工傷結(jié)算協(xié)議書(shū)范本?甲方（用人單位）：名稱(chēng)：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷事故的賠償及相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故詳情乙方于______年____月____日在甲方______（工作地點(diǎn)）因______（具體工作內(nèi)容）發(fā)生工傷事故，經(jīng)診斷為_(kāi)_____（工傷具體傷情）。乙方受傷后，在______（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)）接受治療，共住院______天，于______年____月____日出院。二、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方工傷傷情及相關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商確定乙方的停工留薪期為_(kāi)_____個(gè)月，停工留薪期工資按照乙方受傷前月工資收入______元/月計(jì)算，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。甲方已支付乙方停工留薪期工資人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），剩余人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付給乙方。3.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的傷殘等級(jí)為_(kāi)_____級(jí)。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月工資收入______元/月×______個(gè)月=人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。甲方已支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），剩余人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付給乙方。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)及當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策，經(jīng)雙方協(xié)商確定，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付給乙方。5.護(hù)理費(fèi)：乙方住院期間需要專(zhuān)人護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商確定護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)_____元/天，共計(jì)______天，護(hù)理費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。甲方已支付乙方護(hù)理費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），剩余人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付給乙方。6.伙食補(bǔ)助費(fèi)：乙方住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。甲方已支付乙方伙食補(bǔ)助費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），剩余人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付給乙方。7.交通費(fèi)：乙方因工傷就醫(yī)及復(fù)查產(chǎn)生的交通費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。甲方已支付乙方交通費(fèi)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整），剩余人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)支付給乙方。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的證明材料及資料，以便核實(shí)工傷情況及計(jì)算賠償金額。對(duì)乙方提出的賠償要求及相關(guān)資料進(jìn)行審核，如有異議，有權(quán)提出合理的質(zhì)疑并要求乙方進(jìn)一步說(shuō)明或補(bǔ)充材料。2.義務(wù)按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定，向乙方支付工傷賠償款項(xiàng)。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明材料和信息。承擔(dān)乙方因工傷事故產(chǎn)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用（已支付部分按照本協(xié)議約定執(zhí)行），確保乙方得到及時(shí)有效的治療。按照法律法規(guī)的要求，為乙方繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)用，以保障乙方在工傷事故發(fā)生時(shí)能夠享受相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照國(guó)家法律法規(guī)及本協(xié)議的約定支付工傷賠償款項(xiàng)。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的支持和配合。在工傷治療期間，有權(quán)享受停工留薪期的工資福利待遇，按照國(guó)家法律法規(guī)及甲方的規(guī)定進(jìn)行休息和康復(fù)。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故的經(jīng)過(guò)及傷情，提供真實(shí)有效的證明材料及資料，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動(dòng)能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供各種證明文件和信息。在工傷治療期間，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療建議，積極配合治療，不得擅自中斷治療或拒絕治療。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式領(lǐng)取工傷賠償款項(xiàng)，不得無(wú)故拖延或拒絕。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額支付乙方工傷賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如隱瞞或虛報(bào)工傷情況、拒絕配合辦理相關(guān)手續(xù)、擅自中斷治療等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方已領(lǐng)取的賠償款項(xiàng)應(yīng)全部退還甲方，并按照甲方遭受損失金額的______%向甲方支付違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，向第三方泄露本協(xié)議內(nèi)容及相關(guān)信息的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц度嗣駧臺(tái)_____元（大寫(xiě)______元整）的違約金，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲、乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自甲、乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)