工傷醫療結算協議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作過程中發生工傷事故，現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方工傷醫療費用結算事宜，經友好協商，達成如下協議：一、工傷事故情況及醫療過程1.工傷事故經過：[詳細描述工傷事故發生的時間、地點、原因及經過]2.醫療救治情況：乙方受傷后，被送往[醫療機構名稱]進行救治，自[受傷日期]至[出院日期]，共住院治療[x]天。期間接受了[具體治療項目及措施]等治療。二、醫療費用明細1.已發生的醫療費用門診費用：共計人民幣[x]元，明細如下：[列出門診費用的具體項目、金額及對應的票據號碼]住院費用：共計人民幣[x]元，明細如下：[詳細列出住院費用的各項明細，包括床位費、治療費、檢查費、藥費等，注明金額及對應的收費項目編碼]其他費用：[如有其他與工傷治療相關的費用，如康復費、護理費等，在此詳細列出費用明細及金額]2.后續可能發生的醫療費用經醫生診斷，乙方后續可能需要進行[具體后續治療項目]，預計費用為人民幣[x]元。該費用將根據實際發生情況，由甲方按照本協議約定承擔。乙方因工傷需要進行康復治療，康復治療周期預計為[x]個月，每月康復費用預計為人民幣[x]元，總預計康復費用為人民幣[x]元?？祻唾M用將根據乙方實際康復情況及相關醫療機構的收費標準進行結算。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權對乙方的工傷治療情況及醫療費用進行核實和監督。有權要求乙方提供與工傷治療相關的病歷、診斷證明、費用清單等資料。2.義務按照國家法律法規及本協議約定，承擔乙方工傷醫療費用。協助乙方辦理工傷認定、勞動能力鑒定等相關手續，并提供必要的證明材料。負責與工傷保險經辦機構溝通協調，及時辦理工傷醫療費用的報銷事宜。如因甲方原因導致乙方工傷醫療費用無法及時報銷，甲方應承擔相應的賠償責任。在乙方工傷治療期間，按照法律法規及甲方內部規定，保障乙方的工資福利待遇不變。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定支付工傷醫療費用。有權享受法律法規規定的工傷待遇。在工傷治療期間，有權選擇符合法律法規及醫療規范的醫療機構進行治療。2.義務積極配合甲方及相關部門辦理工傷認定、勞動能力鑒定等手續，提供真實、有效的個人信息及相關證明材料。按照醫生的建議進行治療，遵守醫療機構的規章制度，不得故意拖延治療時間或拒絕合理的治療方案。及時向甲方提供與工傷治療相關的病歷、診斷證明、費用清單等資料，以便甲方進行費用結算和報銷。如乙方發現醫療費用存在不合理收費情況，應及時通知甲方及相關醫療機構，并協助甲方進行調查處理。四、費用結算方式1.已發生醫療費用結算甲方應在乙方出院后[x]個工作日內，對乙方已發生的醫療費用進行審核確認。如無異議，甲方應在審核確認后的[x]個工作日內，將扣除工傷保險報銷金額后的剩余費用支付給乙方。乙方應在收到甲方支付的醫療費用后[x]個工作日內，向甲方出具收款憑證。2.后續醫療費用結算對于后續可能發生的醫療費用，乙方應在每次治療結束后[x]個工作日內，向甲方提供詳細的費用清單及相關票據。甲方應在收到乙方提供的資料后[x]個工作日內進行審核確認。如甲方對后續醫療費用無異議，應在審核確認后的[x]個工作日內，將費用支付給乙方。如甲方認為后續醫療費用不合理，有權要求乙方提供進一步的證明材料或與乙方共同委托專業機構進行評估。經評估后，如費用確實不合理，甲方有權按照合理金額進行支付。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付乙方工傷醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性支付全部醫療費用及違約金。2.若乙方提供虛假的病歷、診斷證明、費用清單等資料，騙取甲方工傷醫療費用，甲方有權追回已支付的費用，并要求乙方按照騙取金額的[x]倍向甲方支付違約金。構成犯罪的，甲方將依法追究乙方的刑事責任。3.若乙方違反本協議約定，故意拖延治療時間或拒絕合理的治療方案，導致工傷病情加重或產生額外的醫療費用，乙方應自行承擔相應的責任。甲方有權扣除乙方因故意行為產生的不合理費用，并要求乙方返還已支付的相關費用。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：____________________簽訂日期：______年____月____日以上是一份工傷醫療結算協議書范本，具體內容可根據實際