護理質量評價標準內容包括護理管理工作評

價標準、臨床護理工作質量評價標準及專科護理質

量評價標準。本標準是根據衛生部及省衛生廳相關

要求制定。由于護理質量涵蓋的內容很廣，未涉及

到的質量評價標準、分值及評分方法，各醫院、各

專科可根據臨床要求及該時段的工作重點等情況進

行調整。該標準在試行過程中請各醫院及時反饋意

見，以便進一步完善。

目錄

一、護理管理工作評價標準

（一）護理部管理工作評價標準....................................3

（二）普通病區護理管理評價標準..................................12

二、臨床護理工作質量評價標準

（-）基礎護理質量評價標準......................................16

（二）健康教育評價標準..........................................19

（三）護理安全評價標準...........................................22

（四）消毒隔離評價標準.............................................26

（五）護士素質評價標準.........................................31

（六）晚夜班及節假日護理質量評價標準.............................33

三、專科護理質量評價標準

（一）急診科護理質量評價標準....................................36

（二）門診護理質量管理評價標準.................................42

（三）手術部（室）工作質量評價標準............................46

（四）介入手術室護理質量評價標準.............................51

（五）重癥醫學科（ICU）護理質量評價標準............................57

（六）血液凈化中心護理質量評價標準............................62

（七）消毒供應中心（CSSD）護理質量評價標準.....................68

（八）產房護理質量評價標準.......................................88

（九）新生兒病區護理質量評價標準...............................93

（十）器官移植中心護理質量評價標準...........................98

（十一）腫瘤病區護理質量評價標準..............................104

（十二）感染病區護理質量評價標準.............................107

（十三）精神科護理質量評價標準...................................110

（十四）內鏡中心（室）護理質量評價標準..........................114

附1：患者滿意度調查表.......................................118

附2：護理缺陷評價標準......................................121

I、護理缺陷分度標準......................................121

II、常見護理缺陷評價標準（供參考）.......................122

精選

一、護理管理工作評價標準

（-）護理部管理工作評價標準（100分）

項目內容標準要求分值評分方法計分

建立護理垂直管理體系，實行院長領導下的護理部主未按醫院級別設置護理管理組

護理組織

管理任負責制。三級醫院設護理部主任-科護士長-護士長織架構全扣，一項不完善扣0.5

管理（152

架構三級管理或護理部主任-護士長二級管理，二級醫院分

分）

設護理部主任-護士長二級管理。

三級醫院設護理部主任1名，副主任1?3名，干事一項不符合要求扣1分

1?3名；二級醫院設護理部主任（總護士長）1名，

管理

根據工作需要設副主任1名（副總護士長）和（或）2

配備

護理干事1?2名。500張床位以上的醫療機構創造

條件配備護理副院長。

抽查護理部主任、科護士長、

護理部主任三級醫院應為本科以上學歷、二級醫院大護理單元護士長的畢業證書、

專以上學歷，副主任護師以上職稱；科護士長應具備

人員職稱證書和崗位培訓合格證

副主任護師以上職稱，大專以上學歷；護士長應具備2

資質書，資格不符合要求和/或未參

主管護師或護師三年以上職稱，大專以上學歷，并進加護理管理干部崗位培訓扣

行管理知識培訓。0.5分/人

管理查看資料，缺一項扣1分，內

有與醫院功能相匹配的護理理念和服務宗旨。3

理念容不完善酌情扣分

精選

項目內容標準要求分值評分方法計分

有護理安全管理制度，護理投訴管理制度，護理缺陷查看護理部和各護理單元資

管理管理制度，護理會診制度，護理查房制度，病危患者料，缺一項扣1分

2

制度上報制度，護理不良事件報告制度，新業務、新技術

準入制度等。

制定并落實年工作計劃（含工作目標），監控護理質查看護理工作記錄，了解落實

量，實施護士在職教育，引進和開展護理新業務新技情況，缺一項扣0.5分，落實

管理術，設定護理崗位，調配護士，培養選拔護理管理人不到位酌情扣分

2

職能員，組織和參與護士錄用、職稱晉升，配合醫院業務

用房建筑設計和裝飾布局的審核，參與護理設施、相

關耗材的購置考察與審定工作。

無職責或未執行和落實一項扣

有各級各崗位護士職責2

1分

根據《湖南省護理事業十一五發展規劃綱要》的規定查看資料，了解實情，不符合

護理人員

崗位設置護士崗位，根據醫院級別、功能和工作量明確各要求酌情扣分

管理（252

設置部門護士崗位數量（編制），非臨床科室不占臨床護

分）

士編制。

副高以上（含副高）職稱人員需在臨床一線直接護理查看資料，了解實情，不符合

患者和指導低年資護士工作，解決臨床護理難點問2要求酌情扣分

題。

精選

項目內容標準要求分值評分方法計分

查看資料，走訪臨床，護士無

執業嚴格執行國家法律法規，規范執業行為。無護士執業證人員單獨值班全扣分，了解

3

準入資格者不能單獨上班，護士持證上崗率100%?護理員管理及培訓情況，未經

培訓酌情扣分

查看資料，護士執業資格證注

護理人員須接受過有培訓資質的機構的培訓1,并取得

冊未在有效期內，注冊護士無

合格證。護士執業資格證注冊有效期為5年，注冊護2

崗前培訓記錄與考核成績全扣

士需經過聘用醫療衛生機構的崗前培訓方可上崗。

分

查看資料，了解實情，不符合

人力應根據醫院功能、任務、工作量向醫院提出人員配置要求酌情扣分

2

配置方案，護士應占衛生技術人員總數的50%以上。

普通病房實際開放床位數與護士比例應達1:0.4,手查看資料，不符合要求一項扣1

術臺與護士之比為1:2.5?3,重癥監護室床位數與分

護士之比為1:2.5?3,CCU病床與護士之比為

4

1:1.5~2,其他專科ICU參照執行。產床與助產士之

比為1:3,母嬰同室病房每對母嬰與護士之比為

1:0.5,輔助功能科室根據實際情況配備護士。

使用查看資料，缺一項扣1分

有各級護理管理人員崗位職責及考核標準，包括護理

與考2

部主任（副主任）、科護士長、護士長等。

核

精選

項目內容標準要求分值評分方法計分

查看資料，缺一項扣1分

有不同級別（職稱）護士崗位設置比例和考核標準。2

查看資料，缺一項扣1分

落實護士職責，建立并執行護士分層級使用制度，各

抽考各級護士是否熟悉并落實

護理單元逐步推行APN排班制，實行各班護理組長負2

職責，一人不符合要求扣0.5

責制，各級護士熟悉崗位職責。

分

護理部有人才培養規劃及梯隊建設方案。2查看資料，缺一項扣1分

查看資料，缺一項扣1分；現

護理部制定并落實緊急狀態下護理人力調配方案。2場抽查，不能在規定時間到位

全扣分

護理質量管理架構：有全院護理質量管理委員會，實行院長領查看文件和資料，缺一項扣0.5

與安全管導下護理部主任總負責，三級醫院護理部有專職副主分，未履行職責一處扣0.5分

管理

理（35任、二級醫院有專人負責護理質量、安全控制。成立3

運行

分）有病室-片科-護理部質量、安全控制體系，職責明確,

分工具體，逐級落實。

查護士長資料，缺一項扣0.5

科室質控：有質量安全控制小組對科室護理質量進行

分；現場抽問護士長、責任護

督查，護士長每日五查，當班護士班班自查，護士長

3士，1人回答不正確扣0.5分

對病區工作做到“九知道”，責任護士對患者情況做

到“十知道”，每周有小結，每月有分析。

精選

項目內容標準要求分值評分方法計分

片科質控：科護士長組織和參加轄區疑難病例的護理查科護士長督查記錄，缺一項

查房、會診，幫助制定最佳護理方案，對危重患者、扣0.5分

壓瘡高危患者、新業務新技術開展進行質量、安全跟2

蹤督查，并協調解決緊急和特殊情況下片區的人員、

業務難題。

護理部質控：護理部有計劃的開展質量檢查、安全討查護理部資料，缺一項記錄扣

論，護理業務查房每月1次，根據臨床需要隨時進行0.5分；會診、查房無針對性、

護理會診和病例討論；有對重點時段、特殊科室的管指導性酌情扣分。對存在問題

理督查與記錄，節假日、晚夜班查房不少于每周1次;無整改措施及跟蹤結果一處扣

有對在架病歷、出院病歷、死亡病歷的定期抽查及記0.5分，對護理糾紛投訴的處理

錄。業務查房具有針對性和指導性，體現專業水平。5不符合上述要求扣0.5分；對

護理部每月對全院護理質量、安全督查情況進行總發生事故的責任人未追究相應

結、講評、分析，提出整改措施和書面通報，并有跟責任扣1分

蹤督查記錄，體現護理質量、安全持續改進。對護理

糾紛及時受理、調查、處理、反饋；實行護理質量與

護理安全責任制和責任追究制。

有病區管理、基礎護理和危重患者護理、護理安全、查看文件和資料，缺一項扣0.5

評價消毒隔離、護理文書、護士素質、晚夜班、節假日護分。

3

理質量與專科護理質量考核評價標準并實施質量監

控。

精選

項目內容標準要求分值評分方法計分

查資料，缺一項扣0.5分；護

有各專科常見疾病護理常規及護理技術操作規程，體

護理理常規內容不完全、存在缺陷

現專科特點，具有實用性、可操作性，護士熟練掌握2

常規酌情扣分；現場抽查提問護士,

并落實到工作中。

回答不正確1人扣0.5分

查資料，缺一項扣0.5分；關

鍵流程內容存在缺陷酌情扣

工作護理工作關鍵流程科學合理、體現以患者為中心的人分；現場查看流程執行情況，

2

流程性化服務。護士熟悉各專科關鍵流程。一項不規范扣0.5分；隨機抽

問護士，一人回答不正確扣0.5

分

查資料，缺一項扣0.5分，內

應急有護士人力調配、常見護理風險、突發事件應急預案容存在缺陷酌情扣分；現場抽

2

預案并落實。問護士，回答不全面扣0.5分/

人

查資料，現場抽問護士，缺一

核心

有各項護理管理制度并落實。2項扣0.5分

制度

精選

項目內容標準要求分值評分方法計分

護士工作嚴謹，服務態度好，上班做到“四輕、十不、現場查看，1人不符合要求扣

十不交接”，保持慎獨，嚴格執行各項規章制度及操0.5分；現場抽查提問護士，回

效果

作規程。”三查八對一注意”執行率100%,無菌物品3答不正確扣0.5分/人；各指標

評價

合格率100%,物品消毒、滅菌合格率100%。低1個百分點扣0.5分

能及時觀察和發現病情變化，根據分級護理制度，落現場查看，一處不符合要求0.5

實基礎護理和專科護理，并行相應健康指導。基礎護分；各指標低1個百分點扣0.5

理合格率290%（合格分為80分），特、一級護理及危分；發生壓瘡，該項全扣

重病人護理合格率，90%（合格分為80分），健康教育3

覆蓋率100%,患者知曉率285%,壓瘡發生率為零（帶

入、難免壓瘡除外）。

物品存放規范、標識統一，高危藥品標識醒目，搶救現場查看，一處不符合要求扣

藥品與器材處于備用狀態，完好率100虬高危患者0.5分；各指標低1個百分點扣

安全措施到位，護理文書書寫合格率295%（合格分30.5分

為80分）

查看資料，現場抽查，低1個

每季度調查患者滿意度在90%以上。2

百分點扣0.5分

精選

項目內容標準要求分值評分方法計分

查看資料，不符合要求酌情扣

護理教學分

護理部有教學科研組織，設專人負責護士在職培訓1、

與科研組織2

臨床教學、臨床護理研究。

管理

（25分）

教學醫院應設置護理教研室，配備專職或兼職教研室查看資料，不符合要求酌情扣

主任、副主任，根據教學任務設教學專干（或秘書）2分

1?2名。

有臨床教學管理體系：教學主任-教學組長-帶教老查看資料，缺一項或不符合要

2

師，資質符合教學要求。求扣0.5分

制度有教學與科研管理制度，包括護士在職教育管理制查看資料，缺一項扣1分，內

與度、護理教學管理制度、護理科研管理制度、護理技3容存在缺陷一處扣0.5分

職責術檔案管理制度。

查看資料，缺一項扣1分，內

容存在缺陷一處扣0.5分；抽

有各級各類教學人員崗位職責，分工明確，落實到位。2

查職責落實情況，一項不符合

要求扣0.5分

精選

項目內容標準要求分值評分方法計分

有護士層級培訓（含三基培訓、急救技能培訓、專科查看資料和培訓記錄、考試考

業務培訓）、崗前培訓、護理管理人員培訓、特殊專核成績表，缺一項扣0.5分；

計戈U科護士培訓、護士外出進修培訓、護理科研培訓等計抽查1?2名護士回答問題或操

與劃，計劃應貼近臨床、貼近患者、人文知識與專業知5作，一人不符合要求扣0.5分

安排識相結合、全員培訓與重點培訓相結合、當前需要與

長遠需要相結合、培訓內容和方法與培訓對象層次和

能力相適應，有考試考核成績。

各級各類護士培訓計劃落實，達到培訓目標。全院護查看資料，低1個百分點扣0.5

效果

士院內培訓率達到90%,院外年培訓率三級醫院2分

評價

215%,二級醫院210虬

全院護士三基及專科理論、技能考試考核每年2次合查看資料，缺考試考核扣1分/

格率290%（理論考試合格分為60分，技能考核合格3次，低1個百分點扣0.5分

分為80分）。

每年發表護理論文篇數三級醫院不少于護士總數的查看資料，低1個百分點扣0.5

5%,二級醫院不少于4%o三級醫院有省市級或國家2分，課題立項少于一項扣0.5

級科研課題立項、二級醫院有院級以上科研課題立項分

定期召開帶教老師、實習護生與進修護士會議，掌握查看資料，缺一項扣0.5分

2

教學動態，進行意見反饋，有獎懲通報與整改措施。

備注:

1.責任護士“十知道”：包括床號、姓名、診斷、患者基本情況、家庭情況、病情（含陽性體征和檢查結果）、心

理狀況、飲食、治療、護理要點。

精選

2.護士長“九知道”：患者總數、入院患者人數、出院患者人數、危重患者人數，當日手術（檢查）人數、次日手術

（檢查）人數、請假患者數、情緒不穩定患者及特殊護理需要患者。

精選

（二）普通病區護理管理評價標準（100分）

項目標準要求分值評分方法

病區床位設置合理，設有不同規格的房間，走道和衛生間

2查看現場，一項不符合扣1分

有扶手或欄桿、呼叫設施；病室有平車、輪椅、護欄。

病區整潔、安靜、安全、舒適，陪護管理符合要求，監護查看現場，走訪患者或陪護，一項

2

室不留陪人。不符合扣1分

搶救室：設單人間，搶救藥品、搶救設備等用物齊全，功

2查看現場，一項不符要求扣1分

能良好，有搶救流程圖。

治療室：布局合理，無菌區、清潔區分區合理，有“三查

2查看現場，不符合要求扣1分

八對一注意”和藥物配伍禁忌表。

布局

藥物間：藥物分類放置、標識清楚，治療車、發藥車用物

設施2查看現場，一項不符要求扣1分

擺放符合要求，車輪無噪音。

（20

換藥室：物品分類放置，擺放有序。2查看現場，不符合要求扣1分

分）

處置室：有洗手設施、用物初步處理設施、垃圾分類存放

2查看現場，一項不符要求扣0.5分

容器等，符合院感要求。

庫房：物品分類清楚，放置有序。2查看現場，一項不符要求扣0.5分

值班室：整潔。1查看現場，一項不符要求扣0.5分

辦公室：無私人用物，整潔有序。1查看現場，一項不符要求扣0.5分

衛生間、浴室：地面防滑、無積水、無異味、無污垢，衛

2查看現場，一項不符要求扣0.5分

生工具分類掛放。

精選

E

項目標準要求分值評分方法

1.有年計劃、月計劃、周計劃、年終總結；每月對護士進

5查看記錄，缺一次記錄扣0.5分

護士長行考德考勤考績，理論和技能考核每年2次。

工作

查看記錄本，缺每日工作檢查及周

（102.護士長每日檢查護理工作、每周有重點，每周晨會進行

重點一次扣0.5分，不良事件未登

分）周工作小結，每月有護理質量講評及持續改進措施，有護5

記報告及討論扣2分，缺質量講評

理不良事件登記報告及討論。

扣2分

現場抽查護士，一人不熟悉崗位職

工作1.有各級各班護士職責，護士熟悉并落實職責。3責扣0.5分，一人職責未落實扣

職責0.5分

（5分）2.實行各班次護理組長負責制，有各級各班護士考核標現場查看標準及排班表，一項不符

2

準。合要求扣0.5分

檢查護理核心制度，缺一項扣1分。

工作有護理工作核心制度，護士全面掌握并落實到位。各種安

抽查各級職稱護士各一名，一人不

制度全警示如防滑、防跌倒、藥物過敏等標識清楚，患者知曉。

10熟悉核心制度扣0.5分；現場查看

（10正確執行患者識別制度，重點患者有腕帶、床頭牌等不少

各種標識及執行情況，一處不符合

分）于兩種以上的查對標識。

要求扣1分

查看資料、提問護士、現場模擬，

應急

具有專科特色的護理應急預案，護士掌握由護理部制定的了解應急預案掌握情況及應急狀

預案5

常見風險預案和專科特色的護理應急預案并落實到位。態下護士緊急到位情況，一項不符

（5分）

合要求扣0.5分

精選

E

項目標準要求分值評分方法

現場查看資料，護理常規不全面扣

護理0.5分。現場抽查護士進行詢問，

常規有專科常見疾病的護理常規，護士掌握并能熟練運用。5一人不熟悉扣0.5分。現場抽查患

（5分）者進行詢問，一名患者護理常規落

實有缺陷扣0.5分

抽查兩項關鍵流程內容，內容存在

護理有護理工作關鍵流程，包括患者出入院流程、患者交接流缺陷扣0.5分。現場抽查護士進行

流程程、轉科轉院流程、外出檢查流程等，護士熟悉相關關鍵6詢問，一人不熟悉扣0.5分。現場

（6分）流程并落實。抽查患者進行詢問，一名患者護理

流程落實有缺陷扣0.5分

有質量管理小組、兼職質控員、質量控制標準。4查看資料，一項不符合扣0.5分

質量管理小組每月對科室護理質量進行自查，對自查結果

4查看記錄，缺一項扣0.5分

進行分析、提出整改措施，有記錄。

質量護士長參與和指導各項護理制度的落實及護理措施的實現場詢問護士，了解護士長科室護

施，及時發現和解決臨床護理工作中存在的問題，護士長理管理情況，提問護士長對本科室

控制4

（19對科室工作做到“九知道”；原則上護士長上午不外出處工作動態的掌握情況，不了解或了

分）理事務性工作。解不夠扣1分

護士長應加強對特殊時段、節假日、晚夜班質量管理，人有節假日和晚夜班查房記錄，排班

3

員安排合理，配二線班并隨機進行相關檢查。合理，有缺陷酌情扣分

有完善的護理查房制度，危重病例查房或病例討論每月一查看資料，缺一項扣1分，缺乏針

4

次,。特殊情況申請護理會診。對性或指導性酌情扣分。

精選

E

項目標準要求分值評分方法

護士熟練掌握專科常見疾病的理論知識，各項護理技術及

業務

危重患者搶救配合技術，專科常見儀器設備的使用，專科抽查護士，考核專科護理理論和技

水平5

常用藥物、搶救藥物的作用、不良反應、效果觀察及注意能，一人一項不合格扣1分

（5分）

事項。

有培訓組織、各級人員培訓計劃并組織實施，有專科特點查看記錄，缺一次業務學習扣0.5

教學

的業務學習每月一次，有護士培訓學分手冊、技術檔案；分，未體現專科特點、無培訓、教

培訓5

有護理教學計劃、教學組長、授課內容、出科考核及出科學計劃，一項扣0.5分；無護生

（5分）

鑒定。出科考試和出科鑒定扣0.5分/人。

護理護理文書按照衛生部衛醫政發[2010]11號文件的要求書隨機抽查在架病例和出院病歷，護

文書寫，做到及時、準確、真實、完整并納入病案資料一并保5理文書書寫，一項不符合要求扣

（5分）存。0.5分,扣完為止

其它護士長參加科主任查房每周一次，科室論文發表按下達任查看資料,未完成規定論文扣2分，

5

（5分）務完成缺一次查房扣0.5分

精選

二、臨床護理工作質量評價標準

（-）基礎護理質量評價標準（100分）

一

計

項目標準要求分值評分方法分

病房整潔、安靜、安全、舒適；定時通風，污物處理及時，房內現場查看，