醫(yī)學(xué)中應(yīng)激的課件教學(xué)內(nèi)容第一節(jié)概述第二節(jié)應(yīng)激的發(fā)生機制第三節(jié)應(yīng)激時機體功能代謝變化

第四節(jié)

應(yīng)激與疾病第五節(jié)

防治原則教學(xué)要求掌握：應(yīng)激等概念應(yīng)激時LC-NE和HPA系統(tǒng)的反應(yīng)及其意義應(yīng)激性潰瘍的概念和發(fā)生機制熟悉：熱休克蛋白的主要功能急性期反應(yīng)蛋白的構(gòu)成及功能全身適應(yīng)綜合征分期及特點了解：應(yīng)激原的種類應(yīng)激時免疫和內(nèi)分泌功機能變化及其機制

應(yīng)激在其他相關(guān)疾病中的作用防治原則本章重點難點1.LC-NE和HPA系統(tǒng)興奮的生理意義

2.應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生機制第一節(jié)

概

述一定強度

:!非特異性適應(yīng)反應(yīng)組織壞死化

膿酸中毒與刺激因素性質(zhì)

無直接關(guān)系心率增加血壓升高燒傷感染

缺氧焦

恐慮

懼特異性反應(yīng)一、應(yīng)激

(stress)機體在受到各種因素刺激時所出現(xiàn)的

非特異性全身反應(yīng)

(又稱應(yīng)激反應(yīng))二、應(yīng)激原

(stressor)強度足夠引起應(yīng)激反應(yīng)的任何刺激。

外環(huán)境

內(nèi)環(huán)境

心理社會因素一定強度/時間

存在個體差異三、應(yīng)激的分類1.短期適度應(yīng)激調(diào)動機體潛能，有利于緊急狀態(tài)下的戰(zhàn)斗或逃避，稱為生理性應(yīng)激

(良性應(yīng)激)2.過強過久應(yīng)激可引起機體自穩(wěn)態(tài)的失調(diào)

，

甚至死亡，稱為病理性應(yīng)激

(劣性應(yīng)激)四、全身適應(yīng)綜合征(Generaladaptationsyndrome,

GAS)多種有害因素可引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌

變化，這些變化具有一定適應(yīng)性代償意義，并可導(dǎo)致機體多方面的紊亂與損害。全身適應(yīng)綜合是非特異性應(yīng)激所導(dǎo)致的各

種機體損害和疾病的總稱。特點意義警覺期抵抗期衰竭期反應(yīng)迅速,持續(xù)時間短交感-腎上腺髓質(zhì)興奮為主交感-腎上腺髓質(zhì)反應(yīng)漸消

腎上腺皮質(zhì)激素分泌↑

↑腎上腺皮質(zhì)激素持續(xù)↑受體數(shù)量及親和力↓臨戰(zhàn),快速動員

保護防御機制抵抗能力增強消耗防御儲備耗竭抵抗能力內(nèi)環(huán)境紊亂明顯

應(yīng)激相關(guān)疾病全身適應(yīng)綜合征分期?

三個階段是一個連續(xù)過程?

上述三個階段并不一定都依次出現(xiàn)?

多數(shù)應(yīng)激只引起第一、第二期的變化，只有少數(shù)嚴重的應(yīng)激反應(yīng)才進入第三期重點:應(yīng)激時神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)缺點:未顧及體液、細胞、分子水平的變化應(yīng)激是非特異性、泛化的反應(yīng)可以表現(xiàn)在從整體到分子的不同層面1.神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)2.細胞體液反應(yīng)第二節(jié)應(yīng)激的發(fā)生機制一、神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)

藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（兒茶酚胺）

下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（糖皮質(zhì)激素）

其他內(nèi)分泌激素對刺激做出整體反應(yīng)，協(xié)調(diào)作用，趨利避害1.結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)藍斑交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)(一)藍斑-交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC-NE）2.應(yīng)激的中樞效應(yīng)

興奮,警覺,

緊張,焦慮等

情緒反應(yīng)

啟動HPA的關(guān)鍵(藍斑上行纖維)3.應(yīng)激的外周效應(yīng)

血漿兒茶酚胺↑(藍斑下行纖維)4.兒茶酚胺增高的代償意義

心血管：HR↑,心縮力↑,CO

↑

,血液重分布

呼吸系統(tǒng)：支氣管擴張,肺泡通氣↑

代謝變化：

血糖↑,脂肪動員

,供能↑腎、胃腸缺血性損傷血粘稠度增加，血栓形成心血管應(yīng)激性損傷：高血壓，心肌缺血5.

不利影響1.結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)下丘腦

室旁核腺垂體腎上腺皮質(zhì)（二）下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）2.應(yīng)激的中樞效應(yīng)——調(diào)控情緒 CRH

↑

,促進適應(yīng)

（興奮

愉快）CRH

↑

↑,適應(yīng)障礙（焦慮

抑郁）

與藍斑有聯(lián)系3.應(yīng)激的外周效應(yīng)

糖皮質(zhì)激素

(GC)

↑4.GC

增多的代償意義廣泛保護作用(1)升血糖：促進蛋白質(zhì)分解和糖異生(2)容許作用(3)抑制促炎介質(zhì)產(chǎn)生，強大抗炎作用(4)穩(wěn)定溶酶體膜，保護細胞糖皮質(zhì)激素兒茶酚胺

胰高血糖素心血管反應(yīng)兒茶酚胺脂肪動員容許作用5.GC過強的消極影響（1）抑制免疫功能（2）抑制生長發(fā)育（3）抑制性腺軸（4）抑制甲狀腺軸（5）其他名稱分泌部位變化作

用β內(nèi)啡肽腺垂體↑抑制NE,HPA過度興奮ADH下丘腦↑維持血容量醛固酮腎上腺球狀帶↑胰高血糖素胰島α細胞↑血糖↑,能量需求胰島素胰島β細胞↓生長激素腺垂體急↑慢↓血糖↑,保護組織(三)其它激素變化二、細胞體液反應(yīng)

熱休克蛋白

急性期反應(yīng)蛋白

其他（一）

熱休克蛋白（Heatshockprotein

，HSP）概念：在熱應(yīng)激或其他應(yīng)激時細胞

新合成

或合成增多的一組

非分泌型蛋白質(zhì)分類：HSP110

、HSP90

、HSP70

、HSP60小分子HSP

、

HSP10、泛素等2.熱休克蛋白的生物學(xué)功能(1)作為分子伴娘，幫助新生蛋白質(zhì)肽鏈正確

折疊、移位及結(jié)構(gòu)維持。(2)修復(fù)或移除受損蛋白(3)維持細胞結(jié)構(gòu)(4)增強細胞對有害刺激的抵抗能力熱休克蛋白的分子伴娘功能新合成的多肽鏈

（未折疊）未折疊或錯誤

折疊的ProHSP入正確折疊的功能Pro正確折疊的功能Pro—HSPHSP

Pro聚集物應(yīng)激原HSP二、急性期反應(yīng)蛋白1.急性期反應(yīng)（Acute

phase

response,APR）感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激原刺激下，可誘導(dǎo)機

體出現(xiàn)快速啟動的防御性非特異性反應(yīng),如體溫升高、

血糖升高、分解代謝增強、血中蛋白質(zhì)迅速變化，這種反應(yīng)稱為急性期反應(yīng)。2.急性期反應(yīng)蛋白

(Acutephaseprotein

，APP)APR時，血漿中某些分泌型蛋白濃度迅速升高如C-反應(yīng)蛋白、纖維蛋白原等3.負急性期反應(yīng)蛋白（負APP）

少數(shù)蛋白在APR時減少如白蛋白、前白蛋白、運鐵蛋白等成分增加程度銅藍蛋白50%補體成分50%α

1－酸性糖蛋白2－3

倍α

1

－抗胰蛋白酶2－3

倍結(jié)合珠蛋白2－3

倍纖維蛋白原2－3

倍C反應(yīng)蛋白1000

倍血清淀粉樣A蛋白1000

倍急性期反應(yīng)蛋白4.

APP的生物學(xué)功能(1)抗感染、抗損傷。如α-抗胰蛋白酶(2)清除異物和壞死組織。如C-反應(yīng)蛋白(3)結(jié)合運輸功能，抗損傷。如銅藍蛋白(4)促進細胞修復(fù)及吞噬

。如血清淀粉樣蛋白第三節(jié)應(yīng)激時機體功能代謝變化一、代謝變化代謝率↑

↑

分解↑合成↓胰高血糖素↑生長激素↑葡萄糖利用↓↓—↓—↓↓

!

↓脂肪分解↑應(yīng)激原

↓

!

↓!下丘腦－垂體－腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素↑應(yīng)激性高血糖應(yīng)激性糖尿交感－腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺↑血漿脂肪酸

及酮體↑應(yīng)激時糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝變化促蛋白分解促糖異生胰島素↓負氮平衡糖原分解↑!HPA適度維持良好的認知學(xué)習(xí)能力和良好的情緒過度

或不足抑郁、厭食、自殺傾向LC-NE適度緊張，專注程度升高過度焦慮、害怕、憤怒二、功能變化1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不利：心肌缺血梗死、心律失常或猝死2.

心血管系統(tǒng)缺血性損傷腹瀉

便秘食欲↓、消化功能↓3.消化系統(tǒng)食欲↑過強過久慢性應(yīng)激免疫功能↓急性應(yīng)激免疫功能↑4.

免疫系統(tǒng)5.血液系統(tǒng)(1)急性應(yīng)激：WBC,血小板

,凝血因子↑

有利：抗感染、抗損傷、抗出血不利：血粘，促血栓形成(2)慢性應(yīng)激單核吞噬細胞對紅細胞破壞

↑,

貧血RAAS,ADH↑生殖功能

：月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、泌乳停止交感-腎上腺髓質(zhì)興奮6.泌尿生殖系統(tǒng)腎血管收縮

GFR↓重吸收水↑少尿應(yīng)激性疾病：

應(yīng)激直接引起的疾病應(yīng)激相關(guān)疾病：應(yīng)激作為條件或誘因第五節(jié)

應(yīng)激與疾病支氣管高血壓

降喘應(yīng)激性一、應(yīng)激性潰瘍（Stressulcer）1.

概

念患者在遭受各類重傷及大手術(shù)、重病或其它應(yīng)激情況下，出現(xiàn)胃、十二指腸粘膜的急性病變,

發(fā)病率75-100%以上表現(xiàn)：粘膜糜爛、淺表潰瘍、滲血少數(shù)潰瘍可發(fā)生穿孔應(yīng)激性潰瘍胃十二指腸潰瘍病程呈急性經(jīng)過呈慢性經(jīng)過部位多于胃底部，多發(fā)生十二指腸球部累及十二指腸.食道胃多見與小彎病變淺表黏膜糜爛（淺）多達肌層（深）數(shù)目多發(fā)性為單發(fā)性表現(xiàn)無胃痛多有胃痛應(yīng)激潰瘍與胃十二指腸潰瘍的區(qū)別2.

發(fā)生機制粘膜屏障作用減弱

+損傷因素增強(1)黏膜缺血（基本條件）(2)H+反向彌散（必要條件）(3)其他：酸中毒，膽汁反流應(yīng)激原

交感-腎上腺髓質(zhì)(+)胃十二指腸黏膜小血管收縮膽汁反流

黏膜缺血

損傷黏膜細胞

細胞間緊密連接↓!

!

H+未中和-碳酸氫鹽和黏液↓

胃黏膜屏障破壞

未及時運走糖皮質(zhì)激素↑胃腔內(nèi)H+反向彌散進入黏膜黏膜再生能力↓

應(yīng)激性潰瘍

酸中毒

!二、應(yīng)激與心血管功能障礙高血壓動脈粥樣硬化心律失常三、應(yīng)激與免疫功能障礙自身免疫病

免疫抑制四、應(yīng)激與內(nèi)分泌功能障礙抑制生長和甲狀腺軸

抑制性腺軸五、應(yīng)激與心理、精神障礙1.急性心因性反應(yīng)在急劇而強烈的心理社會應(yīng)激原作用后，數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)所引起的功能性精神障礙2.延遲性心因性反應(yīng)受到嚴重而強烈的精神打擊而引起的延遲

出現(xiàn)或長期持續(xù)存在的