工傷就醫協議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作過程中遭受工傷，為確保乙方能得到及時、有效的醫療救治，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經平等、自愿協商，就乙方工傷就醫事宜達成如下協議：一、就醫醫院及范圍1.指定就醫醫院：甲方指定乙方前往[醫院名稱]進行工傷治療。該醫院應具備合法的醫療資質，且在治療工傷方面具有相應的專業能力和經驗。2.就醫范圍：乙方的工傷就醫應嚴格限定在治療因工傷導致的傷病范圍內。具體包括但不限于工傷部位的診斷、檢查、治療、康復、護理以及與工傷相關的并發癥的處理等。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方工傷治療的進展情況，包括但不限于檢查報告、診斷結果、治療方案等。對乙方在就醫過程中不符合工傷治療規范或不合理的醫療行為有權提出異議，并要求乙方或醫院作出合理說明。2.義務負責按照國家法律法規及工傷保險政策的規定，為乙方辦理工傷認定及工傷保險待遇申報等相關手續。及時向乙方支付應由甲方承擔的醫療費用，并在工傷保險基金支付后，按照規定結算差額部分。為乙方提供必要的協助和便利，確保乙方能夠順利就醫，包括但不限于安排專人陪同就醫、協助辦理住院手續等。尊重乙方的醫療意愿，但對于乙方提出的明顯不合理的醫療要求，有權進行溝通和勸阻，并說明理由。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議的約定提供相應的協助和支持，確保自身能夠得到及時、有效的工傷治療。在工傷治療過程中，有權自主選擇符合工傷治療規范的治療方案，但應提前告知甲方并取得甲方認可（緊急情況除外）。對甲方支付醫療費用的情況享有知情權，有權要求甲方提供費用明細清單。2.義務積極配合醫院進行工傷治療，遵守醫院的各項規章制度，按照醫生的建議接受治療和康復訓練。如實向醫院陳述工傷發生的經過及相關情況，不得隱瞞或虛報病情。在工傷治療結束后，應及時向甲方提交完整的病歷資料、診斷證明、費用清單等相關文件，以便甲方辦理工傷保險待遇申報等手續。未經甲方書面同意，不得擅自轉院治療或自行到其他醫療機構就醫（緊急情況除外）。如因擅自轉院或自行就醫導致的費用增加及其他后果，由乙方自行承擔。三、醫療費用支付1.工傷認定前：在乙方工傷認定作出前，因工傷治療產生的醫療費用，由乙方先行墊付。甲方應在乙方提供相關費用憑證后，按照本協議約定及時支付給乙方。2.工傷認定后：經認定屬于工傷的，乙方在指定醫院就醫產生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的費用，由工傷保險基金支付。甲方應負責及時向工傷保險經辦機構申報相關費用，并在收到工傷保險基金支付的款項后，按照規定將應由甲方承擔的部分支付給乙方。3.費用結算：乙方應在每次治療結束后，及時與醫院進行費用結算，并取得正規的醫療費用發票及費用明細清單。甲方在收到乙方提交的上述資料后，應在[x]個工作日內進行審核，并按照本協議約定支付費用。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定及時支付乙方醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權暫停治療，由此產生的一切后果由甲方承擔。若甲方未按照國家法律法規及工傷保險政策的規定為乙方辦理工傷認定及工傷保險待遇申報等手續，導致乙方無法享受相應工傷保險待遇的，甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫療費用、康復費用、傷殘津貼等。2.乙方違約責任若乙方違反本協議約定，擅自轉院治療或自行到其他醫療機構就醫（緊急情況除外），乙方應自行承擔因轉院或自行就醫產生的全部費用，且甲方有權暫停支付后續的醫療費用及工傷保險待遇。若乙方隱瞞或虛報病情，導致甲方或工傷保險基金遭受損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。乙方應退還甲方已支付的不符合實際病情的費用，并按照損失金額的[x%]向甲方支付違約金。情節嚴重的，甲方有權依法追究乙方的法律責任。五、爭議解決本協議在履行過程中發生的爭議，由雙方協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方工傷醫療終結之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________