低血糖癥解讀2011版

糖尿病低血糖癥低血糖癥解讀2011版低血糖癥定義血糖小于2.8mmol/L（50mg/dl），可診斷為低血糖癥內科學第四版p739低血糖癥解讀2011版糖尿病低血糖癥糖尿病低血糖是指糖尿病患者在藥物治療過程中發生的血糖過低現象，可導致患者不適甚至生命危險，也是血糖達標的主要障礙，應該引起特別注意和重視低血糖癥解讀2011版糖尿病低血糖癥的診斷標準對非糖尿病患者來說，低血糖癥的診斷標準為血糖＜2.8mmol/L。而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。糖尿病患者常伴有自主神經功能障礙，影響機體對低血糖的反饋調節能力，增加了發生嚴重低血糖的風險。同時，低血糖也可能誘發或加重患者自主神經功能障礙，形成惡性循環低血糖癥解讀2011版低血糖的診斷標準而接受藥物治療的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就屬低血糖范疇。糖尿病患者常伴有自主神經功能障礙，影響機體對低血糖的反饋調節能力，增加了發生嚴重低血糖的風險。同時，低血糖也可能誘發或加重患者自主神經功能障礙，形成惡性循環。低血糖癥解讀2011版可引起低血糖的降糖藥物：胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑以及GLP-1受體激動劑均可引起低血糖。其他種類的降糖藥單獨使用時一般不會導致低血糖，但其他降糖藥與上述藥物合用也可增加低血糖的發生風險。低血糖癥解讀2011版低血糖的臨床表現：與血糖水平以及血糖的下降速度有關交感神經興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感等）中樞神經癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。低血糖癥解讀2011版低血糖的臨床表現：但是老年患者發生低血糖時常可表現為行為異常或其他非典型癥狀。夜間低血糖常因難以發現而得不到及時處理。有些患者屢發低血糖后，可表現為無先兆癥狀的低血糖昏迷低血糖癥解讀2011版DCCT、UKPDS和ACCORD等臨床研究顯示，嚴格的血糖控制會增加低血糖的風險。因而對糖尿病患者需要制定個體化的血糖控制目標低血糖癥解讀2011版低血糖分類：（1）嚴重低血糖：需要旁人幫助，常有意識障礙，低血糖糾正后神經系統癥狀明顯改善或消失（2）癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖癥狀（3）無癥狀性低血糖：血糖≤3.9mmol/L，但無低血糖癥狀。此外，部分患者出現低血糖癥狀，但沒有檢測血糖（稱可疑癥狀性低血糖），也應該及時處理低血糖癥解讀2011版低血糖的可能誘因和預防對策：（1）胰島素或胰島素促分泌劑：應從小劑量開始，逐漸增加劑量，謹慎地調整劑量。（2）未按時進食，或進食過少：患者應定時定量進餐，如果進餐量減少應相應減少降糖藥物劑量，有可能誤餐時應提前做好準備（3）運動量增加：運動前應增加額外的碳水化合物攝入。（4）酒精攝入，尤其是空腹飲酒：酒精能直接導致低血糖，應避免酗酒和空腹飲酒。（5）反復發生低血糖：應調整糖尿病的治療方案或適當調高血糖控制目標。低血糖癥解讀2011版低血糖的治療：糖尿病患者應常規備用碳水化合物類食品，以便及時食用。糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L，即需要補充葡萄糖或含糖食物。嚴重的低血糖需要根據患者的意識和血糖情況給予相應的治療和監護低血糖癥解讀2011版低血糖癥解讀2011版低血糖癥解讀2011版低血糖癥解讀2011版低血糖癥解讀2011版低血糖癥解讀2011版低血糖癥解讀2011版低血糖癥解讀2011版糖代謝的調節禁食時：

肝糖原分解→肝、腎糖異生→脂肪分解、酮體生成脂肪肌肉組織停止利用葡萄糖以保證腦的能量來源負荷后：

食物中的碳水化合物經酶降解轉變為葡萄糖，在小腸上段吸收進入門靜脈，血葡萄糖濃度升高肝臟、肌肉、脂肪組織利用血糖增加糖原分解及糖異生受抑制。

低血糖癥解讀2011版運動對糖代謝的影響運動（5-10分鐘）：肌肉利用葡萄糖增加（為空腹的數倍，胰島素介導）內源性葡萄糖生成增多（增加7-8倍；兒茶酚胺）運動（10分鐘以上）：肌糖原利用減少；機體主要使用血糖和非酯化的脂肪酸提供能量長時間劇烈運動（數小時）：

肝糖原輸出≤肌糖原消耗，血糖降低長期規律運動：胰島素敏感性增強（肌肉血流增加，Glut4水平增加）

低血糖癥解讀2011版正常血糖調節正常血糖波動范圍：3.3-7.8mmol/L升血糖因素：糖攝入、糖原分解、糖異生。胰高糖素、腎上腺素、GH、糖皮質激素

降血糖因素：糖分解、糖原合成、糖轉換胰島素糖代謝的重要器官：肝臟、肌肉、脂肪、腎、神經系統、內分泌系統低血糖癥解讀2011版引起低血糖的原因攝入不足：饑餓、重度營養不良、消化道疾病、單糖轉換為葡萄糖不足消耗過多：劇烈運動、發熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生不足：

肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉換為非糖物質增多，或降血糖激素分泌過多：胰島細胞瘤、降糖藥物過量低血糖癥解讀2011版

低血糖對腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經每小時仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經損害取決于：低血糖的程度、持續的時間和機體的反應性。腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。低血糖癥解讀2011版低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解。中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正。重度：是在中度低血糖癥狀的基礎上出現中樞神經供能不足的表現，如嗜睡、意識（認人、認方向）障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡。低血糖癥解讀2011版低血糖癥概述:定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應癥狀與體征這一生理或病理狀況。診斷標準：血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：腦。血管。區別：低血糖癥：血糖低，有癥狀低血糖：血糖低，有或無癥狀低血糖反應：有癥狀，有或無血糖低低血糖癥解讀2011版長期饑餓、劇烈運動、妊娠等都可引起低血糖，但在這種情況下血糖雖然很低，但無任何癥狀，這可能是由于造成的酮體成為CNS代謝所需的能量，從而減少了腦組織對葡萄糖的需要。一些DM患者由于DM病史較長，影響了感覺N或自主N，或者長期服用腎上腺素受體阻滯劑（β-R阻滯劑：心得安）時，其反應性會逐漸變遲鈍，出現血漿等等糖水平下降而無明顯癥狀。低血糖癥解讀2011版

也有少數胰島細胞瘤的患者長期耐受低血糖也可能沒有癥狀。此外，個體對低血糖敏度的差異及低血糖持續時間的長短不同也可有癥狀的差異。BG達14-15.0mmol/L就出現低血糖表現；而BG降至3.9mmol/L以下卻無任何表現；往往是中樞神經系統未能識別血糖下降的信號，加之自主神經病變，使機體在低血糖時不能出現相應的癥狀。無癥狀性低血糖低血糖癥解讀2011版糖尿病患者低血糖的處理（1）

糾正低血糖：消除癥狀；減輕低血糖后高血糖。補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個，餅干2-3塊，點心1個，饅頭半兩-1兩。低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質、脂肪為主的食品。有意識障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。合用拜糖平者：宜靜脈輸入葡萄糖液體。低血糖癥解讀2011版糖尿病患著低血糖的處理（2）查明低血糖發生的原因。進食量減少或運動增加：以后在類似情況時，及時補充含糖食物。胰島素用量過大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發生，故不應盲目減少胰島素用量，可以根據血糖水平進行調整胰高血糖素對INS過量所致的低血糖效果特佳，逆轉低血糖時不伴有高血糖反應。低血糖癥解讀2011版低血糖的預防按時進食，生活規律；不可隨便增加藥量；每次用胰島素均應仔細核對劑量；運動量恒定；常測血糖；隨身攜帶糖果以備急用。隨身佩戴溫馨提示卡（姓名、年齡、患糖尿病、如果昏倒請給我喂糖）低血糖癥解讀2011版糖的代謝與平衡進食狀態（餐后狀態）：指開始進餐至餐后碳水化合物被消化吸收的一段時間，一般為5-6小時，與進餐的質、量及腸道功能有關。葡萄糖的吸收率是空腹狀態下葡萄糖內源性葡萄糖生成率的2倍以上。空腹狀態（吸收后狀態）：指無食物消化吸收的一段時間，即進餐后5-6小時至下次進餐前的一段時間；臨床上通常特指禁食10-14小時后的早餐前血糖。內生性葡萄糖生成和利用（腦組織占60%）相等。

低血糖癥解讀2011版空腹狀態與餐后狀態的持續時間早餐午餐晚餐0:004:00早餐餐后狀態吸收后狀態(餐前狀態)空腹狀態33低血糖癥解讀2011版低血糖的分類--空腹低血糖胰島B細胞瘤(良性、惡性和增生)拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addison’s病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少)肝糖輸出減少(各種重度肝損壞)胰外惡性腫瘤胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物或者餐時血糖調節劑(諾和龍)7.嚴重營養不良8.其他藥物:心得安、水楊酸類等低血糖癥解讀2011版低血糖的分類--餐后低血糖（反應性低血糖）功能性低血糖滋養性低血糖（胃切除術、胃空腸吻合術后）早期糖尿病性反應性低血糖酒精性低血糖遺傳性果糖不耐受癥特發性低血糖癥低血糖癥解讀2011版機體對低血糖的反應低血糖

中樞神經系統

1.直接作用：升高血糖

2.刺激升糖激素分泌，增強儲存能量動員關鍵環節：低血糖交感神經興奮，兒茶酚胺升高，抑制胰島素分泌、刺激胰高糖素分泌促進貯存物質動員(肌糖原、肝糖原和甘油三酯分解),抑制肌肉利用葡萄糖，促進糖異生和酮體生成保證腦能源的供給.低血糖癥解讀2011版低血糖的病理和臨床表現（1）低血糖交感神經興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。激素釋放的血糖閾值：

70-65mg/dl:腎上腺素、胰升糖素、GH55-60mg/dl：皮質醇

50mg/dl：去甲腎上腺素低血糖癥解讀2011版低血糖的病理和臨床表現（2）低血糖

腦組織缺糖：充血、多發出血性瘀斑；腦水腫、點狀壞死；神經細胞壞死、腦軟化。臨床表現為：大腦皮質受抑制：意識朦朧、定向力與識別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等皮質下中樞受累（基底節、下丘腦、自主神經）：騷動不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動作或幼稚動作(鬼臉)、瞳孔散大、強直性驚厥、錐體束陽性。中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延腦受累：昏迷、去大腦強直、反射消失、瞳孔縮小等。低血糖癥解讀2011版糖尿病與低血糖早期糖尿病性反應性低血糖胰島素引起的低血糖口服降糖藥物引起的低血糖無癥狀性低血糖獲得性低血糖綜合癥伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖

低血糖癥解讀2011版早期糖尿病性反應性低血糖機理：胰島B細胞早期分泌反應缺陷，引起進餐后血糖增高，高血糖又刺激B細胞，引起胰島素分泌增加，在進食后4-5小時內出現低血糖反應。治療：調整飲食，限制熱量，減輕體重。低血糖癥解讀2011版無癥狀性低血糖由于中樞神經系統未能識別血糖降低的信號，加之自主神經病變，使機體在低血糖時不能出現相應的癥狀。常見于：以往發生過低血糖的患者（尤其是強化治療的1型糖尿病患者）嚴重的自主神經病變的患者夜間低血糖及Somogyi現象妊娠婦女低血糖癥解讀2011版

獲得性低血糖綜合癥1型糖尿病患者中存在3種獲得性的低血糖綜合癥群，增加了發生嚴重低血糖的危險性。

反調節激素的缺乏對低血糖的認知減弱強化胰島素治療后血糖閾值的改變

Cryer(Diabetes,1992;41:255-260)認為這些異常是獲得性的，提示1型糖尿病患者發生了中樞性的“與低血糖有關的自主神經功能衰竭”，從而進一步導致反復發作的嚴重的低血糖。低血糖癥解讀2011版

獲得性低血糖綜合癥的發病機理

無論是健康個體還是1型糖尿病患者，既往曾經有低血糖發作史的人在再次面臨低血糖時其自主神經反應的幅度明顯降低，這也是獲得性低血糖綜合癥群的可能發病機制。這一現象或許是通過血糖閾值的改變而引起，也就是說，只有當血糖值更低時才能刺激機體產生自主神經反應。并且，既往低血糖的時間與程度決定了血漿葡糖糖降低所激發的低血糖反應的程度。低血糖癥解讀2011版伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖

終末期腎病（ESRD）患者常常發生輕至中度的血糖增高，但也可以發生低血糖,且低血糖的發生率明顯增高。腎功能衰竭是繼胰島素治療后第二大引起低血糖的原因。低血糖的程度和危險因素的多少影響著慢性腎功能衰竭患者死亡率的高低。

與腎衰有關的低血糖的臨床表現

主要為大腦葡萄糖供應障礙導致的神經癥狀，交感兒茶酚胺介導的癥狀輕微。尿毒癥患者常見的臨床表現為：逐漸發生的嗜睡、協調性降低、乏力、思維混亂、短暫發作的意識障礙、不同程度的昏迷以及局部缺血的神經癥狀。低血糖癥解讀2011版慢性腎衰患者低血糖的發生機制自發性低血糖

慢性腎衰患者無論是否伴有糖尿病均可以發生低血糖。

機理：進食減少（最重要的原因）、藥物清除障礙（主要發病機制）、胰島素降解和清除率的降低、交感系統升血糖反應的減弱以及腎臟糖原合成的減少。藥物誘發的低血糖

胰島素、口服降糖藥物、與非降糖藥物的相互作用低血糖癥解讀2011版

胰島B細胞瘤(胰島素瘤)多見于40-50歲，無性別差異臨床特點：反復發作的空腹低血糖性質：84%為良性，83%為單個腺瘤其他：B細胞增生、癌、1型MEN腫瘤直徑：87%<0.5-5cm，65%<1.5cm分布：均勻分布在胰頭、胰體和胰尾低血糖癥解讀2011版臨床表現起病隱匿，緩慢進展反復發作性低血糖癥多見于清晨早餐前，少數見于午飯、晚飯前

誘因：饑餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經、發熱等

頻率：偶發（每年一次）-頻發（一日數次）時間：數分鐘-數日

Whipple三聯癥：低血糖、低血漿葡萄糖（<2.5mmol/L

即45mg/dl）、服糖后癥狀很快減輕或消失肥胖、反應慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇低血糖癥解讀2011版臨床表現

特殊表現

意識障礙、抽搐、精神異常消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉---癌

MEN1：胰島細胞瘤、甲旁亢、垂體瘤分泌其他激素：胰高糖素、胃泌素、胰多肽、生長抑素等

低血糖癥解讀2011版

定性診斷（1）典型的或不典型的臨床表現低血糖時胰島素分泌不被抑制血漿葡萄糖<2.5mmol/L（45mg/dl）,

胰島素>71.75pmol/L(10μu/ml)，胰島素釋放指數：

IRI(血漿免疫反應性胰島素pmol/L)G(血糖mg/dl)

正常人<0.4

胰島素瘤者>0.4,多>1

低血糖癥解讀2011版定性診斷（2）

特殊檢查空腹血糖：<2.5mmol/L

，必要時延長饑餓時間4hOGTT:

呈低平曲線。同時測血糖和胰島素，延長時間至4-5h

刺激試驗：葡萄糖、D860、胰高糖素饑餓試驗：禁食12-18小時約有2/3患者血糖<3.3mmol/l,

禁食24-36小時絕大部分患者發生低血糖，禁食72小時不發生低血糖者可除外該病。

注意：血糖<2.2mmol/l伴典型癥群者終止試驗。低血糖癥解讀2011版定位診斷B超CT選擇性動脈造影術中分段取血測定胰島素術中胰腺超聲胰高血糖素對胰島素過量所致的低血糖效果特佳。胰高血糖逆轉低血糖時不伴有高血糖反應。按時進食，生活規律；不可隨便增加藥量；每次用胰島素均應仔細核對劑量；運動量恒定；常測血糖。低血糖癥解讀2011版治療預防低血糖發作：夜間加餐藥物：二氮嗪、苯妥因鈉、生長抑素類藥物如奧曲肽手術：術前或術中定位極其重要反跳性高血糖—手術成功

低血糖癥解讀2011版肝源性低血糖癥肝臟—人體糖儲存、轉運和調節的主要器官糖庫：飽餐時迅速合成糖原饑餓時分解糖原，增加糖異生。肝臟穩定血糖的作用基礎：肝糖原儲備充足葡萄糖的來源和糖原異生的底物供應充足糖原合成、分解和異生的酶系正常低血糖癥解讀2011版肝源性低血糖癥的病因肝組織廣泛破壞>80%

特點：空腹低血糖機理：肝癌組織糖原酵解增加、消耗增多、肝糖原儲備不足，糖異生能力減弱病因：感染、中毒、免疫、硬化、腫瘤等葡萄糖消耗過多—肝癌糖原合成、分解和異生的酶系異常低血糖癥解讀2011版臨床表現空腹低血糖誘發因素：饑餓、運動、應激或限制碳水化合物攝入神經精神癥狀為主，伴有腎上腺激素增多癥狀與肝病相關：有肝病的癥狀和體征肝病加重，低血糖發作的程度和頻率增加肝病好轉，低血糖癥減輕或消失。低血糖癥解讀2011版治療和預后保肝治療預防低血糖：高糖類飲食睡前或半夜加餐預后：取決于肝病的性質和預后低血糖癥解讀2011版自身免疫性低血糖癥（AIH）病因：存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體。抗胰島素抗體分為單克隆和多克隆兩種，與特定的HLA亞型有關特點