醫療美容行業手術風險告知及免責協議書合同編號：__________甲方（醫療機構）：名稱：____________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________聯系方式：________________地址：________________一、引言1.協議背景社會的發展和人們對美的追求，醫療美容行業日益興起。為了保障患者的合法權益和醫療安全，明確雙方的權利和義務，特制定本協議。2.協議目的本協議旨在告知患者醫療美容手術的風險，并在患者充分知情的情況下，自愿選擇接受手術。同時明確醫療機構和患者在手術過程中的責任和義務，避免不必要的糾紛。二、定義與解釋1.相關術語定義（1）醫療美容：是指運用手術、藥物、醫療器械以及其他具有創傷性或者侵入性的醫學技術方法對人的容貌和人體各部位形態進行的修復與再塑。（2）手術風險：是指在醫療美容手術過程中或術后可能出現的各種不良反應、并發癥以及其他不良后果。2.解釋規則本協議的解釋應遵循法律法規的規定和行業慣例。如本協議的條款存在歧義，應按照有利于患者的解釋進行理解。三、患者基本信息1.患者個人信息（1）姓名：[乙方姓名]（2）性別：[乙方性別]（3）出生日期：[具體日期]（4）身份證號碼：[乙方身份證號碼]（5）聯系方式：[乙方聯系電話]（6）地址：[乙方聯系地址]2.聯系人信息（1）聯系人姓名：[聯系人姓名]（2）與患者關系：[關系]（3）聯系方式：[聯系人電話]四、醫療美容項目詳情1.手術項目名稱（1）[具體手術項目名稱]2.手術目的與預期效果（1）手術目的：通過[手術項目名稱]，改善患者的[具體容貌或身體部位的問題]，提升患者的外貌美觀度。（2）預期效果：根據患者的個體情況和手術方案，預計手術后患者的[具體容貌或身體部位]將達到[預期的效果描述]。但是需要明確的是，手術效果可能會因個體差異而有所不同，且不能完全保證達到患者的理想預期。3.手術的主要步驟與流程（1）術前準備：包括患者的身體檢查、病史詢問、術前禁食禁水等事項。醫療機構將根據患者的具體情況，制定個性化的術前準備方案。（2）手術過程：詳細描述手術的操作步驟，如切口的位置、手術器械的使用、組織的處理等。同時說明手術過程中可能需要根據實際情況進行調整的情況。（3）術后護理：告知患者術后需要注意的事項，如傷口護理、飲食禁忌、休息時間等。醫療機構將為患者提供術后護理指導和必要的支持。五、手術風險告知1.一般性手術風險（1）感染：手術過程中或術后可能發生感染，導致傷口紅腫、疼痛、發熱等癥狀，嚴重時可能需要進一步治療。（2）出血：手術中可能會出現出血情況，如出血量較大，可能需要進行輸血或其他止血措施。（3）麻醉風險：手術需要進行麻醉，可能會出現麻醉過敏、呼吸抑制、心律失常等不良反應。（4）瘢痕形成：手術后傷口愈合過程中可能會形成瘢痕，瘢痕的大小和程度可能會因個體差異而有所不同。2.特定手術風險（1）[具體手術項目名稱]相關的特定風險：根據手術項目的特點，告知患者可能存在的特定風險。例如，如果是隆鼻手術，可能存在假體移位、排斥反應等風險；如果是雙眼皮手術，可能存在雙眼皮不對稱、眼瞼下垂等風險。（2）并發癥：某些手術可能會引發一些并發癥，如脂肪栓塞、神經損傷、血管損傷等，這些并發癥可能會對患者的健康造成嚴重影響。3.風險發生的可能性及后果（1）對于上述提到的各種手術風險，醫療機構將根據臨床經驗和相關數據，告知患者風險發生的可能性。例如，感染的發生概率為[X]%，出血的發生概率為[Y]%等。（2）同時詳細說明每種風險可能導致的后果。如感染可能導致傷口愈合延遲、瘢痕增生，嚴重時可能會引起全身性感染；出血可能導致貧血、休克等；麻醉風險可能危及生命等。六、患者知情同意1.患者對風險的理解（1）醫療機構已向患者詳細解釋了手術的風險、預期效果、手術步驟等內容，患者表示已經充分理解。（2）患者清楚地認識到手術存在一定的風險，但仍然自愿選擇接受手術。2.患者的自愿選擇（1）患者經過慎重考慮，決定接受[具體手術項目名稱]，并愿意承擔手術可能帶來的風險和后果。（2）患者確認其選擇是基于自身的意愿，不受任何外部因素的干擾和強迫。七、醫療機構的責任與義務1.提供專業醫療服務（1）醫療機構應具備相應的資質和技術條件，為患者提供安全、有效的醫療美容服務。（2）醫療機構應安排具有相應資質和經驗的醫務人員為患者進行手術和術后護理。2.遵循醫療規范與標準（1）醫療機構應嚴格按照國家和地方的醫療規范與標準進行操作，保證手術的安全性和有效性。（2）醫療機構應定期對醫務人員進行培訓和考核，提高其業務水平和服務質量。3.保障患者安全的措施（1）醫療機構應建立完善的醫療安全管理制度，加強對手術過程的監控和管理，及時發覺和處理各種安全隱患。（2）醫療機構應配備必要的醫療設備和急救藥品，保證在手術過程中能夠及時應對各種突發情況。八、患者的責任與義務1.如實提供個人信息與健康狀況（1）患者應向醫療機構如實提供個人信息，包括姓名、性別、年齡、聯系方式、病史等。（2）患者應如實告知醫療機構自己的健康狀況，包括過往疾病、過敏史、手術史等。如有隱瞞或虛假陳述，患者將承擔相應的法律責任。2.遵守術前術后的注意事項（1）患者應嚴格遵守醫療機構制定的術前注意事項，如術前禁食禁水、停止服用某些藥物等。（2）患者應按照醫療機構的要求進行術后護理，如按時服藥、定期復查、注意傷口清潔等。如患者未遵守術后注意事項，導致手術效果不佳或出現并發癥，患者應自行承擔相應的后果。3.配合醫療機構的治療與管理（1）患者應積極配合醫療機構的治療方案，按時接受手術和其他治療措施。（2）患者應遵守醫療機構的管理制度，如遵守就診時間、保持就診環境整潔等。九、費用與支付方式1.手術費用明細（1）手術費用：[具體金額]（2）麻醉費用：[具體金額]（3）藥品費用：[具體金額]（4）其他費用（如檢查費、護理費等）：[具體金額]總費用：[以上各項費用之和]2.支付方式與時間（1）患者應在手術前[具體時間]支付手術費用的[X]%作為定金。（2）手術完成后，患者應在[具體時間]內支付剩余的手術費用。支付方式：[具體支付方式，如現金、銀行卡、支付、支付等]3.可能的額外費用（1）如患者在手術過程中或術后需要使用額外的藥品、材料或進行其他治療，產生的費用將由患者另行支付。（2）如因患者的原因導致手術需要延期或重復進行，患者將承擔相應的額外費用。十、保密條款1.雙方對患者信息的保密義務（1）醫療機構和患者均應對患者的個人信息、病情、手術記錄等內容予以保密，不得向任何第三方泄露。（2）醫療機構應采取必要的措施，保證患者信息的安全，防止信息泄露。2.保密期限與范圍（1）保密期限為自本協議生效之日起[具體年限]。（2）保密范圍包括但不限于患者的個人信息、病情、手術記錄、治療方案等。十一、協議的變更與解除1.變更的條件與程序（1）本協議的任何變更均需經雙方協商一致，并簽訂書面協議。（2）如因法律法規的變更或其他不可抗力因素導致本協議的部分條款無法履行，雙方應根據實際情況進行協商，對相關條款進行變更。2.解除的情形與后果（1）在手術前，如患者因個人原因決定取消手術，應提前[具體時間]通知醫療機構，并承擔已發生的相關費用（如檢查費、術前準備費等）。（2）如醫療機構因不可抗力因素或其他正當理由無法為患者進行手術，應及時通知患者，并退還患者已支付的定金。（3）如因雙方違反本協議的約定導致協議解除，違約方應承擔相應的違約責任。十二、違約責任1.雙方違約的情形與責任（1）如醫療機構未按照本協議的約定為患者提供醫療服務，導致患者受到損害，醫療機構應承擔相應的賠償責任。（2）如患者未按照本協議的約定支付費用、遵守術前術后注意事項或配合醫療機構的治療與管理，導致手術效果不佳或出現并發癥，患者應自行承擔相應的后果，并承擔因此給醫療機構造成的損失。2.違約金的計算與支付（1）如一方違約，應按照本協議的約定向對方支付違約金。違約金的數額為[具體金額]或相當于手術費用的[X]%，以較高者為準。（2）如違約金不足以彌補對方的損失，違約方還應承擔相應的賠償責任。十三、爭議解決1.協商解決的途徑（1）雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決。（2）協商不成的，任何一方均可向當地醫療糾紛調解委員會申請調解。2.仲裁或訴訟的選擇（1）如經調解仍無法解決爭議，雙方同意將爭議提交[具體仲裁機構]進行仲裁，仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）或者，雙方也可以向有管轄權的人民法院提起訴訟。3.管轄法院或仲裁機構（1）如選擇仲裁，仲裁機構為[具體仲裁機構名稱]，仲裁地點為[仲裁地點]。（2）如選擇訴訟，管轄法院為[具體法院名稱]，訴訟地點為[訴訟地點]。十四、其他條款1.協議的生效時間本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.協議的份數本協議一式兩份，雙方各執一份，具有