創(chuàng)傷性血氣胸的緊急處理與轉(zhuǎn)診

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院胸心外科胡建國陳名久概述創(chuàng)傷性氣胸根據(jù)胸膜腔是否與外界相通分為

開放性氣胸:

多由銳器刺穿胸壁造成，空氣由胸壁傷口自由出入胸腔，影響呼吸循環(huán)功能。

閉合性氣胸:

多由于擠壓、沖撞、鈍器碰擊胸部引起，常伴有肋骨骨折，胸膜腔與外界不通或通道已閉塞。

概述當(dāng)肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣時，易產(chǎn)生張力性氣胸，引起呼吸和循環(huán)功能的嚴(yán)重障礙。

由于肺組織的裂傷、胸壁或胸內(nèi)血管、心臟的損傷導(dǎo)致胸腔內(nèi)積血、積氣稱為血氣胸。臨床表現(xiàn)主要病癥:胸痛,呼吸困難,咯血局部體征:有肋骨骨折者局部壓痛,甚至胸廓畸形，反常呼吸運動,皮下氣腫，甚至氣管偏移。胸部叩診積氣呈鼓音，積血呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失,胸壁傷口開放者能聽到空氣出入胸膜腔的吹風(fēng)聲。大量出血時可出現(xiàn)休克診斷仔細(xì)詢問胸部外傷史,了解受傷機(jī)制體查：胸廓有無畸形，胸壁有無壓痛，叩診情況，聽診呼吸音及心音、心率胸部X片〔條件允許時應(yīng)照〕，盡可能采用立位，了解有無肋骨骨折或血氣胸以及肺組織有無挫傷診斷有時在傷后的最初幾小時內(nèi)，胸部X檢查可能無陽性發(fā)現(xiàn)，必要時復(fù)查胸部X片，以免延誤治療在危急情況下，應(yīng)先作診斷性穿刺，胸膜腔抽出不凝固血液或氣體即能明確診斷。銳器傷的病人應(yīng)注意創(chuàng)口位置，警惕心臟和大血管的損傷以及胸腹聯(lián)合傷。必要時應(yīng)作胸部CT及心臟彩超檢查閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)臨床表現(xiàn)肺萎陷在30%以下者，對呼吸和循環(huán)功能影響較小，多無明顯病癥大量氣胸〔壓縮50%以上),，病人出現(xiàn)胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失胸部X線檢查有助于診斷閉合性氣胸(ClosedPneumothorax)開放性氣胸(OpenPneumothorax)

病理生理傷側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，肺萎陷，縱隔移位，健側(cè)肺擴(kuò)張受限縱隔撲動能影響靜脈回流，引起循環(huán)障礙反常呼吸:含氧低氣體在兩側(cè)肺內(nèi)重復(fù)交換將造成嚴(yán)重缺氧開放性氣胸開放性氣胸(OpenPneumothorax)

臨床表現(xiàn)出現(xiàn)明顯呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張傷口可有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吮吸樣聲音氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴休克X線檢查，可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)開放性氣胸(OpenPneumothorax)

治療開放性氣胸急救處理要點：用凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸穿刺胸膜腔抽氣減壓，暫時解除呼吸困難迅速將病人轉(zhuǎn)送至醫(yī)院病人送至醫(yī)院后進(jìn)一步處理:給氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克清創(chuàng)，縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流應(yīng)用抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染疑胸腔內(nèi)臟器損傷或活動性出血者，行剖胸探查張力性氣胸(TensionPneumothorax)病理生理多由胸膜下肺大皰破裂形成的自發(fā)性氣胸所致當(dāng)肺的裂傷較大或支氣管破裂，其裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣時，易產(chǎn)生張力性氣胸傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，縱隔顯著向健側(cè)移位，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙可形成皮下氣腫張力性氣胸(TensionPneumothorax)臨床表現(xiàn)病人嚴(yán)重或極度呼吸困難，端坐呼吸，缺氧嚴(yán)重者，紫紺、煩躁、意識障礙、大汗淋離傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失胸部X線檢查示胸膜腔大量積氣，肺完全萎縮、縱隔移位，并可能有縱隔和皮下氣腫胸穿時可見到高壓氣體將針筒向外推局部病人有脈細(xì)快，血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)張力性氣胸(TensionPneumothorax)

治療急救處理

立即排氣,降低胸腔內(nèi)壓力，緊急情況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，并外接單向活瓣裝置：病人轉(zhuǎn)送過程中插入針的接頭處縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一小孔，可起到活瓣作用。或用一長的橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。

非張力性氣胸張力性氣胸張力性氣胸進(jìn)一步處理

安置胸腔閉式引流：在鎖骨中線第二肋間放置胸腔閉式引流管，連接水封瓶。連接低負(fù)壓吸引可促使肺復(fù)張。使用抗生素預(yù)防感染血胸(Hemothorax)

血胸即胸膜腔積血胸腔積血來自肺組織裂傷出血肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損出血心臟和大血管受損破裂血胸(Hemothorax)

病理生理喪失血容量影響循環(huán)功能；壓迫肺，影響呼吸功能形成凝固性血胸(CoagulatingHemothorax)引起感染性血胸(InfectiveHemothorax)，最終可開展成膿胸持續(xù)大量出血將形成進(jìn)行性血胸少數(shù)可發(fā)生遲發(fā)性血胸血胸(Hemothorax)

臨床表現(xiàn)(與出血量、出血速度和個人體質(zhì)有關(guān))少量血胸(0.5L以下)可無明顯病癥，胸部X線檢查僅示肋膈竇消失中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的病癥，如面色蒼白，呼吸困難，脈細(xì)而弱，血壓下降等。處理：胸腔閉式引流大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴(yán)重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克病癥，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細(xì)數(shù)和血壓下降等。處理：胸腔閉式引流，必要時開胸血胸(Hemothorax)

具備以下征象那么提示存在進(jìn)行性血胸持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定閉式胸腔引流量每小時超過200ml，持續(xù)3小時Hb、RBC計數(shù)和Ht進(jìn)行性降低引流胸腔積血的Hb和RBC計數(shù)與周圍血相接近，且迅速凝固血胸(Hemothorax)具備以下情況應(yīng)考慮感染性血胸有畏寒、發(fā)熱抽出胸腔積血1ml，參加5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染胸腔積血RBC/WBC達(dá)100:1可確定為感染性血胸積血細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷血胸(Hemothorax)

閉合性血氣胸開放性血氣胸肋骨骨折血胸氣胸疼痛---影響通氣功能呼吸表淺，潮氣量下降血、痰等分泌物阻塞氣道胸腔穩(wěn)定性受損損傷其他重要臟器肋骨骨折對身體的影響多根肋骨骨折〔胸腔不穩(wěn)定型〕

多根多處肋骨骨折〔連枷胸〕當(dāng)吸氣時，胸腔負(fù)壓增加，軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷；呼氣時，胸腔壓力增高，損傷的胸壁浮動凸出，這與其他胸壁的運動相反，稱為“反常呼吸運動〞。反常呼吸運動可使兩側(cè)胸腔壓力不平衡，縱隔隨呼吸而向左右來回移動，稱為“縱隔擺動〞，影響血液回流，造成循環(huán)功能紊亂，是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。血氣胸合并肋骨骨折處理血氣胸合并肋骨骨折處理局部胸壁軟化、凹陷出現(xiàn)反常呼吸運動：

1.包扎固定法：適用于較小范圍的胸壁軟化。用厚的敷料或沙袋壓蓋于胸壁軟化區(qū)，再用膠布或多頭胸帶固定加壓包扎，控制反常呼吸。2.牽引固定法：適用于大塊胸壁軟化，或包扎固定不能奏效。局麻下，消毒胸壁軟化區(qū)，用無菌巾鉗經(jīng)胸壁夾住中央處游離段肋骨，通過滑輪作重力牽引，使活動胸壁復(fù)位，牽引重力2~3Kg，時間1~2周。也可用胸壁外支架固定。血氣胸合并肋骨骨折處理目前已不主張對連枷胸病人一律應(yīng)用控制性機(jī)械通氣來消除反常呼吸運動〔呼吸內(nèi)固定法〕但對于伴有嚴(yán)重肺挫傷且并發(fā)急性呼吸衰竭的病人，及時進(jìn)行氣管內(nèi)插管或氣管切開后應(yīng)用呼吸器治療，仍有其重要地位血氣胸合并肺挫傷輕型肺挫傷無需特殊治療重型肺挫傷常引起急性呼吸衰竭,治療在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能以及適當(dāng)處理合并傷。當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時即應(yīng)及時給予機(jī)械通氣治療目前已不像以往那樣強(qiáng)淘氣質(zhì)激素的應(yīng)用，對伴有低血容量休克者，仍要及時補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后那么保持液體負(fù)平衡，每日量1600～1800毫升血氣胸合并肺挫傷處理X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70％病例在傷后1小時內(nèi)出現(xiàn)，30％病例可延遲到傷后4～6小時，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點狀浸潤、彌漫性或局部斑點融合浸潤、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱啊?/p>

血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺病理生理：臨床上血氣胸合并創(chuàng)傷性濕肺常引起低氧血癥，由于肺組織的挫傷水腫，肺的交換功能和通氣功能均有障礙。治療上除傷側(cè)的胸腔閉式引流外，應(yīng)積極抗炎，預(yù)防肺組織感染，早期應(yīng)用止血藥和糖皮質(zhì)激素，減輕出血和肺組織水腫，應(yīng)用白蛋白提高膠體滲透壓，減輕肺間質(zhì)水腫。如低氧血癥嚴(yán)重，應(yīng)氣管插管行正壓機(jī)械通氣。未經(jīng)胸腔閉式引流的氣胸采用氣管插管行正壓機(jī)械通氣可使病情惡化。胸部外傷的現(xiàn)場急救原那么1.病情嚴(yán)重威協(xié)生命,現(xiàn)場呼吸道插管,胸腔閉式引流2.胸部開放傷,無菌敷料急救包封閉傷口,包扎固定3.嚴(yán)重呼吸困難,氣管移位,傷側(cè)叩呈鼓音,呼吸音消失,多為張力性氣胸,立即傷側(cè)鎖骨中線2肋間插針排氣4.局部胸壁軟化,凹陷,反常呼吸,立即用敷料,沙袋,或衣物置于軟化區(qū),加壓包扎,控制反常呼吸5.胸骨骨折傷員,應(yīng)過伸仰臥搬運,防繼發(fā)性損傷6.前胸壁心前區(qū)的穿透傷,傷口鮮血外溢,不應(yīng)包扎傷口7.傷情未明之前,均應(yīng)禁食8.肋骨骨折疼痛劇烈,可斷端封閉,或肋間神經(jīng)阻滯胸部創(chuàng)傷的急診室急救嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的主要臨床表現(xiàn)休克:失血、肺損傷、心包填塞、心肌挫傷、神經(jīng)系統(tǒng)損傷、合并腹內(nèi)臟器損傷呼吸困難:血氣胸、肺實質(zhì)損傷、呼吸道阻塞、胸壁浮動、氣管支氣管斷裂、心包填塞、創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征咯血:肺或氣管支氣管損傷皮下氣腫:

肺或支氣管裂傷縱隔氣腫:氣管支氣管破裂,食管破裂胸廓畸形:多發(fā)肋骨骨折，胸骨骨折傷口:位置、外觀、有無出入口、呼吸時吸氣聲、傷口流出物的性質(zhì)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的早期處理

及時處理呼吸功能不全明確循環(huán)功能障礙的原因并處理及時處理胸部開放傷胸管引流有胃液、膽汁、食物時立即行消化道造影,并剖胸探查控制反常呼吸運動皮下氣腫的患者仔細(xì)檢查排除食管,氣管破裂傷血胸引流>200ml，連續(xù)２～３小時,提示進(jìn)行性血胸膈肌破裂易延誤診斷，插入胃管照片或吞鋇有無大動脈或心臟損傷血氣胸有以下情況應(yīng)