前列腺、膀胱正常解剖及常見病變作者:一諾

文檔編碼:RftaYNkg-China9jSKioex-ChinaPC7fcU1i-China前列腺與膀胱的解剖結構前列腺位于盆腔前部和膀胱頸下方，呈前后稍扁的栗子形，底朝上與膀胱相接，尖朝下鄰近尿生殖膈。其包繞尿道前列腺部，前方被腹膜覆蓋并與恥骨聯合相鄰，后方緊貼直腸前壁，臨床可通過直腸指檢觸及。腺體由中央區和外周區和移行區構成，正常成年男性大小約cm×cm×cm，重量約g，質地柔軟有彈性。前列腺形態可分為基底部與尖部，基底部較寬通過靜脈叢與膀胱相連，尖部狹細連接尿道膜部。解剖學上分為葉結構：中央葉位于尿道周圍，基底葉環繞中央葉兩側，前葉較小呈錐形向前，后葉位于正中線后方，兩側葉分布于左右兩側。腺體表面包裹纖維肌肉基質，形成自然腔隙利于分泌物排出。正常前列腺的解剖位置具有重要臨床意義：其環繞尿道構成阻力系統，維持尿控功能；底與膀胱頸緊密相鄰，增生時易壓迫膀胱頸部導致排尿困難。后方與直腸前壁僅隔以腹膜鞘突遺跡，便于經直腸超聲檢查及穿刺活檢。左右對稱的腺體結構在MRI等影像學上呈現邊界清晰的低信號影，形態異常可提示炎癥或腫瘤病變。正常前列腺的位置與形態膀胱解剖位置存在性別差異：男性被前列腺環繞，后方貼近精囊與輸精管壺腹；女性前方鄰近恥骨聯合及陰道，后方靠近子宮與直腸窩。膀胱分部中，兩側壁在充盈時向內凹陷形成左和右輸尿管襞，與膀胱底至尿道內口的連線共同構成三角區。此區域因黏膜緊密固定于肌層，在影像學檢查和腔鏡手術中具有重要定位意義。膀胱位于盆腔前部，在恥骨聯合后方，前方鄰接恥骨聯合及陰莖或陰道與子宮。其底部朝向后上方，形成三角形的膀胱底，兩側輸尿管開口于此；頂部為膀胱頂，近腹膜反折處；體部呈錐體狀，充盈時可升至臍下。膀胱頸位于最下端，男性緊貼前列腺，女性鄰接尿生殖膈，是控制尿液排出的關鍵結構。膀胱分為四部分：頂部為腹膜覆蓋的前上壁，充盈時可觸及；體部呈錐形儲尿區；底部朝向盆腔后方，內含兩個輸尿管口和尿道內口構成的三角區；頸部是膀胱最狹窄處，男性包繞前列腺，女性鄰近尿生殖膈。膀胱三角區域因缺乏黏膜下層，在充盈或排空時黏膜不形成皺襞，此區域易發腫瘤和炎癥。膀胱的解剖位置及分部前列腺位于膀胱頸下方，環繞尿道起始段，分為前葉和中葉和后葉和兩側葉。其基底部與膀胱相接，尖部鄰近尿生殖膈，前方為恥骨聯合，后方緊貼直腸壺腹。周圍組織包括精囊腺和尿道括約肌及盆底肌肉。中間溝是前列腺手術的重要解剖標志，將腺體分為左右兩葉，這一結構在增生或炎癥時可能消失。前列腺部尿道長約厘米，是男性尿道最狹窄部位，穿過前列腺中葉和側葉。其黏膜由復層鱗狀上皮和移行上皮構成，后壁有射精管開口。尿道周圍被腺體包繞，前方為恥骨聯合，后方與直腸僅隔一層筋膜。正常情況下，尿道括約肌位于前列腺部下方，控制排尿；當發生增生或腫瘤時，前列腺組織可能壓迫尿道，導致排尿困難和尿潴留等臨床表現。前列腺與鄰近器官的緊密解剖關系決定了其病變易擴散。例如，良性前列腺增生主要累及移行區，壓迫尿道導致排尿梗阻；急性細菌性前列腺炎時，炎癥可能蔓延至精囊或膀胱，引發會陰部疼痛和血尿等癥狀；前列腺癌若侵犯直腸前壁或盆腔肌肉，可能導致局部浸潤及遠處轉移。此外，尿道括約肌功能障礙在手術或外傷后可能出現尿失禁，需結合周圍神經分布評估治療方案。030201前列腺腺體與尿道周圍組織前列腺與膀胱的毗鄰關系：前列腺位于膀胱頸下方，環繞尿道前列腺部，其尖端鄰近尿生殖膈，底貼附于膀胱頸。前方被腹膜覆蓋的膀胱所隔開，后方緊鄰直腸壺腹，因此經直腸指檢可觸及前列腺。兩側與精囊腺和輸精管壺腹相鄰，這些結構在影像學檢查或手術中需注意區分。這種解剖位置使得前列腺病變可能壓迫尿道導致排尿困難，并影響膀胱功能。神經血管分布特點：前列腺的血液供應主要來自膀胱下動脈和直腸中動脈和陰部內動脈，靜脈通過靜脈叢回流至相應靜脈。淋巴引流至盆腔淋巴結。其神經支配包括交感神經和副交感神經，控制勃起與射精；膀胱則由來自下腹下叢的副交感神經支配，管理逼尿肌收縮。這些神經血管結構在前列腺增生或腫瘤時可能受累，引發排尿障礙或性功能異常。臨床相關解剖意義：前列腺底與膀胱頸緊密相連，前列腺增生可直接壓迫膀胱頸部導致尿潴留；膀胱三角區與前列腺尖部相鄰，炎癥或腫瘤易相互蔓延。神經分布上，陰部神經分支參與會陰部感覺，而盆叢神經受損可能影響控尿功能。血管方面，前列腺動脈與膀胱下動脈共干，手術中需精準分離以避免出血。這些毗鄰關系和神經血管網絡的復雜性提示臨床診療時需綜合評估兩器官的功能及病理相互作用。前列腺與膀胱的毗鄰關系及神經血管分布生理功能與生理意義膀胱的儲尿功能依賴逼尿肌的松弛與內括約肌的主動收縮。當尿液經輸尿管進入膀胱時，黏膜層形成皺褶以擴大容量。神經調控中，骶髓排尿中樞抑制交感神經興奮，維持逼尿肌低張力狀態；同時外括約肌受意識控制保持閉合。儲尿過程中，壓力感受器通過負反饋調節防止過早觸發排尿反射。排尿啟動時，膀胱充盈刺激牽張感受器，信號經盆神經傳至骶髓并上傳至大腦皮層。意識允許后，副交感神經興奮逼尿肌收縮，內括約肌被動開放；同時外括約肌放松，尿液排出。此過程需逼尿肌與括約肌精確協同：儲尿期逼尿肌壓力uccmHO，排尿時升至-cmHO，確保尿流順暢且避免膀胱過度高壓。神經損傷可導致逼尿肌無力或過度活動，引發尿潴留或急迫性尿失禁。外括約肌功能障礙則可能造成壓力性尿失禁。慢性高膀胱壓狀態會損傷上尿路，甚至引起腎積水。臨床中需結合尿流動力學檢查評估儲排協調性，指導治療如行為訓練和藥物或手術干預。膀胱的儲尿與排尿機制近年來發現，脛后神經與盆腔自主神經存在神經解剖學聯系。通過足部脛后神經的低頻電刺激，可調節交感/副交感神經平衡，改善慢性前列腺炎患者的疼痛及排尿癥狀。研究表明該方法能降低前列腺區域肌筋膜觸發點的興奮性，并減少炎癥介質釋放，為藥物治療效果不佳的患者提供無創替代方案，且不良反應較少。骶神經調節系統通過植入式電極持續調控骶神經，已成為難治性膀胱功能障礙的標準療法。其適應癥包括逼尿肌過度活動和尿頻尿急綜合征及大便失禁等。手術創傷小，可逆性強，患者術前需經臨時導管測試驗證療效。長期隨訪顯示，%以上患者最大尿流率和儲尿容量顯著改善，部分患者可減少甚至停用抗膽堿能藥物，尤其適合合并糖尿病或脊髓損傷的神經源性膀胱病例。骶神經調控通過電刺激調節骶-神經的信號傳導，可改善膀胱過度活動癥和非梗阻性尿潴留等疾病。其原理是糾正異常神經反射，增強逼尿肌收縮協調性或抑制過度活躍的膀胱肌肉。臨床常用于藥物治療無效的患者，經皮電極植入后通過體外控制器調節參數，有效率可達%-%，尤其適用于神經源性膀胱及特發性排尿困難病例。神經調控在泌尿系統中的作用常見病變類型及病理特征急性細菌性膀胱炎時，黏膜層出現充血和水腫及中性粒細胞浸潤，偶見潰瘍形成。慢性炎癥則表現為固有層纖維化和腺性增生或鱗狀上皮化生。臨床以尿頻和尿急和排尿灼熱感為主，常伴終末血尿；復雜型可能進展為腎盂腎炎，需通過尿培養和膀胱鏡活檢鑒別感染類型及嚴重程度。前列腺增生時，腺體上皮和基質細胞異常增殖，形成結節樣結構，壓迫尿道導致梗阻。組織學可見腺腔擴張和平滑肌纖維化及炎癥浸潤。臨床表現為進行性排尿困難和夜尿增多和殘余尿量增加，嚴重時引發尿潴留或反復泌尿系感染，需結合超聲評估前列腺體積與梗阻程度。前列腺腺泡腺癌以腺體結構紊亂和核多形性和間質減少為特征，Gleason評分反映分化程度。低分級腫瘤生長緩慢，可能無癥狀；高分級易侵犯神經血管束并發生骨轉移。臨床表現包括血尿和腰背痛或骨折，需結合PSA水平和MRI及穿刺活檢評估分期，指導根治術或內分泌治療選擇。組織學改變與臨床表現慢性前列腺炎的分類與炎癥機制慢性前列腺炎根據NIH分為四型：I型急性細菌性前列腺炎和II型慢性細菌性前列腺炎和III型慢性盆腔疼痛綜合征，IV型無癥狀炎癥性前列腺炎。分類需結合病史和微生物學檢查及前列腺液分析綜合判斷。III型慢性前列腺炎的核心機制尚不完全明確，可能涉及神經免疫調控紊亂。局部前列腺組織中促炎因子表達升高，導致持續性低度炎癥；盆底肌群痙攣引發缺血再灌注損傷，激活痛覺敏化通路；心理因素通過中樞神經系統放大疼痛信號，形成'炎癥-神經-心理'交互網絡。此外，尿液反流或病原體殘留可能觸發非細菌性免疫反應。細菌性前列腺炎由革蘭氏陰性菌上行感染引發，細菌脂多糖等成分直接損傷腺泡，激活中性粒細胞釋放蛋白酶破壞組織屏障。非細菌性炎癥則與氧化應激相關：前列腺內活性氧過度產生導致線粒體功能障礙和DNA損傷，同時鋅離子濃度降低削弱抗菌能力。此外，心理社會因素通過下丘腦-垂體-腎上腺軸調節免疫反應，加劇癥狀復雜性。

膀胱結石形成原因及局部影響尿路梗阻與代謝異常：膀胱結石多因尿液滯留引發，常見于前列腺增生和神經源性膀胱等導致的排尿不暢。當尿液中鈣和磷酸鹽濃度過高時，在局部沉淀形成結石。長期尿潴留合并感染會加速結石生長，細菌分解尿素產生的氨可促進磷酸鎂銨類結石形成，此類患者常伴隨膿尿和反復尿路感染。物理刺激與組織損傷：膀胱內結石隨體位移動時，粗糙表面持續摩擦黏膜導致機械性損傷，引發充血和潰瘍甚至出血。患者可能出現排尿中斷和劇烈疼痛和終末血尿等癥狀。慢性刺激可能誘發局部炎癥反應，長期存在可增加鱗狀上皮化生風險，少數病例發展為膀胱癌前病變。繼發感染與全身影響：結石作為細菌生物膜的良好載體，易導致耐藥菌定植，引發反復尿路感染甚至腎盂腎炎。合并梗阻時感染可能向上蔓延至腎臟，出現發熱和腰痛等全身癥狀。糖尿病患者因高糖尿液環境更易形成感染性結石，需聯合抗生素與碎石治療，否則可能造成膿毒血癥等嚴重并發癥。前列腺癌的主要病理類型以腺癌為主，其中腺泡腺癌最為常見，腫瘤細胞呈腺管或篩狀排列，分化程度影響預后。高級別神經內分泌癌罕見但侵襲性強，常與傳統腺癌混合存在；導管腺癌易侵犯周圍組織且復發率高。病理分級采用Gleason評分系統，低分者進展緩慢，高分者惡性度顯著升高。A膀胱尿路上皮癌占所有病例的%以上，腫瘤可呈乳頭狀或浸潤性生長，分化程度從高到低影響預后。鱗狀細胞癌僅占-%，多與慢性炎癥刺激相關，組織學表現為角化和細胞間橋；腺癌占比約-%，可能伴隨黏液分泌，部分與神經內分泌分化并存。不同亞型對化療敏感性存在差異。B兩種癌癥均可見特殊病理類型：前列腺的印戒細胞癌因糖原蓄積導致腫瘤易轉移；膀胱的小細胞癌具有高度侵襲性，常需聯合放化療。此外，微乳頭狀尿路上皮癌預后較差，而前列腺的肉瘤樣癌罕見且治療反應差。這些特殊亞型需通過免疫組化和分子檢測精準分型以指導個體化治療方案。C前列腺癌與膀胱癌的病理類型診斷方法與影像學檢查

直腸指檢與經直腸超聲直腸指檢是評估前列腺和直腸前壁的重要觸診方法。患者取肘膝位或左側臥位，醫生戴手套后以食指緩慢插入肛門，可感知前列腺大小和質地和中葉增生及結節等異常。此檢查對發現前列腺癌硬結和良性增生以及直腸下段病變具有重要臨床價值，但存在主觀性較強且難以量化局限。經直腸超聲通過高頻探頭經肛門插入，利用超聲波成像清晰顯示前列腺形態和內部結構及周圍組織關系。其可測量前列腺體積和發現囊腫和鈣化灶或低回聲結節，并在穿刺活檢時提供實時引導。該技術對評估前列腺癌分期和監測治療反應及診斷尿潴留相關膀胱病變具有獨特優勢，但需注意腸道準備和感染風險。直腸指檢與TRUS聯合應用可顯著提升診斷準確性。DRE通過觸覺發現可疑結節或硬度變化，而TRUS則提供精確的解剖定位和影像學特征，兩者結合能有效鑒別前列腺增生和炎癥及腫瘤。例如在疑似前列腺癌患者中，DRE提示異常后，TRUS可進一步確認病灶范圍并指導靶向穿刺，二者互補顯著提高早期病變檢出率。尿流動力學評估膀胱功能尿流動力學檢查包含尿流速測定和腔內壓力監測兩大核心環節。尿流速儀通過流量計記錄排尿全程曲線，低最大流率提示梗阻可能；而導管測壓可同步獲取膀胱壓和腹壓及尿道壓力變化，逼尿肌-括約肌協同失調時會出現反向活動波形。結合視頻尿動力學還能直觀顯示解剖結構與功能的關聯異常。該評估技術在臨床中主要用于區分下尿路癥狀病因，如鑒別前列腺增生導致的機械性梗阻與逼尿肌無力引起的動力性排尿困難。對于脊髓損傷患者，可通過壓力-流量研究判斷膀胱反射類型，指導間歇導尿或手術選擇。盡管具有較高診斷價值，但其侵入性和復雜操作限制了常規篩查應用，需結合病史和影像學綜合分析。尿流動力學評估通過測量膀胱壓力和尿流率及逼尿肌活動等參數，量化分析儲尿和排尿功能。充盈期檢測可觀察膀胱順應性與感覺閾值，判斷是否存在不穩定收縮或感覺異常；排尿期則評估最大尿流率和排空效率，鑒別梗阻與動力不足。該技術對神經源性膀胱和前列腺增生等疾病的分型及手術決策具有重要參考價值。010203CT對鈣化和結石的顯示具有高敏感性，可清晰識別尿路結石的密度及分布。對于腫瘤，增強CT能評估前列腺癌引起的局部浸潤或膀胱壁增厚，惡性病變常表現為不均勻強化或周圍脂肪間隙模糊。但需注意，良性前列腺增生與癌癥在平掃CT中易混淆，需結合臨床及其他影像特征綜合判斷。MRI憑借高軟組織分辨率，在前列腺癌診斷中優勢顯著：TWI圖像上癌灶多呈低信號'光暈征'，DWI可顯示擴散受限區域。對于膀胱腫瘤，MRI能清晰區分肌層浸潤深度及淋巴結轉移，增強掃描通過動態對比分析幫助鑒別良惡性病變。但MRI對鈣化顯示欠佳，需結合CT互補評估結石或鈣化灶。CT是尿路結石的首選檢查手段，能快速定位腎和輸尿管及膀胱結石，其高密度影具有特異性。而MRI對含鈣結石敏感度低，僅能通過局部信號偽影間接提示存在。對于不典型成分，CT結合化學shift成像可進一步鑒別。臨床中需根據患者腎功能和輻射顧慮及病變類型選擇檢查方式。CT/MRI對腫瘤及結石的顯示細菌培養是診斷尿路感染的金標準，需通過清潔中段尿留取標本以減少污染。菌落計數≥?CFU/mL提示有意義感染，＜?CFU/mL多為污染。常見致病菌包括大腸埃希菌和克雷伯菌等。藥敏試驗指導抗生素選擇，避免經驗性用藥導致耐藥。留尿前需停用抗生素至少天，并確保嚴格無菌操作以提高結果準確性。PSA是前列腺腺體分泌的蛋白酶，血清檢測用于篩查前列腺癌及監測增生性疾病。正常值通常＜ng/mL，但需結合年齡分層判斷：歲以上男性＞ng/mL可能提示異常。PSA升高可見于前列腺炎和良性增生或腫瘤，需聯合直腸指檢和超聲等排除假陽性或假陰性。動態監測PSA倍增時間對評估病情進展有重要價值。尿常規通過檢測尿液顏色和pH值和白細胞和紅細胞和蛋白質等指標，初步篩查泌尿系統病變。白細胞增多提示感染，紅細胞異常可能與結石和腫瘤或前列腺出血相關；蛋白尿需警惕腎功能損傷或下尿路梗阻。亞硝酸鹽陽性常指示細菌感染，但受飲食影響較大。尿沉渣鏡檢可觀察管型和結晶等，輔助鑒別炎癥或結石病因。PSA和尿常規與細菌培養治療策略與管理原則TURP與膀胱結石碎石術經尿道前列腺電切術是治療良性前列腺增生的經典方法，通過尿道插入電切鏡，切除增生的前列腺組織以緩解尿路梗阻。手術需全身麻醉，利用高頻電流切割并止血，術后可顯著改善排尿困難和夜尿增多等癥狀。適應癥包括藥物無效的中重度下尿路癥狀及反復尿潴留患者，但存在出血和TUR綜合征等風險，需嚴格評估患者凝血功能和膀胱頸情況。膀胱結石碎石術根據結石大小和成分選擇不同方式：直徑＜cm的結石多采用液電或激光碎石術，通過膀胱鏡將能量傳遞至結石使其粉碎；較大結石可能需機械碎石或開放手術。鈥激光碎石因組織穿透淺和出血少成為常用技術，術后需留置導尿管并監測排石情況。合并感染時需先行抗炎治療，糖尿病患者術后易復發，應加強代謝管理。術前需嚴格評估患者全身狀況及局部炎癥情況，確保無急性感染灶存在。建議術前日進行會陰部皮膚清潔消