與膝關節鏡手術相關疾患的

膝關節檢查法

檢查法雖然每個患者都必須接受評細的檢查，但有經驗的醫生首先能從準確的病史獲得體格檢查方面的切入點。無論是急性損傷還是勞損傷（overuseinjury），都應該詳細詢問患者受傷的時間、地點（包括場地情況）、傷時情況（傷時的活動情況、受傷機制、膝關節的位置、直接撞擊傷或非撞擊傷、疼痛情況、有無響聲、有無交鎖以及關節的腫脹情況）、能否接著活動，反復損傷的患者還應詢問清各次受傷的情況、治療情況、傷情轉歸及目前的主要癥狀。病史

1、響聲(Pop)：受傷時有無聽到響聲。在膝關節損傷中聽到聽聲，可能性最大的是前交叉韌帶斷裂。內側副韌帶斷裂、髕骨脫位或半脫位，有時也可以伴有響聲。2、脫膝感(Givingway)：有些患者常常敘述覺得自已大腿和小腿分開好象膝關節錯位的感覺，在交叉韌帶斷裂、髕股關節疾患及后外側不穩的患者中最多見。3、交鎖(Locking)：交鎖最常見于半月板損傷的患者，有時游離體、剝脫性骨軟骨炎以及髕股關節紊亂的患者也常有類似情況發生，所有每次交鎖出現的位置和解鎖的情況均要詳細詢問。一個頻繁出現且固定于內或外關節隙的交鎖常指示該關節隙內的半月板損傷，而關節游離體的交鎖感則多是隨其移動不斷變換位置。有的髕股關節軟骨明顯損傷的患者，也會有交鎖感，但并不是真正的關節交鎖。4、疼痛的部位(Locationofpain)：準確檢查患者所述的疼痛部位也有助于醫生了解其損傷結構。5、積液情況(Effusion)：要詳細記錄患者從傷后到發現關節腫脹的時間，傷后立刻發生的腫脹多提示關節內骨折、骨軟骨骨折、軟骨切線骨折、髕骨脫位等損傷，而前交叉韌帶損傷多在傷后4-12小時內出現關節積液，而半月板損傷引起的關節積液則多在傷后1天或數天內發生。而腫脹的消退時間也可能會有所差異，半月板損傷的積液多在2-3周內消退。而前交叉韌帶損傷等嚴重的關節內損傷積液在傷后1個月后仍然可能存在。病史

6、傷后能否堅持活動(Disability)：如半月板損傷、單純內側副韌帶損傷等膝關節損傷患者在傷后仍能堅持活動，如行走、運動等；而前、后交叉韌帶損傷、膝關節聯合傷、關節內骨折的患者則幾乎不能再堅持活動，多主訴有劇烈的疼痛或無力惑。7、多次重復損傷后的膝關節功能恢復情況（恢復行走、運動的時間，恢復的運動強度等），以及癥狀（如積液、交鎖、彈響）的轉歸情況:是否出現不穩感，對劇烈運動及日常生活的影響以及治療后的情況也要詳細了解。

在仔細詢問了上述情況后，我們應有重點地開始對患者進行詳細的物理檢查。病史

膝關節檢查最重要的幾點：①要按一定的次序以防遺漏；②雙側對比，最好先檢查健側；③不應孤立膝關節，而要把它作為下肢整體中的一部分來檢查，有時一些髖關節及踝關節的疾患也會引起膝部癥狀，要注意區分，所以檢查前要簡單檢查髖關節予以排除；

④盡量多暴露肢體；

⑤按望診、觸診、測量、動診以及特殊檢查順序進行。望診1、畸形(Deformity)：①膝內、外翻畸形：正常膝關節小腿有10°-15°的外翻角度，如果大于此角度，即為膝外翻畸形；相反，小腿翻向內側成角，即為膝內翻畸形。多為幼時佝僂病所致，亦可由于炎癥或外傷后骨骺早期融合，或骨折畸形愈合所致。老年骨關節病患者也常有此改變。

②膝關節屈曲畸形：可發生于關節病、類風濕、膝關節結核的晚期、膝關節粘連患者，以及半月板損傷或關節內游離體等所致的關節交鎖的患者。一些關節內的囊腫如交叉韌帶囊腫、半月板囊腫及后關節囊處腫物如胸窩囊腫也可以引起屈曲受限。③膝關節過伸畸形：膝關節正常時可有5°左右的過仲。正常人也可超過10°（如女性及關節松馳癥等），但雙側對稱。當股四頭肌萎縮、股四頭肌長期無力、關節內韌帶斷裂引起的關節松馳等情況下可出現非對稱性的異常過伸。2、髕骨位置及形態的變化：髕骨的形態變化可有大髕骨、小髕骨。位置正常可有高位髕骨、低位髕骨。最易發現的是髕骨不在原位而脫于一側時，是髕骨脫位的征象，多向外側脫位。望診3、皮膚：①顏色：有無異常，發紅多為炎癥征象；②瘀斑：骨折、關節囊、韌性損傷；③色素沉著：可具于長期理療，熱敷或中藥熏洗，骨肉瘤患者有的也可出現色素沉著；④竇道：距離關節較近者通常為膝關節結核，離關節較遠者慢性骨髓炎可能性大，有時一些外傷或關節鏡術后入路的滑膜疝也可以在皮膚形成竇道；⑤血管怒張：要注意除外骨肉瘤（腹骨遠端或腔骨近端）；⑥體癬：牛皮癬性關節炎多發生；⑦汗毛增多：關節長期固定后及膝關節結核常見。1,44、股四頭肌萎縮：膝關節內器質性病變的標志之一就是股四頭肌的萎縮。尤其股內側肌萎縮，它較早出現并指示關節內有損傷的客觀體征之一。望診5、腫脹及腫塊（Puffiness）：首先要確定的是腫脹是關節內還是關節外的，此外也要區別全膝關節腫脹或是膝關節內局部腫脹，此腫脹為軟組織肥厚腫脹，還是膝關節腔積液腫脹，然后區別其性質（囊性或實性度，波動感等）。望診（1）全關節腫脹①關節內積液由于髕上囊與關節相通關節內積液或積血多時髕上囊及整個膝內，外側彌漫性腫脹，顯示全關節飽滿。可是于急性創傷性滑膜炎，風濕性、類風濕性關節炎的急性期，通關節的骨折及關節內骨折、軟骨切線骨折，骨關節病，血友病結核性滑膜炎等。②關節滑膜腫脹（彌漫性）軟組織厚（滑膜肥厚）可表現為膝關節伸直時，在髕骨外側可見梭形腫脹，臏韌帶兩側俗稱“膝眼”處凹陷消失等表現，觸診可有助于其鑒別。望診（2）關節外腫脹及腫物

①關節前方伸膝裝置附近腫脹：a.髕骨前方凸起：此處是髕前滑囊部位，多為髕前滑囊炎所致。b.髕骨外上方凸起：考慮二分髕骨可能性大。c.髕腱前方：髕下滑囊炎好發部位。d.脛骨結節處腫脹：脛骨結節骨軟骨炎或消囊炎。e.髕腱兩側脂肪墊處腫脹:可是于脂肪墊肥厚或脂肪墊炎。

②關節間隙的限局性腫脹：多見于半月板損傷、半月板囊腫等。其特點為腫脹光滑有韌性，前后往較上下往大，隨膝關節屈伸活動變化，伸直時增大，屈曲時變小或消失。一些關節游離體成帶蒂的滑膜結算，也可以出現在關節隙處。望診③內側股骨髁處腫脹：內上髁處內側副韌帶上止點處可有硬的突起，可能是內側副韌帶傷后鈣化（Pellegrini-Steida病），內側副韌帶上方多為內側副韌帶淺深層間的滑囊炎。④內側脛骨髁處腫脹：脛骨內髁下方及鵝足處腫脹疼痛，多為鵝足下滑囊炎，多在跑跳或運動過多后發生，也可見于內側半月板損傷其邊緣與關節囊分離所致的一種特殊類型的半月板囊腫，MRI有助于鑒別診斷。7⑤外側腫物：多位于腓骨小頭上方，外側副韌帶與髂脛束及股二頭肌腱形成的三角區域內，多由于滑囊炎、肌腱炎等膝外側疼痛綜合征所致。望診

⑥關節后方腘窩部腫脹：最常見的是腘窩囊腫，（多于關節相通，伴隨骨關節病、內側半月板明顯破壞等疾患發生，又稱Baker’scyst）；半膜肌滑囊炎及局部的腱鞘囊腫，二者往往縱形分布；有一些腘血管的擴張或畸形也可在腘窩處形成腫塊。6、膝關節附近的下凹異常：下凹通常都是由急性損傷所引起的，膝關節處的下凹異常因部位而異，（以伸膝裝置損傷多見）：a髕骨骨折；b股四頭肌腱；c髕腱；d脛骨結節撕脫骨折。屈膝后更明顯，并且可通過觸診以及X線檢查幫助診斷。另一種下凹可見于脛骨近端塌陷（Sagsign）：病人仰臥，屈髖、屈膝90°、足支撐于床上，脛骨近端向后下塌陷即為陽性，注意雙側對比，后十字韌帶斷裂的患者常見。望診1、皮膚溫度：皮溫檢查時，以示指中指指背測溫或皮溫計，從踝向上或從髖部向下逐漸測查。溫度高時，多為炎癥（感染性、創傷性以及術后反應）。惡性腫瘤亦多見皮膚溫度增高。2、軟組織：檢查膝關節周圍肌肉的韌度、關節囊的韌度及厚度。慢性滑膜炎患者關節囊韌度增加，有肥厚感；類風濕、結核的患者更明顯，結核性滑膜炎患者有硬韌性感，似橡皮；色素絨毛結節性滑膜炎患者韌度如海綿，有時還可及結節狀物；而關節內積血的患者捫之呈揉面感。3、腫物：觸診時要分清腫物的性質，有無壓痛，以及其與關節囊、關節腔的關系，有無波動感。（疾病鑒別詳見前望診中腫脹及腫物一節）4、下凹：根據其位置，要仔細觸清空虛的部位，分辨其與其它組織的聯系，輔以X線片根據髕骨位置區別是髕骨骨折、股四頭肌腱斷裂（髕骨下移）、髕腱斷裂（髕骨上移）等損傷。觸診5、關節內活動腫物：患者自述關節有活動腫物出現，常可觸及，有時有交鎖現象。檢查時可觸及活動的硬性腫物，用手指按壓多可移動或消失（突然），稱之為關節內游離體或關節鼠。有時一些帶蒂的滑膜腫物，如色素絨毛結節性滑膜炎單結節型或彌漫型中結節較大者，也可在關節內觸及，但其通常伴有滑膜增厚，而且位置固定。6、摩擦感：在骨關節炎或髕股關節軟骨損傷的患者，屈伸活動關節時可在髕骨上方觸及摩擦感，有時甚至可聽到聲響；髕腱腱圍炎的患者有時也可在活動關節時感覺到吱喳響聲或軋礫感。7、壓痛（1）髕骨的壓痛觸診a.壓髕試驗：患者仰臥，腘窩后墊薄墊或檢查者用拳頭墊于腘窩處，另一手掌垂直按壓髕骨。如髕骨下出現疼痛，考慮為髕骨軟骨病或滑膜皺襞嵌入髕股關節內。b.磨髕試驗（髕骨軟骨摩擦試驗）：操作手法同上，按壓髕骨或術者前后錯動按壓，或令患者屈伸膝關節，髕骨下有粗糙摩擦感即為陽性，患者一般伴有明顯疼痛感。c.髕骨邊緣指壓痛：醫生一手將髕骨向對側推起，檢查手于翹起的髕骨邊緣由上至下按壓。如出現疼痛即為陽性，髕骨軟骨病及滑膜炎患者多為陽性。觸診d.髕尖壓痛：在髕尖髕腱止點處按壓輕刮，如出現疼痛即為陽性。髕尖末端痛或跳躍膝患者多見；伸膝筋膜炎患者也可出現，但多伴有髕腱兩旁壓痛。髕尖處取骨后的患者（如應用B-P-B重建ACL）亦可有局部輕壓痛，并可觸及局部的缺損區。e.股四頭肌腱髕骨止點處壓痛：跳躍膝患者、股四頭肌腱末端病患者多見。f.髕骨表面壓痛：兩分髕骨的壓痛多見于髕骨外上；髕前滑囊炎患者也可有壓痛。觸診g.脛骨結節壓痛：脛骨結節骨骺炎及局部取骨后（如應用B-P-B重建ACL）患者多見，髕腱下端及脛骨結節內側壓痛多見于PCL損傷患者（并可見局部淤斑）。（2）股骨滑車壓痛：患者仰臥位極度屈膝，此時股骨滑車全部從髕骨下閃出，表面僅股四頭肌腱覆蓋，可通過直接按壓來幫助診斷其軟骨軟傷。壓痛明顯者多見于①滑車軟骨損傷②假性髕骨軟骨病（滑車內上方滑膜血管翳侵入）。（3）股骨內、外髁及脛骨內、外髁的壓痛：沿股骨及脛骨髁的關節面及邊緣骨突按壓，記錄壓痛準確部位，有助于關節軟骨損傷，骨折等診斷。觸診（4）腘窩壓痛：有滑膜炎的患者多見；后交叉韌帶損傷的患者主要體征之一即為腘窩部脛骨平臺后方的壓痛；腘繩肌及腓腸肌等肌止的損傷、肌肉的損傷也可有明顯壓痛點。故檢查時要注意腘窩各壁順序的按壓檢查。（5）膝關節內、外側副韌帶及重要穩定結構的壓痛：注意要從內、外側副韌帶上、下止點及韌帶實質部的壓痛分別記錄，因為韌帶損傷不同部位的治療或手術方式不同。鵝足及髂脛束走行的壓痛，在鵝足滑囊炎及外側摩擦疼痛綜合征時多見。觸診活動度及其測量膝關節的活動包括其在矢狀面、冠狀面及水平面的三種活動，也就是常提及的屈伸活動、前后滑動、側方活動及旋轉活動。1、屈伸活動：這是膝關節最重要的活動度。膝關節中立位為膝關節伸直在0°位，可以有5°過伸，屈曲可達135°，最大能使足跟碰到臀部。需要雙側對比，部分正常人沒有過伸（足球運動員等腘繩肌力量強的人常見），而一般女性過伸可達10°，關節松馳癥患者過伸可達20°—30°。關節粘連、交鎖、骨關節病等患者可出現關節屈伸受限，而關節內、外韌帶損傷關節囊松弛的患者可出現關節過伸加大。2、內旋及外旋：當膝關節完全伸直時由于關節的鎖扣作用，旋轉活動幾乎完全受到限制。當膝關節由伸直到屈曲90°時，隨旋轉活動逐漸增大，外旋可由0°逐漸加大到45°，而內旋范圍則可加大至10°-30°。屈膝超過90°后，由于軟組織緊張限制旋轉活動，旋轉范圍又逐漸縮小。在交叉韌帶損傷以及內外側副韌帶損傷、關節囊韌帶松弛后，旋轉活動可以加大；關節粘連、半月板交鎖、游離體交鎖的患者旋轉活動可減小。3、內收及外展：和旋轉活動類似，膝關節的內收和外展活動范圍與關節屈曲的角度有關，完全伸直時幾乎無側方活動，被動內收及外展活動度在屈膝30°位時最大，但也僅有幾度的活動范圍而已，并有明顯的抵抗感（firmendpoint）。隨著屈膝角度的增大，軟組織又進一步限制了側方活動。關節側副韌帶損傷時，可以出現側方活動度的增加，側方抵抗感減弱或消失（softendpointornoendpoint），詳見內、外側應力試驗。4、膝關節前后的滑動：在關節活動中，脛骨與股骨之間可以有輕度的前后滑動。主要是向前方的滑動，一般小于5mm。需要雙側對比檢查，檢查方法為屈髖45°，屈膝90°，固定患者踝部一手或雙手在脛骨上段前后推動。在前、后交叉韌帶斷裂的患者中，可出現異常活動（詳見前后抽屜試驗）。特殊檢查一、關節內積液的檢查1.浮髕試驗；2.積液誘發試驗（Effusionmilkedtest）；二、伸膝裝置的檢查。1.抗重力直抬腿試驗；2.直抬腿抗阻試驗。三、髕股關節檢查1.髕股關節穩定性的檢查（1）髕骨活動度；（2）Q角；（3）恐懼試驗；（4）髕骨傾斜試驗；（5）內側支持帶張力檢查；（6）草蜢眼髕骨（Grasshoppereyepatella）。2、髕骨軟骨損傷的檢查：（1）髕骨抽動痛；（2）伸膝抗阻痛；（3）單足半蹲痛；（4）推髕伸膝抗阻試驗（或推髕半蹲起試驗）。3、髕骨關節滑膜嵌入的檢查：（1）假性髕骨軟骨病（滑車內上滑膜嵌入）；（2）內側髕股關節滑膜嵌入。四、半月板檢查1、半月板前角擠壓試驗（Kellogg-Speedsign）；2、半月板搖擺試驗；3、膝關節扭轉屈伸試驗（McMurraytest）；4、提拉研磨試驗（Ap