個月，按照乙方受傷前月平均工資____元計算，共計人民幣______元。5.醫(yī)療費：經(jīng)甲方核實并認可的乙方工傷治療期間的醫(yī)療費共計人民幣______元（已扣除工傷保險報銷部分）。6.護理費：按照乙方實際需要護理的天數(shù)及當?shù)刈o工標準，計算護理費為人民幣______元。7.伙食補助費：根據(jù)乙方工傷治療天數(shù)及當?shù)貥藴剩_定伙食補助費為人民幣______元。8.其他費用：[如有其他工傷相關費用，如交通費等，在此詳細列出并說明金額]共計人民幣______元。以上各項工傷賠償款項總計人民幣______元（大寫：____________________）。（二）支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂后的____個工作日內(nèi)，將上述工傷賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、工傷后續(xù)事宜處理1.乙方承諾，在收到甲方支付的工傷賠償款項后，與甲方就本次工傷事故再無任何糾紛。乙方不得以任何理由、任何方式向甲方主張與本次工傷事故相關的其他權(quán)利或費用。2.乙方應自行負責工傷后續(xù)的康復治療及護理等事宜，如因工傷后續(xù)治療產(chǎn)生的任何費用及責任，均由乙方自行承擔，與甲方無關。3.若乙方在工傷后續(xù)治療過程中需要甲方提供相關協(xié)助，甲方應在力所能及的范圍內(nèi)予以配合，但不承擔由此產(chǎn)生的任何費用及責任。五、保密條款1.雙方應對在處理工傷事宜過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起____年。六、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時足額支付工傷賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金，同時承擔乙方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的合理費用，如律師費、訴訟費等。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如隱瞞工傷事實、虛報費用、再就工傷事宜向甲方提出不合理要求等，乙方應退還甲方已支付的全部賠償款項，并按照賠償款項總額的____%向甲方支付違約金。甲方有權(quán)要求乙方返還不當?shù)美⒊袚追揭虼嗽馐艿娜繐p失，包括但不限于直接經(jīng)濟損失、間接經(jīng)濟損失、律師費、訴訟費等。七、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補充協(xié)議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：____年__月__日乙方（簽字）：____________________簽訂日期