休克病理學教研室休克病理學教研室

第一節概述休克是什么？是暈過去嗎？休克病理學教研室

第一節概述

是血壓下降？休克病理學教研室

病例主訴：

某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：

患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。休克病理學教研室

病例治療情況：

手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發涼。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。休克病理學教研室

疑問1、為什么入院時血壓基本正常，手術縫合血管，摘除脾臟并輸血補液后血壓反而下降？

2、為什么后期給予縮血管藥物血壓不回升？

3、上述治療過程還有改進的方面嗎？休克病理學教研室

對休克認識的發展從縮血管到擴管擴容休克病理學教研室

微循環的組成阻力血管：參與調整全身血壓和血液分配交換血管：血管內外物質交換容量血管：參與調整回心血量休克病理學教研室

對休克認識的發展微循環休克病理學教研室

休克的定義

休克定義：機體在各種有害因子侵襲時發生的一種以全身有效循環血量下降，組織血液灌流量減少為特征，進而有細胞代謝和功能紊亂及器官功能障礙的病理過程。

是指單位時間通過心血管系統進行循環的血量，但不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中或停滯在毛細血管中的血量。其依賴于：①充足的血量；②有效的心排出量；③良好的周圍血管張力休克病理學教研室

目錄多器官功能障礙綜合癥體液時各器官系統功能的變化休克的發病機制休克的發展過程休克的病因和分類防治的病理生理學基礎休克病理學教研室第一節休克的病因和分類一、休克的病因失血與失液燒傷創傷感染過敏強烈神經刺激(七)心臟和大血管病變hemorrhagicshockburnshocktraumaticshockinfectiousshockanaphylacticshockneurogenicshockcardiogenicshock休克病理學教研室

按病因分類

按休克發生的起始環節分類

二、休克的分類低血容量性休克

(hypovolemicshock)失血失液燒傷血容量減少靜脈回流不足心輸出量減少血壓下降壓力感受器負反饋減弱交感神經興奮外周血管收縮組織灌流減少三低:CVP,CO,BP↓一高:TPR↑血容量減少，血管床容積增大，心輸出量急劇減少休克病理學教研室二、休克的分類血管源性休克

炎癥或過敏引起的內臟小血管擴張，血液淤滯，有效循環血量減少。vasogenicshock休克病理學教研室

二、休克的分類心源性休克心肌源性：

心梗，心肌病等非心肌源性：

急性心臟壓塞

心臟射血受阻cardiogenicshock休克病理學教研室二、休克的分類失血與失液燒傷創傷感染過敏強烈神經刺激心臟和大血管病變低血容量性血管源性心源性休克病理學教研室二、休克的分類

按血流動力血特點分類高排低阻型低排高阻型低排低阻型心輸出量增高降低降低總外周阻力降低增高降低血壓稍降低稍降低降低脈壓差增大減小------皮膚血管血管擴張血管收縮------皮溫溫度高溫度低------暖休克冷休克休克病理學教研室

第二節休克的發展過程和發病機制以失血性休克為例，按照休克的發展過程分為三期：Ⅰ期：休克的代償期Ⅱ期：休克的進展期Ⅲ期：休克的難治期休克病理學教研室

一、休克的代償期

微循環的改變休克病理學教研室

一、休克的代償期（缺血性缺氧期）少灌少流，灌少于流組織缺血、缺氧缺血缺氧期組織灌流狀態：休克病理學教研室

一、休克的代償期

微循環改變的機制CAsCAsCAsCAsCAsAngⅡETMDFα-腎上腺素受體興奮皮膚、腹腔內臟、腎小血管收縮β-腎上腺素受體興奮動靜脈吻合支開放shock休克病理學教研室

血液重新分布

一、休克Ⅰ期

微循環改變的代償意義皮膚、腹腔內臟和腎臟收縮明顯腦血管變化不明顯心血管擴張休克病理學教研室

“自身輸血”

一、休克Ⅰ期

微循環改變的代償意義肌性小靜脈收縮，增加回心血量休克時增加回心血量的“第一道防線”休克病理學教研室

“自身輸液”

一、休克Ⅰ期

微循環改變的代償意義毛細血管前阻力大于后阻力，流體靜壓下降，組織液回流入血管休克時增加回心血量的“第二道防線”微靜脈微動脈收縮明顯休克病理學教研室

一、休克Ⅰ期

主要臨床表現面色蒼白四肢濕冷96/min脈搏細速尿量減少神志清楚105/85mmHg血壓略降脈壓減小治療原則：消除病因，補充血容量，改善微循環障礙休克病理學教研室

二、休克的進展期

微循環的改變休克病理學教研室

二、休克進展期（淤血性缺氧期）灌多于流，血液淤滯組織細胞淤血性缺氧淤血缺氧期組織灌流狀態：休克病理學教研室

微循環改變的機制

二、休克Ⅱ期

酸中毒

缺氧使CO2和乳酸堆積，引起的酸中毒使血管平滑肌對CAs反應性降低

局部舒血管代謝產物增多血管平滑肌舒張毛細血管擴張缺血缺氧酸中毒肥大細胞組胺細胞解體K+通道開放Ca2+通道抑制ATP分解腺苷休克病理學教研室

微循環改變的機制

二、休克Ⅱ期

血液流變學改變6血小板聚集7紅細胞聚集8微靜脈白細胞附壁9毛細血管白細胞嵌塞微血栓形成微循環阻力增加休克病理學教研室

微循環改變的機制

二、休克Ⅱ期

LPS的作用巨噬細胞LPSNONONONONO血管平滑肌舒張休克病理學教研室

二、休克Ⅱ期

微循環改變的后果

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體正常時，組織間水分大多呈膠體狀態毛細血管血流淤滯流體靜壓升高毛細血管通透性增高,血漿外滲，血液濃縮休克病理學教研室

二、休克Ⅱ期

微循環改變的后果

“自身輸液”、“自身輸血”作用停止組織間膠體靜脈系統容量血管擴張“自身輸血”作用停止休克時，酸性代謝產物等使親水增加血管床容積增大回心血量減少自身輸液作用停止休克病理學教研室

二、休克Ⅱ期

微循環改變的后果

惡性循環的形成毛細血管流體靜壓↑毛細血管通透性↑血漿外滲血液濃縮紅細胞聚集微循環淤滯微循環血管大量開放血液滯留，回心血量減少心輸出量、血壓下降，交感興奮組織灌流進一步減少缺血、缺氧、酸中毒休克病理學教研室

二、休克Ⅱ期

主要臨床表現心灌流不足——

心搏無力腎血流持續不足——少尿或無尿皮膚血管灌流減少——發涼，發紺血壓進行性下降腦灌流不足——

轉向昏迷80/50mmHg休克病理學教研室

二、休克難治期

微循環的改變休克病理學教研室

二、休克難治期（微循環衰竭期）不灌不流，血液高凝組織細胞無血供微循環衰竭期組織灌流狀態：休克病理學教研室

二、休克Ⅲ期

微循環的改變微血管反應性顯著下降

微血管平滑肌麻痹，對血管活性藥物反應性消失纖維蛋白原增加血細胞聚集血液粘滯度高血液高凝血液流速減慢DIC酸中毒DIC的發生休克病理學教研室

主要臨床表現

二、休克Ⅲ期循環衰竭

血壓進行性下降，脈搏細速，CVP降低，靜脈塌陷毛細血管無復流現象（no-reflow）

白細胞粘著和嵌塞，毛細血管內皮腫脹，DIC重要器官功能障礙或衰竭休克病理學教研室

二、休克Ⅲ期

休克難治的機制并發DIC導致微循環和全身循環衰竭，器官栓塞梗死，并引起no-reflow現象腸粘膜屏障破壞引發SIRS和CARS休克病理學教研室此患者發病過程如何分期？主訴：

某男，45歲，車禍致左大腿撕裂傷,腹痛急診入院。入院檢查：

患者面色蒼白，精神淡漠，意識尚清。全身多處軟組織挫傷。左腹股溝處簡單包扎，并有大量滲血。血壓105/85mmHg，心率96次/分。B超示脾破裂，腹腔積血約600ml。休克病理學教研室如何解釋前面的三個問題？治療情況：

手術探查左腹股溝處長約7cm撕裂傷口，股動、靜脈部分離斷，脾破裂，遂行血管修補術和脾摘除術。術中輸血400ml。術后持續輸注5％葡萄糖溶液。術后2h血壓80/50mmHg，給予腎上腺素、左旋多巴，血壓維持在85/60mmHg。術后患者神志模糊，持續無尿，皮膚發涼。次日7時血壓降至70/40mmHg，靜推腎上腺素血壓不能回升，患者昏迷，7時30分血壓測不到，呼吸、心跳微弱。7時50分搶救無效，宣告死亡。休克病理學教研室第三節休克的發病機制神經-體液細胞機制微循環學說

交感-腎上腺系統興奮，微循環灌流不足引起的細胞損害和器官功能障礙。

促炎和抗炎體液因子的泛濫直接引起微循環障礙和細胞、組織器官損害。

致休克因素直接或間接作用于組織、細胞，引起某些細胞的代謝和功能障礙，甚至結構破壞。休克病理學教研室

一、神經-體液機制感染與非感染性因子侵襲機體，刺激產生多種體液因子交感-腎上腺髓質系統下丘腦-垂體-腎上腺皮質系統腎素-血管緊張素-醛固酮系統休克病理學教研室

體液因子主要有以下幾類：

血管活性胺兒茶酚胺興奮α-受體興奮β-受體血管平滑肌收縮，微循環缺血動靜脈吻合支開放，組織灌流更少，肺內功能性分流

兒茶酚胺包括：多巴胺，去甲腎上腺素和腎上腺素休克病理學教研室

組胺

血管活性胺類休克病理學教研室

血管活性胺類

5-羥色胺（serotonin，5-HT）主要來源于VEC，肥大細胞功能：收縮微靜脈，增強毛細血管通透性，加重DIC5-HT轉運蛋白休克病理學教研室（二）調節肽強大的縮血管及正性心肌肌力作用心臟毒性作用具有一定的代償作用

內皮素（endothelin，ET）休克病理學教研室

血管緊張素（angiotensinⅡ，AngⅡ）腎灌注壓下降，激活腎素分泌NE激活腎小球旁器的β1受體近曲小管重吸收增多，遠曲小管Na+負荷減少，激活腎素分泌

調節肽類RAAS休克病理學教研室

血管升壓素（vasopressin）

調節肽類

抗利尿激素（ADH），有效循環血量降低和血漿晶體滲透壓升高，刺激下丘腦的滲透壓感受器釋放ADH，具有抗利尿和縮血管的作用。休克病理學教研室調節肽類

心房鈉尿肽（atrialnatriureticpeptide,ANP）

具有利鈉、利尿作用，休克時ANP水平升高，以局部作用為主，與RAAS，ADH相互制約。休克病理學教研室調節肽類

血管活性腸肽（VIP）

降鈣素基因相關肽（CGRP）

休克早期小腸缺血，產生大量VIP改善小腸血供；休克晚期參與低血壓的形成。

強大的血管舒張劑，調節腸道血流。休克病理學教研室調節肽類

激肽（kinin）

內源性阿片肽（endogenousopioidpeptide）

緩激肽是重要的炎癥介質，擴張小血管，增高血管通透性。β-內啡肽等。降壓，心臟負性變時變力作用。78休克病理學教研室

納洛酮【藥理毒理】

為純粹的嗎啡受體拮抗藥，本身無內在活性?？裳杆倌孓D阿片鎮痛藥引起的呼吸抑制，可引起高度興奮，使心血管功能亢進。本品尚有抗休克作用。不產生嗎啡樣的依賴性、戒斷癥狀和呼吸抑制?！具m應癥】

嗎啡拮抗藥，用于嗎啡類復合麻醉藥術后，解除呼吸抑制、催醒及急性酒精中毒。休克病理學教研室(三)炎癥介質1980’以前認為休克的炎癥反應是細菌感染所致。

對休克時炎癥的認識最終發現休克患者并非必然存在細菌感染，其共同的特征性變化是血漿中炎癥介質（inflammatorymediators）增多。敗血癥sepsis膿毒血癥septicemia敗血癥休克septicshock休克病理學教研室

炎癥細胞巨噬細胞中性粒細胞嗜酸性粒細胞血小板內皮細胞休克病理學教研室(三)炎癥介質

炎細胞激活后能產生促炎介質（proinflammatorymediators），如TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8以及IFN、LTs和PAF等

炎細胞代償性產生抗炎介質（anti-inflammatorymediators），主要有：IL-4、IL-10、IL-l3、PGE2、PGI2和促炎細胞因子的可溶性受體，如可溶性TNFα受體。

休克病理學教研室二、組織-細胞機制

從微循環學說到細胞機制的進展休克最先引起細胞膜電位變化細胞功能恢復促進微循環恢復器官微循環恢復，但功能不一定恢復促細胞代謝的藥物具有抗休克療效休克細胞（shockcell）是器官功能障礙的基礎休克病理學教研室

（一）細胞損傷膜離子泵功能障礙水腫,膜電位下降損傷生物膜激活激肽釋放促進MDF的生成功能損害：

ATP合成減少形態改變：腫脹，嵴消失，崩解休克病理學教研室(補充)細胞的壞死necrosis和凋亡apoptosis細胞壞死

2細胞和細胞器腫脹、核染色質邊集

3細胞膜、細胞器膜和核膜破裂、崩解、自溶細胞凋亡

4細胞和細胞器皺縮，胞質致密，核染色質邊集

5胞質分葉狀突起并形成多個凋亡小體，并與胞體分離

6鄰近巨噬細胞等包裹、吞噬凋亡小體休克病理學教研室(補充)凋亡檢測方法休克病理學教研室

(補充)凋亡檢測方法休克病理學教研室

(補充)凋亡檢測方法休克病理學教研室

(補充)凋亡檢測方法休克病理學教研室

(補充)凋亡檢測方法休克病理學教研室

(補充)凋亡檢測方法脫氧核糖核苷酸末端轉移酶介導的缺口末端標記法（terminal-deoxynucleotidyltransferasemediatednickendlabeling,TUNEL）休克病理學教研室

（二）細胞代謝障礙休克時微循環嚴重障礙，組織低灌流，細胞缺氧糖酵解↑脂肪分解↑蛋白質分解↑

合成↓一過性高血糖和糖尿血中游離脂肪酸和酮體↑尿氮排泄↑，負氮平衡

物質代謝變化休克病理學教研室

細胞代謝障礙原因變化后果ATP不足，鈉泵失靈鈉、水流入細胞細胞水腫ATP不足，鈉泵失靈細胞外K+↑高血鉀癥無氧酵解↑乳酸堆積代謝性酸中毒休克早期呼吸加快PaCO2下降呼吸性堿中毒休克后期休克肺通氣不良呼吸性酸中毒

能量不足與水、電解質、酸堿紊亂休克病理學教研室第四節各器官系統的功能變化休克病理學教研室(一)腎功能的變化休克時最易損害的臟器之一臨床表現少尿、無尿，伴氮質血癥，高血鉀和代酸休克初期的功能性腎衰，以腎小球濾過減少為主：①腎血流量減少②濾過壓下降③醛固酮和ADH分泌增多，Na＋、水重吸收增多休克后期腎小管上皮細胞缺血性壞死，出現器質性腎功能衰竭。休克病理學教研室(二)肺功能的變化

呼吸功能障礙的發生率較高，可發生ALI

（acutelunginjury）和ARDS（acuterespiratorydistresssydrome）呼吸中樞興奮呼吸加快通氣過度低碳酸血癥呼吸性堿中毒早期間質性肺水腫通氣/血流失調彌散障礙ARDS急性呼吸衰竭嚴重休克后期交感興奮縮血管物質作用肺血管阻力升高進一步發展休克病理學教研室肺功能的變化病理表現：肺泡毛細血管DIC，肺水腫肺泡微萎陷，透明膜形成休克病理學教研室

肺功能的變化3天5天10天

由冠狀病毒家族的新成員(世界衛生組織命名為SARS病毒)引起的嚴重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)，國內又稱非典型肺炎，是21世紀出現的兇險的呼吸系統傳染病，其病理過程就是ARDS。休克病理學教研室(三)心功能的變化嚴重和持續時間較長的休克，可出現功能障礙，其機制：

冠脈血流量減少①血壓↓，心率↑，心室舒張期縮短②心率↑，肌力↑，耗氧量增加內毒素①抑制肌漿網對Ca2＋的攝取②抑制肌原纖維ATP酶酸中毒和高血鉀

H＋和K＋影響Ca2＋轉運心肌抑止因子

MDF抑止心肌收縮力，心搏出量減少

DIC

心肌微循環中微血栓形成休克病理學教研室(四)腦功能的變化血液重新分布腦自身調節煩躁不安無功能障礙早期腦組織缺血缺氧能量衰竭有害代謝物堆積離子轉運紊亂腦細胞損傷神經功能損害進一步發展腦血供不足DIC微血栓形成管壁通透性增高神志淡漠,昏迷腦水腫,腦疝嚴重休克后期休克病理學教研室

其它器官系統的功能變化

胃腸道功能的變化

肝功能變化

胃粘膜損害、腸缺血和應激性潰瘍（stressulcer）臨床表現：腹痛、消化不良、嘔血黑便。

腸粘膜損傷→SIRS→

MODS→

MOSF

肝臟Kupffer細胞活化分泌炎癥介質

IL-8,TF等促進白細胞粘附，引起微循環障礙

TNFα，NO等促自由基釋放，損傷肝細胞休克病理學教研室

其它器官系統的功能變化

凝血-纖溶系統功能的變化(七)

免疫系統功能的變化(八)

早期血液高凝凝血因子消耗，繼發性纖溶亢進

明顯的出血傾向

補體激活，對各器官系統非特異性損傷過度表達抗炎介質，抑制免疫系統

休克病理學教研室

第五節多器官功能障礙綜合征【定義】嚴重創傷、燒傷、大手術、休克和感染等急性損傷24小時后，機體同時或相繼出現2個以上的器官損害以至衰竭，稱為多器官功能障礙綜合征(MultipleOrganDysfunctionSyndrome,MODS)。重者達到器官、系統衰竭程度，稱作多系統器官衰竭

(MultipleSystemOrganFailure,MSOF)。衰竭器官數死亡率單個15%~30%2個45%~55%3個＞80%4個

很少存活休克病理學教研室

一、MODS的病因和發病經過80％的MODS病人入院時有明顯的休克1.感染性病因

70％左右的MODS可由感染引起，特別是嚴重感染引起的敗血癥。2.非感染性病因

大手術和嚴重創傷，無論有無感染存在均可發生MODS。

MODS的病因休克病理學教研室（二）MODS的發病經過和臨床類型

速發單相型(rapidsingle-phase)

▲由損傷因子直接引起

▲器官損害同時或者相繼

▲病情發展快，只有一個時相，損傷只有一個高峰

遲發雙相型(delayedtwo-phase)

▲第一次打擊(firsthit)后出現一個緩解期

▲其后1～3周又受到第二次打擊(secondhit)發生MODS

▲病情發展呈雙相，出現兩個損傷高峰休克病理學教研室二、MODS的發病機制

全身炎癥反應失控1、炎癥細胞的激活和釋放休克病理學教研室炎癥介質與SIRS【定義】機體失控的自我持續放大和自我破壞的炎癥表現為

▲播散性炎癥細胞活化(disseminatedactivationofinflammatorycell)

▲炎癥介質泛濫(inflammatorymediatorspillover)到血漿,并通過級聯放大反應(cascade)引起全身性炎癥休克病理學教研室SIRS診斷標準美國胸科醫師學會（ACCP），1991指標程度體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸>20次/分或過度通氣使PaCO2<32mmHg血象WBC>12×109/L,<4.0×109/L,或桿狀核>10%具備上述4項中的2項即可判斷為SIRS休克病理學教研室(二)促炎-抗炎介質平衡紊亂

促炎介質的泛濫(proinflammatorymediatorsspillover)通過自我放大的級聯反應(cascade)