中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識一、引言念珠菌病是由念珠菌屬引起的感染性疾病，在臨床上較為常見。隨著人口老齡化、免疫抑制人群的增加以及各種侵入性操作的廣泛開展，中國成人念珠菌病的發病率呈上升趨勢。準確的診斷和有效的治療對于改善患者預后至關重要。本專家共識旨在為臨床醫生提供全面、科學的念珠菌病診斷與治療指導。二、病原學念珠菌屬是一類條件致病性真菌，廣泛存在于自然界及人體的皮膚、口腔、胃腸道、陰道等部位。常見的致病念珠菌有白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌等。不同種屬的念珠菌在生物學特性、致病性及對抗真菌藥物的敏感性方面存在差異。例如，白念珠菌是最常見的致病念珠菌，毒力較強，可產生多種毒力因子如黏附素、水解酶等，易于黏附在宿主細胞表面并侵入組織；而光滑念珠菌對氟康唑等部分抗真菌藥物的耐藥率相對較高。三、流行病學（一）發病率近年來，中國成人念珠菌病的發病率有逐漸上升的趨勢。在不同的臨床科室，如重癥監護病房（ICU）、血液科、腫瘤科等，念珠菌感染的發生率明顯高于其他科室。在ICU中，念珠菌血癥的發病率可高達5%-10%。（二）危險因素1.宿主因素：包括年齡（老年人和嬰幼兒）、基礎疾病（如糖尿病、惡性腫瘤、艾滋病等）、免疫功能低下（如長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、化療等）。2.醫療操作：如中心靜脈導管置入、機械通氣、血液透析、實體器官移植等。3.其他因素：廣譜抗生素的長期使用、全胃腸外營養等。四、發病機制念珠菌感染的發病機制較為復雜，涉及念珠菌的毒力因子和宿主的免疫防御機制之間的相互作用。（一）念珠菌的毒力因子1.黏附素：幫助念珠菌黏附在宿主細胞表面，是感染的起始步驟。2.水解酶：如蛋白酶、磷脂酶等，可破壞宿主組織細胞的完整性，促進念珠菌的侵入。3.形態轉換：念珠菌可在酵母相和菌絲相之間轉換，菌絲相更易于侵入組織。（二）宿主的免疫防御機制1.固有免疫：包括中性粒細胞、巨噬細胞等的吞噬作用，以及補體系統的激活。2.適應性免疫：T淋巴細胞和B淋巴細胞在抗念珠菌感染中發揮重要作用。當宿主免疫功能受損時，念珠菌容易突破宿主的免疫防線，引起感染。五、臨床表現（一）黏膜念珠菌病1.口腔念珠菌病-急性假膜型：最常見，表現為口腔黏膜上出現白色凝乳狀斑塊，可擦去，留下紅色糜爛面。-急性萎縮型：多發生于長期使用抗生素或糖皮質激素的患者，表現為口腔黏膜充血、疼痛。-慢性肥厚型：表現為口腔黏膜白色斑塊，不易擦去，可伴有黏膜增厚。2.食管念珠菌病主要癥狀為吞咽困難、胸骨后疼痛，嚴重時可出現吞咽痛。內鏡檢查可見食管黏膜充血、糜爛，表面有白色假膜。3.陰道念珠菌病表現為外陰瘙癢、灼痛，白帶增多，呈豆腐渣樣。婦科檢查可見外陰紅斑、水腫，陰道黏膜充血，有白色膜狀物覆蓋。（二）侵襲性念珠菌病1.念珠菌血癥是最常見的侵襲性念珠菌病類型。臨床表現缺乏特異性，可出現發熱、寒戰、低血壓等全身癥狀，與其他細菌感染難以鑒別。部分患者可出現遷徙性病灶，如眼內炎、肝脾念珠菌病等。2.腹腔念珠菌病常發生于腹部手術后、腹腔感染等患者。表現為腹痛、腹脹、發熱等，可伴有惡心、嘔吐。腹腔穿刺液或引流液中可培養出念珠菌。3.肺部念珠菌病臨床癥狀與其他肺部感染相似，如咳嗽、咳痰、發熱等。診斷較為困難，需要結合臨床表現、影像學檢查和微生物學檢查進行綜合判斷。4.泌尿系統念珠菌病可分為上尿路感染和下尿路感染。上尿路感染表現為發熱、腰痛等，下尿路感染表現為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀。尿液中可檢測到念珠菌。六、診斷（一）標本采集1.血液：對于懷疑念珠菌血癥的患者，應采集至少兩套血培養標本，分別從不同的靜脈穿刺部位采集。2.痰液：對于懷疑肺部念珠菌病的患者，應留取合格的痰液標本進行涂片和培養。3.尿液：清潔中段尿或導尿標本可用于泌尿系統念珠菌病的診斷。4.其他標本：如口腔黏膜拭子、陰道分泌物、腹腔引流液等，根據不同的臨床表現采集相應的標本。（二）實驗室檢查1.直接鏡檢標本涂片后用革蘭染色或氫氧化鉀溶液處理，鏡下可見芽生孢子和假菌絲。假菌絲的存在提示念珠菌處于侵襲狀態。2.培養將標本接種于沙保弱培養基等真菌培養基上，培養24-48小時后觀察菌落形態。不同種屬的念珠菌菌落形態有所差異，可進一步進行鑒定。3.真菌抗原檢測-1,3-β-D-葡聚糖（G試驗）：可用于早期診斷侵襲性真菌感染，連續動態監測其水平變化有助于評估病情和治療效果。-甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測：對于念珠菌感染的診斷有一定的參考價值。4.分子生物學檢測如聚合酶鏈反應（PCR）等技術，可快速、敏感地檢測念珠菌的DNA，但目前尚未廣泛應用于臨床。（三）影像學檢查1.X線、CT等影像學檢查對于肺部念珠菌病、腹腔念珠菌病等的診斷有一定的幫助。肺部念珠菌病可表現為斑片狀陰影、結節狀陰影等；腹腔念珠菌病可表現為腹腔積液、腸壁增厚等。2.超聲檢查可用于檢測肝脾念珠菌病等，表現為肝脾內的低回聲或無回聲區。（四）診斷標準1.確診病例同時具備以下兩項條件：①有念珠菌感染的臨床表現；②從正常無菌部位（如血液、腦脊液、關節液等）或深部組織中培養出念珠菌。2.臨床診斷病例有念珠菌感染的臨床表現，同時滿足以下一項條件：①非無菌部位標本培養出念珠菌，且有相應的臨床癥狀和體征；②G試驗或其他真菌抗原檢測陽性。3.疑似病例有念珠菌感染的高危因素和臨床表現，但缺乏明確的實驗室證據。七、治療（一）治療原則1.根據感染的部位、嚴重程度、患者的基礎情況等選擇合適的抗真菌藥物。2.早期、足量、足療程用藥，以提高治療效果，減少復發。3.對于重癥患者，可考慮聯合用藥。4.在治療過程中，應密切觀察患者的病情變化和藥物不良反應，及時調整治療方案。（二）抗真菌藥物1.多烯類-兩性霉素B：是治療侵襲性念珠菌病的傳統藥物，對大多數念珠菌屬有良好的抗菌活性。但不良反應較多，如腎毒性、寒戰、發熱等。-兩性霉素B脂質體：不良反應相對較少，腎毒性降低，可用于不能耐受兩性霉素B的患者。2.唑類-氟康唑：對白念珠菌有良好的抗菌活性，口服吸收好，生物利用度高。但對光滑念珠菌和克柔念珠菌天然耐藥。-伊曲康唑：抗菌譜較廣，對多種念珠菌屬有效。有口服和靜脈制劑。-伏立康唑：抗菌活性強，對大多數念珠菌屬包括耐氟康唑的菌株有較好的療效。但價格相對較高，不良反應包括視覺障礙、肝功能損害等。-泊沙康唑：對念珠菌屬也有較好的抗菌活性，主要用于預防侵襲性真菌感染。3.棘白菌素類-卡泊芬凈：對念珠菌屬有強大的抗菌活性，包括耐氟康唑的菌株。不良反應相對較少，主要為肝功能異常等。-米卡芬凈：抗菌譜與卡泊芬凈相似，安全性較好。-阿尼芬凈：對念珠菌屬的抗菌活性與其他棘白菌素類藥物相當。（三）不同類型念珠菌病的治療1.黏膜念珠菌病-口腔念珠菌病：對于輕度患者，可使用制霉菌素漱口液或克霉唑含片；對于重度患者，可口服氟康唑等藥物。-食管念珠菌病：首選氟康唑口服治療，療程2-3周。對于耐氟康唑的菌株，可選用伏立康唑或棘白菌素類藥物。-陰道念珠菌病：可使用克霉唑栓、咪康唑栓等局部用藥，對于復發性患者，可口服氟康唑等藥物。2.侵襲性念珠菌病-念珠菌血癥：對于病情較輕、無休克等并發癥的患者，可首選氟康唑治療；對于病情較重、有休克等并發癥或懷疑耐氟康唑菌株感染的患者，應首選棘白菌素類藥物治療，如卡泊芬凈。療程至少2周，直至癥狀消失、血培養轉陰。-腹腔念珠菌病：在積極治療原發病的基礎上，根據病情選用合適的抗真菌藥物。對于伴有腹腔膿腫等情況的患者，可能需要進行外科引流。-肺部念珠菌病：治療方案應根據患者的具體情況而定。對于輕癥患者，可口服氟康唑；對于重癥患者，應選用棘白菌素類或伏立康唑等藥物治療。-泌尿系統念珠菌病：對于無癥狀的念珠菌尿患者，一般不需要抗真菌治療；對于有癥狀的患者，可根據病情選用氟康唑或兩性霉素B等藥物治療。（四）預防1.嚴格掌握抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物的使用指征，避免濫用。2.加強對中心靜脈導管、導尿管等各種侵入性操作的管理，嚴格遵守無菌操作原則，及時拔除不必要的導管。3.對于高危患者，如ICU患者、惡性腫瘤患者等，可考慮進行預防性抗真菌治療。常用的預防藥物有氟康唑、泊沙康唑等。八、特殊人群的治療（一）老年人老年人肝腎功能減退，在選擇抗真菌藥物時應謹慎，注意調整藥物劑量。同時，應密切觀察藥物不良反應。（二）兒童兒童的生理特點與成人不同，在治療念珠菌病時應選擇合適的藥物劑型和劑量。對于兒童患者，應盡量避免使用有嚴重不良反應的藥物。（三）孕婦和哺乳期婦女孕婦和哺乳期婦女在使用抗真菌藥物時需要特別謹慎。氟康唑等藥物在孕期使用可能對胎兒有一定的影響，應避免在孕期前三個月使用。對于孕婦和哺乳期婦女，可選擇外用藥物治療黏膜念珠菌病，如制霉菌素等。九、常見問題解答1.念珠菌病的主要致病菌有哪些？答：常見的致病念珠菌有白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌和克柔念珠菌等。2.哪些人群容易患念珠菌病？答：老年人、嬰幼兒、患有糖尿病、惡性腫瘤、艾滋病等基礎疾病的人群，以及長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑、廣譜抗生素的人群，還有接受中心靜脈導管置入、機械通氣等侵入性操作的人群容易患念珠菌病。3.念珠菌血癥的臨床表現有哪些？答：念珠菌血癥臨床表現缺乏特異性，可出現發熱、寒戰、低血壓等全身癥狀，部分患者可出現遷徙性病灶，如眼內炎、肝脾念珠菌病等。4.如何采集血培養標本用于念珠菌血癥的診斷？答：對于懷疑念珠菌血癥的患者，應采集至少兩套血培養標本，分別從不同的靜脈穿刺部位采集。5.直接鏡檢在念珠菌病診斷中有什么作用？答：直接鏡檢可觀察到芽生孢子和假菌絲，假菌絲的存在提示念珠菌處于侵襲狀態，有助于判斷感染情況。6.G試驗的臨床意義是什么？答：G試驗可用于早期診斷侵襲性真菌感染，連續動態監測其水平變化有助于評估病情和治療效果。7.氟康唑對哪些念珠菌有效？答：氟康唑對白念珠菌有良好的抗菌活性，但對光滑念珠菌和克柔念珠菌天然耐藥。8.兩性霉素B的主要不良反應有哪些？答：兩性霉素B的主要不良反應有腎毒性、寒戰、發熱等。9.棘白菌素類藥物的優點是什么？答：棘白菌素類藥物對念珠菌屬有強大的抗菌活性，包括耐氟康唑的菌株，不良反應相對較少。10.口腔念珠菌病的治療方法有哪些？答：對于輕度患者，可使用制霉菌素漱口液或克霉唑含片；對于重度患者，可口服氟康唑等藥物。11.食管念珠菌病的首選治療藥物是什么？答：食管念珠菌病首選氟康唑口服治療，療程2-3周。12.陰道念珠菌病如何治療？答：可使用克霉唑栓、咪康唑栓等局部用藥，對于復發性患者，可口服氟康唑等藥物。13.念珠菌血癥的治療療程是多久？答：療程至少2周，直至癥狀消失、血培養轉陰。14.腹腔念珠菌病伴有膿腫時如何處理？答：在積極治療原發病的基礎上，根據病情選用合適的抗真菌藥物，對于伴有腹腔膿腫等情況的患者，可能需要進行外科引流。15.肺部念珠菌病的輕癥和重癥患者分別如何治療？答：對于輕癥患者，可口服氟康唑；對于重癥患者，應選用棘白菌素類或伏立康唑等藥物治療。16.泌尿系統念珠菌病無癥狀患者需要治療嗎？答：對于無癥狀的念珠菌尿患者，一般不需要抗真菌治療；對于有癥狀的患者，可根據病情選用氟康唑或兩性霉素B等藥物治療。17.如何預防念珠菌病的發生？答：嚴格掌握抗生素、糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物的使用指征，加強對侵入性操作的管理，對于高危患者可考慮進行預防性抗真菌治療。18.老年人治療念珠菌病時應注意什么？答：老年人肝腎功能減退，在選擇抗真菌藥物時應謹慎，注意調整藥物劑量，密切觀察藥物不良反應。19.兒童治療念珠菌病與成人有何不同？答：兒童的生理特點與成人不同，在治療時應選擇合適的藥物劑型和劑量，盡量避免使用有嚴重不良反應的藥物。20.孕婦和哺乳期婦女患念珠菌病如何治療？答：孕婦和哺乳期婦女在使用抗真菌藥物時需要特別謹慎，可選擇外用藥物治療黏膜念珠菌病，如制霉菌素等。21.念珠菌感染的發病機制與哪些因素有關？答：念珠菌感染的發病機制與念珠菌的毒力因子（如黏附素、水解酶、形態轉換等）和宿主的免疫防御機制（固有免疫和適應性免疫）之間的相互作用有關。22.不同種屬的念珠菌在致病性上有何差異？答：白念珠菌毒力較強，可產生多種毒力因子，易于黏附在宿主細胞表面并侵入組織；光滑念珠菌對氟康唑等部分抗真菌藥物的耐藥率相對較高。23.念珠菌病在不同臨床科室的發病率有何特點？答：在ICU、血液科、腫瘤科等科室，念珠菌感染的發生率明顯高于其他科室。24.念珠菌的形態轉換有什么意義？答：念珠菌可在酵母相和菌絲相之間轉換，菌絲相更易于侵入組織，與念珠菌的致病性密切相關。25.宿主的固有免疫在抗念珠菌感染中發揮什么作用？答：固有免疫包括中性粒細胞、巨噬細胞等的吞噬作用，以及補體系統的激活，可在感染早期發揮重要的防御作用。26.宿主的適應性免疫在抗念珠菌感染中發揮什么作用？答：T淋巴細胞和B淋巴細胞在抗念珠菌感染中發揮重要作用，可產生特異性的免疫應答，清除念珠菌。27.急性假膜型口腔念珠菌病有什么表現？答：表現為口腔黏膜上出現白色凝乳狀斑塊，可擦去，留下紅色糜爛面。28.急性萎縮型口腔念珠菌病的病因是什么？答：多發生于長期使用抗生素或糖皮質激素的患者。29.慢性肥厚型口腔念珠菌病的特點是什么？答：表現為口腔黏膜白色斑塊，不易擦去，可伴有黏膜增厚。30.食管念珠菌病的主要癥狀有哪些？答：主要癥狀為吞咽困難、胸骨后疼痛，嚴重時可出現吞咽痛。31.陰道念珠菌病的白帶特點是什么？答：白帶增多，呈豆腐渣樣。32.念珠菌血癥與其他細菌感染如何鑒別？答：念珠菌血癥臨床表現缺乏特異性，與其他細菌感染難以鑒別，需要結合微生物學檢查等進行綜合判斷。33.采集痰液標本用于肺部念珠菌病診斷時應注意什么？答：應留取合格的痰液標本，即深部咳出的痰液，避免唾液污染。34.真菌抗原檢測在念珠菌病診斷中的局限性是什么？答：真菌抗原檢測可能出現假陽性或假陰性結果，需要結合臨床表現和其他檢查進行綜合判斷。35.分子生物學檢測在念珠菌病診斷中的應用現狀如何？答：分子生物學檢測如PCR等技術可快速、敏感地檢測念珠菌的DNA，但目前尚未廣泛應用于臨床。36.肺部念珠菌病的影像學表現有哪些？答：可表現為斑片狀陰影、結節狀陰影等。37.腹腔念珠菌病的超聲檢查有什么表現？答：可表現為腹腔積液、腸壁增厚等。38.確診念珠菌病的標準是什么？答：同時具備有念珠菌感染的臨床表現和從正常無菌部位或深部組織中培養出念珠菌兩項條件。39.臨床診斷念珠菌病的標準是什么？答：有念珠菌感染的臨床表現，同時滿足非無菌部位標本培養出念珠菌且有相應的臨床癥狀和體征，或G試驗或其他真菌抗原檢測陽性一項條件。40.疑似念珠菌病的定義是什么？答：有念珠菌感染的高危因素和臨床表現，但缺乏明確的實驗室證據。41.治療念珠菌病時選擇抗真菌藥物的依據是什么？答：根據感染的部位、嚴重程度、患者的基礎情況等選擇合適的抗真菌藥物。42.抗真菌藥物聯合用藥的指征是什么？答：對于重癥患者，可考慮聯合用藥。43.在治療念珠菌病過程中需要觀察哪些內容？答：應密切觀察患者的病情變化和藥物不良反應，及時調整治療方案。44.兩性