失血性休克的識別與處置作者:一諾

文檔編碼:V2a8Pru7-ChinaJj6WJ3z8-ChinahHyxO0e7-China失血性休克的定義與病理生理失血性休克是因急性失血導致循環血容量急劇減少，進而引發組織灌注不足和細胞缺氧的臨床綜合征。常見于創傷和消化道出血或產后大出血等場景，其核心機制為有效循環血量低于維持器官功能需求，早期識別可顯著改善預后。患者可能出現心率加快和血壓下降及尿量減少等癥狀，需與感染性休克等鑒別。該病癥的臨床意義在于其高致死性和時間敏感性，失血超過全身血容量的%即可觸發代償機制失效。早期表現為皮膚蒼白和四肢厥冷和精神焦慮；進展期出現意識模糊和少尿及代謝性酸中毒；晚期可導致多器官功能衰竭甚至死亡。及時評估出血源并啟動液體復蘇是降低病死率的關鍵，需結合臨床評分進行風險分層。在急診處置中，失血性休克的識別直接影響救治策略選擇。通過快速判斷生命體征和血紅蛋白水平及凝血功能，可區分低血容量性休克與其他類型。其處理原則遵循'ABCDEF'流程，強調限制性液體復蘇與盡早止血并重。臨床意義還體現在預防并發癥方面，如急性腎損傷和凝血障礙的早期干預能顯著提升生存率，需動態監測乳酸水平及混合靜脈血氧飽和度評估組織灌注狀態。定義及臨床意義非外傷性內出血：消化道潰瘍穿孔和肝臟腫瘤破裂或產后大出血等自發性出血也是重要病因。此類患者常因慢性疾病或妊娠并發癥突發大量失血，癥狀隱匿但進展迅速。例如脾臟梗死破裂或腹主動脈瘤自發性破裂，需結合影像學快速定位出血部位并手術干預。醫源性及操作相關出血：侵入性醫療操作或外科手術中意外損傷大血管可能導致失血性休克。抗凝治療患者發生穿刺點血腫或術后止血不徹底時風險更高。此類病例需嚴格評估術前凝血功能，術中嚴密監測生命體征，并備好血液制品及急救設備以應對突發出血。外傷性出血：失血性休克最常見的病因是創傷導致的急性血管損傷，包括交通事故和刀刺或槍傷等高能量沖擊。此類出血多為動脈或大靜脈破裂，短時間內大量血液流失，引發低血容量性休克。典型場景如肝脾破裂和主動脈撕裂或開放性骨折伴血管斷裂，需緊急控制出血源并補充血容量。病因分類病理機制失血性休克的核心病理機制源于有效循環血量銳減，導致心輸出量下降和組織灌注不足。當失血超過總血容量的%時，交感神經代償激活，血管收縮以維持血壓，但持續缺氧會引發無氧代謝，乳酸堆積造成代謝性酸中毒。微循環淤滯進一步加重細胞水腫，線粒體功能障礙導致ATP生成減少，最終觸發細胞凋亡或壞死。血容量不足直接破壞壓力感受器調節機制，激活腎素-血管緊張素系統和抗利尿激素分泌，試圖通過血管收縮與腎臟保液來代償。但過度的交感興奮會導致冠脈和腦血管阻力增加，心肌缺血與腦灌注異常。同時內皮細胞損傷釋放炎癥介質，引發全身炎癥反應綜合征，加劇器官功能障礙。臨床分級標準失血性休克的臨床分級通常依據收縮壓和心率及尿量等指標劃分：Ⅰ期表現為收縮壓＞mmHg但心率增快，尿量減少；Ⅱ期收縮壓降至-mmHg，心率＞次/分，意識模糊；Ⅲ期收縮壓＜mmHg，無尿，出現酸中毒；Ⅳ期為不可逆階段，多器官衰竭。分級需結合患者基礎狀態及出血控制情況綜合判斷。失血性休克的臨床分級通常依據收縮壓和心率及尿量等指標劃分：Ⅰ期表現為收縮壓＞mmHg但心率增快，尿量減少；Ⅱ期收縮壓降至-mmHg，心率＞次/分，意識模糊；Ⅲ期收縮壓＜mmHg，無尿，出現酸中毒；Ⅳ期為不可逆階段，多器官衰竭。分級需結合患者基礎狀態及出血控制情況綜合判斷。失血性休克的臨床分級通常依據收縮壓和心率及尿量等指標劃分：Ⅰ期表現為收縮壓＞mmHg但心率增快，尿量減少；Ⅱ期收縮壓降至-mmHg，心率＞次/分，意識模糊；Ⅲ期收縮壓＜mmHg，無尿，出現酸中毒；Ⅳ期為不可逆階段，多器官衰竭。分級需結合患者基礎狀態及出血控制情況綜合判斷。失血性休克的識別要點心血管系統異常：患者心率通常＞次/分，嚴重時可達次/分以上，脈搏細弱或難以觸及。血壓進行性下降，收縮壓常＜mmHg或較基礎值下降mmHg以上。可出現脈壓差縮小和體位性低血壓，甚至聽診心音遙遠。晚期可能出現心律失常，反映心臟代償功能衰竭。皮膚與黏膜表現：失血性休克早期患者可能出現皮膚蒼白和濕冷，尤其在四肢末端。隨著病情進展，皮膚可能呈現灰藍色或出現花斑樣紫斑，提示組織缺氧。黏膜可見明顯蒼白，伴隨出汗增多，體表溫度顯著降低，這些變化與血管收縮和微循環障礙密切相關。意識與代謝紊亂：早期表現為焦慮和頭暈或煩躁不安；隨著腦灌注不足進展，患者逐漸出現反應遲鈍和意識模糊，最終發展為昏迷。伴隨呼吸深快及尿量減少。實驗室檢查可見血紅蛋白和血細胞比容下降，乳酸水平升高＞mmol/L，提示組織缺氧加重。典型癥狀與體征生命體征動態評估循環系統動態評估：持續監測血壓和心率及外周灌注情況至關重要。早期可能出現代償性心動過速，收縮壓維持正常但脈壓差縮小；中度休克時收縮壓降至-mmHg，四肢厥冷和皮膚花斑；重度階段血壓顯著下降伴意識障礙。需結合外周血氧飽和度及毛細血管再充盈時間綜合判斷。呼吸與意識狀態演變：休克進展中呼吸頻率逐漸增快至＞次/分，后期可能出現深大呼吸或呼吸困難。意識變化從煩躁不安到反應遲鈍和昏迷，伴隨尿量減少。需動態對比患者初始體征，如發現精神狀態惡化伴呼吸急促，提示組織缺氧加重，應立即啟動液體復蘇。過敏性休克由IgE介導的速發超敏反應引起，突發皮疹和喉頭水腫和呼吸困難及低血壓為典型表現。患者常有明確過敏原接觸史，且外周血液嗜酸性粒細胞可能升高。治療需立即使用抗組胺藥和腎上腺素，而失血性休克以補液和輸血及止血為主。兩者均表現為低血壓，但病因與伴隨癥狀差異顯著。心源性休克由心臟泵功能衰竭導致，表現為低血壓和肺水腫及末梢循環灌注不足。需結合病史和體征區分。實驗室檢查中BNP/NT-proBNP升高和心電圖異常或超聲心動圖顯示射血分數降低可支持診斷，而失血性休克則以血紅蛋白下降和中心靜脈壓低及外傷史為特征。感染性休克由嚴重感染引發全身炎癥反應，常伴隨發熱或低溫和白細胞計數異常和高炎癥指標。患者可能出現皮膚溫暖潮紅而非蒼白，且血壓下降早期可能代償性心率增快。需通過血培養和病原學檢查及影像學尋找感染灶，并注意失血性休克無明確感染證據但有出血史或創傷表現。鑒別診斷0504030201凝血功能檢測：PT和APTT延長提示凝血系統激活或消耗性凝血病，纖維蛋白原水平ucg/L和D-二聚體升高反映繼發纖溶亢進。血小板計數＜×?/L伴出血傾向需警惕DIC。創傷患者早期檢測FIB和PLT及凝血酶時間，可指導輸注新鮮冰凍血漿或血小板，預防凝血功能衰竭。血常規與紅細胞壓積：失血性休克時，外周血常規可顯示紅細胞計數和血紅蛋白濃度及紅細胞壓積進行性下降，提示急性血液丟失。白細胞可能因應激反應短暫升高，但嚴重休克時可能降低。血小板計數早期正常或輕度增高，后期若出現消耗性凝血病則顯著減少。需結合基礎值動態監測，評估失血量及貧血程度。血常規與紅細胞壓積：失血性休克時，外周血常規可顯示紅細胞計數和血紅蛋白濃度及紅細胞壓積進行性下降，提示急性血液丟失。白細胞可能因應激反應短暫升高，但嚴重休克時可能降低。血小板計數早期正常或輕度增高，后期若出現消耗性凝血病則顯著減少。需結合基礎值動態監測，評估失血量及貧血程度。輔助檢查關鍵指標現場急救與初步處置0504030201立即采取'止血-固定-抗休克'三步法：使用無菌紗布直接按壓噴射狀出血，加壓包扎貫穿傷；對疑似骨盆或四肢大血管損傷采用束帶止血。同時啟動環境控制：疏散圍觀人群保持空氣流通，利用衣物和毯子搭建臨時屏障維持體溫，并呼叫急救系統獲取專業支援。記錄環境溫度濕度，確保傷者體位為中凹位以優化心腦灌注，全程動態監測意識狀態及出血控制效果。在處置失血性休克前，需迅速評估現場是否存在二次傷害風險，確保施救者及傷者安全。使用'ABC原則'快速檢查：氣道。若發現大血管出血或開放性傷口，優先控制出血并標記危險區域，避免二次傷害。通過AVPU評分法判斷意識水平，快速確定傷者救治優先級。在處置失血性休克前，需迅速評估現場是否存在二次傷害風險，確保施救者及傷者安全。使用'ABC原則'快速檢查：氣道。若發現大血管出血或開放性傷口，優先控制出血并標記危險區域，避免二次傷害。通過AVPU評分法判斷意識水平，快速確定傷者救治優先級。安全環境評估與傷情快速判斷直接壓迫與包扎：立即用無菌紗布或干凈敷料覆蓋出血部位，持續施加壓力以促進血小板聚集和凝血。若血液滲透敷料，勿移除原紗布，應疊加新敷料繼續按壓。肢體抬高至心臟水平以上可降低靜脈回流阻力，減少活動性出血。此方法適用于表淺傷口或毛細血管出血，需保持壓迫直至專業醫療介入。止血帶應用與注意事項：對于四肢動脈大出血，應使用彈性止血帶在傷口近心端-cm處綁扎，壓力以停止遠端搏動和出血為標準。記錄上止血帶時間，每隔分鐘需短暫放松-分鐘以防缺血性損傷。若無專用止血帶，可改用三角巾或寬布條替代，避免使用繩索和電線等可能造成皮膚壓迫壞死的物品。特殊部位出血控制策略：胸部穿透傷伴活動性出血時，采用密封敷料覆蓋傷口并施加壓力，嚴禁填塞以免損傷肺組織；腹部開放傷需用無菌紗布填塞創腔后加壓包扎，防止內臟脫出及二次污染。骨盆骨折引起的隱匿性大出血可采取束腰帶或專用骨盆固定器環抱壓迫，同時配合下肢牽引以穩定骨盆結構，此類操作需在影像學評估后由專業人員實施。控制出血源0504030201目標導向的個體化液體復蘇：需結合血紅蛋白和乳酸水平及影像學評估制定方案。當Hb＜g/dL或合并組織低灌注時啟動血液制品輸注，優先使用濃縮紅細胞。對于持續出血患者采用限制性液體策略，配合止血措施以減少再灌注損傷。全程監測CVP和ScvO?等指標，避免容量過負荷導致肺水腫或腹腔高壓并發癥。靜脈通路建立的關鍵步驟與選擇：失血性休克患者需立即建立至少兩條以上大口徑靜脈通路，優先選擇上肢外周靜脈以保證輸液速度。若條件允許應盡早置入中心靜脈導管監測壓力參數。避免下肢靜脈穿刺以防可能的脂肪栓塞風險，同時準備加壓輸液設備確保液體快速輸入，為后續復蘇提供穩定通道支持。靜脈通路建立的關鍵步驟與選擇：失血性休克患者需立即建立至少兩條以上大口徑靜脈通路，優先選擇上肢外周靜脈以保證輸液速度。若條件允許應盡早置入中心靜脈導管監測壓力參數。避免下肢靜脈穿刺以防可能的脂肪栓塞風險，同時準備加壓輸液設備確保液體快速輸入，為后續復蘇提供穩定通道支持。建立靜脈通路與液體復蘇原則氧療及氣道管理失血性休克患者因組織灌注不足易出現低氧血癥，需及時給予氧療。采用鼻導管或面罩吸氧，目標SpO?維持≥%。若存在嚴重呼吸困難或PaO?＜mmHg，可提高至高流量氧療。同時動態監測動脈血氣分析，避免過度通氣導致低碳酸血癥，影響腦灌注及氧離曲線左移。休克患者可能出現意識障礙或嘔吐風險，需優先評估氣道。清醒者采用半坐位，頭偏向一側防誤吸；昏迷或呼吸衰竭者立即開放氣道，必要時行經口氣管插管或置入喉罩。持續吸引口咽部分泌物/血液，并備好除顫儀和急救藥物，防止繼發缺氧加重休克。醫院內綜合處置措施床旁超聲可快速篩查腹腔和胸腔及心包積液等急性出血征象，尤其對肝脾破裂和盆腔出血敏感。實時成像還可觀察器官形態異常或血管搏動性血腫，輔助判斷活動性出血。對于創傷患者，動態監測超聲結合Doppler技術能評估血流變化，但需操作者經驗豐富以減少假陰性結果。CT血管造影通過靜脈注射對比劑后快速掃描，可三維重建血管結構，精準識別動脈破裂和動靜脈畸形或創傷性血管損傷等出血源。尤其適用于腹腔和胸腔及腦部大血管出血的定位，能同時評估周圍組織損傷程度，并指導介入栓塞或手術止血。急診情況下，CTA因其高效性和高分辨率成為首選檢查手段之一。放射性核素掃描通過檢測異常放射聚集區，可定位消化道和泌尿系統等隱蔽部位的慢性或間歇性出血。SPECT/CT融合圖像能提高病灶空間分辨率，尤其適用于血管造影陰性的小腸或盆腔持續出血病例。該技術對活動性出血敏感度高，但存在檢查時間較長和設備依賴性強等局限，需結合臨床綜合判斷。影像學檢查定位出血點失血性休克患者需快速啟動液體復蘇，首選晶體液，初始劑量通常為-ml。早期目標是維持收縮壓≥-mmHg或組織灌注達標，避免過度復蘇導致肺水腫或出血加重。需結合臨床表現及實驗室指標動態調整輸注速度，并優先糾正低血容量性缺氧。A晶體液作為一線擴容劑，但大量輸注可能稀釋凝血因子，需聯合止血措施。當出血未控制時，膠體液可減少晶體滲出，但需警惕腎功能損傷風險。若持續低血壓或Hb＜g/dl，應同步輸注紅細胞；存在酸中毒或低溫時，考慮添加碳酸氫鈉或溫液體復蘇。個體化方案需結合出血控制進展和凝血狀態及器官灌注需求。B液體復蘇需持續監測容量反應性，避免盲目輸液導致肺水腫或再出血。有創監測結合無創指標綜合判斷療效。當液體負荷后血壓仍不升且CVP＞mmHg，提示可能進入'復蘇悖論'，需評估是否存在張力性血胸或心包填塞等并發癥，并及時調整策略。C液體復蘇策略紅細胞懸液輸注指征與時機：當患者Hb＜g/L或Hct＜%時需考慮輸注，尤其在持續出血和組織缺氧或無法耐受貧血的情況下優先使用。復蘇過程中應維持Hb≥g/L，避免過度輸注以減少免疫抑制和循環超負荷風險。急性失血量＞%總血容量時可直接啟動紅細胞輸注。新鮮冰凍血漿的應用標準：適用于凝血功能障礙及大量失血患者，建議與紅細胞按:比例同步輸注以糾正凝血因子缺乏。創傷患者采用損傷控制復蘇時，可提前預防性使用血漿降低出血相關死亡率，需監測電解質及鈣離子水平避免紊亂。血小板輸注的適應癥選擇：血小板計數＜×?/L且存在活動性出血時應立即輸注；若計數介于-×?/L但伴顱內出血或手術操作則需預防性使用。每單位血小板可提升約×?/L，嚴重血小板減少即使無癥狀也建議輸注。注意肝素化患者需間隔分鐘后再輸注以避免凝集反應。血制品輸注指征與成分選擇失血性休克患者若出現持續低血壓且液體復蘇無效和血紅蛋白進行性下降或影像學提示活動性出血時，需立即啟動手術探查。對于腹部創傷患者，FAST超聲發現腹腔積液和骨盆骨折伴失血征象者應優先手術止血；胸腔損傷合并大量血氣胸或持續漏氣時，需緊急開胸控制出血源。當傳統手術風險過高或解剖位置難以直接暴露時，可優先選擇血管造影栓塞。典型場景包括：動脈破裂和盆腔出血無法夾閉和消化道大出血。介入治療需在休克早期實施，結合DSA實時定位出血血管并進行栓塞，可顯著降低再出血風險。對于血流動力學尚穩定的患者，可先通過CTangiography精確定位出血點，擇期行介入或手術。若出現代償性抗休克血管擴張綜合征表現，提示進入難治期，需聯合輸血和升壓藥與快速止血手段。多學科團隊應根據損傷控制原則，在分鐘黃金時間內決定初始干預方式，避免延誤導致器官衰竭。手術或介入治療時機預防與預后評估0504030201對消化道潰瘍和凝血功能障礙或惡性腫瘤患者，需加強健康宣教，指導其識別早期失血征兆。建立家庭監測記錄表，定期隨訪肝腎功能及凝血酶原時間。社區醫療機構可開展急救技能培訓，教會家屬快速止血方法，并確保緊急情況下能迅速聯系醫療團隊啟動應急流程。針對交通事故和高空作業等高危職業及老年人群，需建立定期健康評估機制。通過監測基礎生命體征和病史詢問，識別潛在風險。預防措施包括佩戴防護裝備和開展安全培訓，并對存在慢性疾病的患者進行抗凝藥物使用指導，降低意外創傷導致失血性休克的概率。針對交通事故和高空作業等高危職業及老年人群，需建立定期健康評估機制。通過監測基礎生命體征和病史詢問，識別潛在風險。預防措施包括佩戴防護裝備和開展安全培訓，并對存在慢性疾病的患者進行抗凝藥物使用指導，降低意外創傷導致失血性休克的概率。早期識別高危人群的預防措施失血性休克患者因長時間低血壓導致腎臟灌注不足，易引發急性腎損傷。需密切監測尿量及肌酐水平，維持收縮壓≥mmHg和尿量＞ml/kg/h。若出現少尿或無尿，可使用呋塞米等利尿劑，并評估是否需要腎臟替代治療。避免腎毒性藥物，及時糾正貧血與電解質紊亂以降低AKI進展風險。休克后期因缺血-再灌注損傷及炎癥反應可能誘發MODS。需持續監測呼吸和循環和肝腎等器官功能指標，如氧合指數和乳酸水平和肝酶變化。早期目標導向治療優化組織灌注，控制感染源，必要時使用機械通氣或體外膜肺氧合。同時避免過度復蘇導致的液體超負荷，以減少多器官損傷風險。大量失血及輸血可能引