結腸癌、直腸癌

患者de護理

教學目標了解:大腸癌de病因、病理生理和分型、護理評估.熟悉:大腸癌de輔助檢查和處理原則.掌握:結腸癌和直腸癌de臨床表現、常見de護理診斷/問題、護理措施及健康教育.

結腸de解剖及生理概要結腸生理功能:吸收水分、部分電解質和葡萄糖:右半結腸貯存和轉運糞便分泌堿性粘性:潤滑粘膜及糞便含大量細菌:發酵、利用腸內物質合成Vit.K、Vit.Bco、短鏈脂肪酸等直腸肛管de解剖和生理

一.直腸

二.肛管齒狀線中國大腸癌發病狀況萬（人數）年份每年一零萬以上患者死于結直腸癌

概述

◆消化道常見de惡性腫瘤,居全身癌腫第三位

◆直腸癌發生率較結腸癌高

◆

高發年齡段:四零～六零歲(近年有年輕化趨勢)

◆

好發部位:

—結腸癌:乙狀結腸、直腸乙狀結腸交界處

—直腸癌:直腸中下段（占七零～八零%）

[腹膜返折以下de直腸壺腹部]

飲食結構:與少纖維、高脂肪飲食；腌制食品；維生素、微量元素缺乏遺傳因素:家族性息肉病、結腸腺瘤癌前病變:腸道腺瘤、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等病因

腫塊型

浸潤型

潰瘍型（多見）病理型態分型腫塊型浸潤型潰瘍型病理--組織學分型

腺癌（最常見）腺鱗癌粘液癌未分化癌（預后最差）病理--擴散和轉移途徑

淋巴轉移（最常見）

血行轉移（肝、肺、骨）直接蔓延（膀胱、子宮、輸尿管）種植轉移病理--Duckes分期A期:癌腫限于腸壁內,且無淋巴結轉移B期:癌腫穿透腸壁,無淋巴結轉移.C期:癌腫穿透腸壁,且有淋巴結轉移.D期:已有淋巴廣泛轉移或肝、肺、骨等遠處器官轉移.結腸癌臨床表現直腸癌一、結腸癌早期階段沒有明顯特征,隨著病情de逐步發展,會出現以下癥狀:（一）排便習慣和糞便性狀改變:次數增多、糞便不成形→腹瀉便秘交替出現；血性、膿性或粘液糞便------最早（二）腹痛:定位不確切持續性隱痛、腹部不適；（三）腹部包塊:較硬（四）腸梗阻癥狀:一般慢性、低位、不完全腸梗阻.也可出現完全腸梗阻.一般屬晚期癥狀（五）全身癥狀:貧血消瘦乏力低熱水電解質紊亂營養不良惡病質右半結腸癌和左半結腸癌de區別

右半結腸癌:

腸腔大,多為腫塊型或潰瘍型,以:全身癥狀為主,貧血、消瘦、腹部包塊為主,腸梗阻少見.左半結腸癌:

腸腔小、多浸潤型,故以:腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主.二、直腸癌（一）直腸刺激癥狀:排便習慣改變,便前有肛門下墜、里急后重和排便不盡感.（二）癌腫破潰癥狀:血便是最常見de早期癥狀,嚴重者出現膿血便.（三）腸腔狹窄de癥狀:梗阻癥狀,糞便變細和排便困難.（四）轉移癥狀（晚期）:（五）全身癥狀一、前列腺、膀胱二、骶前神經三、陰道四、遠處轉移

四、輔助檢查

—

直腸指檢:最主要、最簡便易行,可以發現

七零－八零%以上de直腸癌.

—

大便潛血檢查:發現早期結、直腸癌.用于

高危人群初篩和普查.

—

內鏡檢查:同時采集病理標本確診.最有效,

最可靠,可發現絕大多數早期病例.

—

CEA（血清癌胚抗原）測定:判斷療效及預后.

—

X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查

—

其它:膀胱鏡檢、陰道雙合診檢、B超、CT

后退五、診斷要點癥狀+體征結腸鏡檢+影像學檢查

五、處理原則

以手術切除為主,輔以放療、化療、免疫療法等綜合性治療.

手術治療結腸癌根治術右半結腸切除術橫結腸切除術左半結腸切除術乙狀結腸切除術直腸癌根治術Miles手術Dixon手術姑息性手術前進（一）結腸癌根治術:

—

切除癌腫所在腸袢及其系膜和區域淋巴結

一)右半結腸切除術:后退二）橫結腸切除術

適應癥:橫結腸癌

后退三）左半結腸切除術

適應癥:結腸脾曲癌、降結腸癌

后退四）乙狀結腸切除術

適應癥:乙狀結腸癌

后退

（二）直腸癌根治術

直腸癌根治術一、局部切除術:適用于瘤體小、分化程度高、局限于粘膜或粘膜下層de早期直腸癌.二、腹會陰聯合直腸癌根治術（miles手術）:適用于腹膜返折以下de直腸癌.三、經腹直腸癌切除術（Dixon手術）:適用于癌塊下緣距齒狀線五cm以上de直腸癌.四、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉術（Hartmann手術）:適用于全身差、無法耐受miles手術或因急性腸梗阻不宜行Dixon手術de病人.腹會陰聯合直腸癌根治術（miles手術）:切除:乙狀結腸下部、直腸全部及其系膜、淋巴結、肛管與肛周五cm直徑de皮膚、皮下組織及全部肛門括約肌.后退

Miles術

●適應癥:腹膜返折以下de直腸癌

●特點:切除范圍大,徹底,治愈率高,

但手術范圍廣、損傷大,需作

腹部乙狀結腸近端永久性人工

肛門.

二）經腹直腸癌切除術（Dixon手術）:用于此齒狀線五cm以上de直腸癌切除:乙狀結腸和大部分直腸,直腸和乙狀結腸行端端吻合.優點是保留了正常肛門和肛門括約肌.三）姑息性手術對晚期病人施行姑息性局部癌腫切

除術、短路手術、結腸造口術等二、非手術治療（一）放療:術前、術后；（二）化療:處理殘存癌細胞或隱性病變；（三）中醫治療:（四）局部介入治療:（五）其他治療STARTHERE大腸癌患者de護理Nursing

一、護理評估

（一）術前評估

一.健康史及相關因素:一般資料、家族史、

既往史等

二.身體狀況:癥狀、體征、輔助檢查、

全身營養狀況等

三.心理-社會狀況

（二）術后評估:手術方式、麻醉方式、術中情況、傷口、引流、并發癥、心理和認知狀況

二、常見護理診斷/問題

一.焦慮、恐懼

二.排便型態改變:便秘、便血、腹瀉、

人工肛門

三.營養失調:低于機體需要量

四.自我形象紊亂

五.知識缺乏

六.自理能力缺陷

七.潛在并發癥:出血、切口感染、吻合

口瘺、吻合口梗阻、腸

粘連等

護理措施一.心理護理、營養支持；二.術前腸道準備,陰道沖洗,留置胃管和導尿管三.引流管護理（腹腔、骶前）；四.幫助病人正視并參與造口de護理；五.指導病人正確使用人工肛門袋；六.并發癥de預防及護理.一.營養支持（一）術前飲食:高蛋白、高熱量、高維生素易消化少渣飲食.支持治療de護理:貧血者遵囑輸血、清蛋白；脫水梗阻者糾正水電解之紊亂.（二）術后非造口病人造口病人非造口病人①術后早期禁食、胃腸減壓,靜脈補液或營養液,記錄二四小時出入量；②四八~七二小時肛門排氣、拔除胃管后,可喂少許溫開水,如無腹脹可進流質飲食,術后一周改為少渣半流質飲食,二周左右可進少渣普食；注意補充高熱量、高蛋白、低脂肪、維生素豐富de食物.造口病人①進易消化de飲食,防止飲食不潔引起食物中毒和腹瀉；②調節飲食結構:少食洋蔥、大蒜、豆類、山芋等產生刺激性氣體或腹脹de飲食.以高熱量、高蛋白、維生素豐富de少渣食物為主；③避免食用可致便秘de食物.（二）術前準備:

一）腸道準備

二）陰道沖洗:腫瘤侵犯陰道后壁者,術前

三日每晚沖洗陰道.

三）術前常規留置胃管、導尿管:免誤傷及排

尿困難.

腸道準備:

（一）傳統腸道準備

（二）全腸道灌洗

（三）口服甘露醇腸道準備法

后退

全腸道灌洗法術前一二～一四小時口服等滲平衡鹽溶液（適量氯化鈉、碳酸氫鈉、氯化鉀溶于三七水中）,不少于六零零零ml,開始口服灌洗液de速度應達到二零零零ml～三零零零ml/h,開始排便后適當減慢速度到一零零零ml～一五零零ml/h,先快后慢全過程約需三～四小時

口服甘露醇腸道準備法術前一日午餐后零.五～二小時口服二零%甘露醇二五零m一,半小時后口服五%葡萄糖鹽溶液一零零零～一五零零m一/h.注意:老年體弱、心、腎功能不全者禁用.四.幫助病人正視并參與造口de護理（一）與病人熱情交談；（二）尊重病人隱私；（三）培養病人de自理能力；（四）動用社會支持系統.造口de評估一、造口活力:顏色及外形(六-八周消腫)二、造口高度:理想高度一-二cm三、造口形狀:圓形、橢圓形、不規則形四、造口大小:直徑、最大徑最小徑、描圖手術初期de造口用品選擇

——二件式造口袋/透明袋/開口袋選擇或一件式透明造口袋使用造口卡尺測量造口大小,或采用描摹方法兩指捏進鎖扣,聽見輕輕de“咔噠”聲,就證明袋子已經安全地裝在了底盤上肛袋de應用五.指導病人正確使用人工肛門袋（一）人工肛門袋de選擇和安裝:根據病人情況和造口大小選擇適宜de肛門袋；（二）人工肛門袋de清潔:內容物超過一/三時更換清洗,用中性皂或零.五%氯已啶溶液清潔皮膚,然后涂上鋅氧油保護皮膚.（三）人工肛門袋de替換:中性洗滌劑和清水或用一:一零零零洗必泰浸泡三零分鐘晾干.（四）為預防造口狹窄造口處拆線愈合后,每周擴肛兩次,每次五～一零鐘,持續二～.六.并發癥de觀察及護理（一）切口感染；（二）吻合口瘺；（三）泌尿系損傷及感染；（四）結腸造口并發癥；（五）腸粘連.（一）預防切口感染①術前陰道沖洗:術前三日,每晚；②術后:保護腹壁切口；結腸袋開放時間一般術后二~三天.側臥位,用塑料薄膜將刀口和造瘺口隔開；觀察刀口有無充血、水腫、劇烈疼痛等.保持腹腔引流管通暢；保持會陰清潔:會陰切口術后四~七天用一:五零零零de高錳酸鉀溶液坐浴,二次/日；感染者開放創口徹底清創,遵囑用抗生素.（二）吻合口瘺護理觀察:T、腹痛預防:術前腸道準備:傳統腸道準備法、全腸道灌洗法、口服甘露醇腸道準備法其他方法舒泰清處理:禁食、胃腸減壓；腹腔灌洗和引流；腸外營養（三）泌尿系損傷及感染de預防及護理①術前留置導尿管:手術日晨置導尿管；②留置導尿管de護理（四）結腸造口并發癥de預防和護理①加強對造口de護理與觀察:開放前:凡士林或生理鹽水紗布保護造口周圍；開放后:清除分泌物、滲液、更換輔料；②避免結腸造口狹窄:拆線愈合后定期擴張造口；③預防便秘:調整飲食結構、鼓勵下床活動等；④預防腸粘連:術后早期鼓勵床上翻身、活動四肢；二~三天后下床活動.

健康教育一.定期進行體格檢查,積極預防和治療之長de各種慢性炎癥及癌前病變；注意飲食及個人衛生；高纖維、高維生素、低脂飲食；二.永久性結腸造口病人:二~內一~二次/周擴張造口三.調整飲食:保肛手術者:多食新鮮蔬菜水果、多飲水,避免高脂肪、辛辣、刺激性飲食；人工結腸造口者:控制粗纖維飲食及過稀可致腹脹de食物.四、參加適量體育活動,生活規律,保持心情舒暢.五、向病人介紹結腸造口護理方法和護理用品六、每三~六個月定期門診復診:化療放療de病人定期血常規檢查.謝謝大家一、簡答題題一、結腸癌de早期表現是什么?最有效de檢查方法是什么?二、直腸癌最常見de癥狀是什么?診斷直腸癌最重要而簡單de檢查方法是什么?最有效是什么?三、簡述對結腸癌病人de護理評估內容和護理診斷.四、簡述結直腸癌腸道準備de方法.五、簡述人工肛門de護理措施.二、病例題患者男,五九歲,大便習慣改變六個月,里急后重,粘液血便入院.（一）你認為初步診斷是什么?（二）需作哪些重要檢查?（三）請你寫出護理評估和護理診斷?（四）如何選擇手術方式?（五）請你作好術前腸道準備.（六）如行人工肛門,術后如何護理?

三、選擇題一.直腸癌最簡便可靠de診斷方法是Ａ．大便隱血試驗Ｂ．Ｘ線鋇灌腸Ｃ．內窺鏡檢查Ｄ．直腸指檢Ｅ．ＣＴ二.患者,女性,因膿血便來院就診,確診為直腸癌后,行直腸癌根治術（Miles手術）,術后患者拒絕見人,其護理診斷是

A、不合作B、絕望C、悲哀

D、焦慮E、自我形象紊亂三.患者,男性.五八歲,經常大便帶血,排便習慣改變應首先進行de檢查是

A、纖維結腸鏡檢B、鋇灌腸