護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范版演講人：日期：CATALOGUE目錄01護(hù)理記錄的基本要求02護(hù)理記錄的具體內(nèi)容03護(hù)理記錄的評(píng)分與評(píng)估04護(hù)理記錄的格式與書(shū)寫(xiě)規(guī)范05護(hù)理記錄的交接與安全06護(hù)理記錄的常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)01護(hù)理記錄的基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確客觀記錄護(hù)理記錄應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、治療、護(hù)理及轉(zhuǎn)歸等客觀情況，避免主觀判斷或臆測(cè)。真實(shí)可靠準(zhǔn)確無(wú)誤記錄內(nèi)容必須真實(shí)可靠，不得捏造或篡改數(shù)據(jù)。護(hù)理記錄應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，避免模糊不清或誤導(dǎo)性的描述。123及時(shí)、完整、規(guī)范及時(shí)記錄護(hù)理記錄應(yīng)及時(shí)記錄，不得拖延或遺漏。完整記錄記錄內(nèi)容應(yīng)完整，包括患者的基本信息、病情觀察、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)等。規(guī)范書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄應(yīng)書(shū)寫(xiě)規(guī)范，符合護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)要求，字跡清晰、條理分明。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)化或隨意性的詞匯。外文縮寫(xiě)必要時(shí)可使用外文縮寫(xiě)，但必須注明全稱及縮寫(xiě)含義，以確保信息的準(zhǔn)確性。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)與外文縮寫(xiě)02護(hù)理記錄的具體內(nèi)容記錄患者入院時(shí)的生命體征、癥狀、體征等。入院時(shí)身體狀況記錄患者既往患病、手術(shù)、藥物過(guò)敏等情況。既往病史及過(guò)敏史01020304包括姓名、性別、年齡、入院診斷等。患者基本信息根據(jù)醫(yī)囑確定護(hù)理級(jí)別，并注明特殊注意事項(xiàng)。護(hù)理級(jí)別及注意事項(xiàng)新入院患者的護(hù)理記錄患者病情變化與護(hù)理觀察定時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等。生命體征觀察及時(shí)記錄患者病情變化，包括癥狀、體征的增減或變化。記錄醫(yī)生對(duì)患者病情的判斷和醫(yī)囑執(zhí)行情況。病情變化記錄密切觀察患者是否出現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)記錄并報(bào)告醫(yī)生。并發(fā)癥的觀察與記錄01020403醫(yī)囑執(zhí)行情況護(hù)理措施與執(zhí)行情況常規(guī)護(hù)理措施記錄患者接受的常規(guī)護(hù)理措施，如輸液、換藥、吸氧等。專科護(hù)理措施根據(jù)患者病情和醫(yī)囑，實(shí)施特定的專科護(hù)理措施。護(hù)理措施效果評(píng)價(jià)對(duì)實(shí)施的護(hù)理措施進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄效果及調(diào)整方案。患者教育與家屬溝通記錄對(duì)患者及家屬的健康教育內(nèi)容和家屬溝通情況。03護(hù)理記錄的評(píng)分與評(píng)估日常生活自理能力，包括如廁、進(jìn)食、洗澡、穿脫衣物、行走等。根據(jù)患者完成情況計(jì)分，滿分100分，得分越高表示自理能力越強(qiáng)。每周至少評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。判斷患者自理能力，為制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)。Barthel指數(shù)評(píng)估評(píng)估內(nèi)容評(píng)估方法評(píng)估頻率評(píng)估意義ABCD評(píng)估工具Braden量表或其他專業(yè)評(píng)估工具。壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估方法按照評(píng)估工具要求，對(duì)患者進(jìn)行打分，得分越低表示風(fēng)險(xiǎn)越高。評(píng)估內(nèi)容患者皮膚狀況、活動(dòng)能力、摩擦力、剪切力等。預(yù)防措施根據(jù)評(píng)估結(jié)果，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，如翻身、減壓、皮膚護(hù)理等。評(píng)估內(nèi)容評(píng)估方法患者心理狀態(tài)、情緒穩(wěn)定性、認(rèn)知功能等。觀察患者表現(xiàn)、與家屬溝通、心理量表評(píng)估等。心理狀態(tài)與自理能力評(píng)估評(píng)估頻率每周至少評(píng)估一次，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。評(píng)估意義及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理問(wèn)題，為心理護(hù)理提供依據(jù)，同時(shí)判斷患者自理能力，為日常生活護(hù)理提供參考。04護(hù)理記錄的格式與書(shū)寫(xiě)規(guī)范01020304體溫單應(yīng)按照護(hù)理記錄的要求進(jìn)行填寫(xiě)，包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號(hào)、住院號(hào)等基本信息。體溫單的書(shū)寫(xiě)要求體溫單的記錄應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、及時(shí)、清晰，反映患者的體溫變化和病情狀況。體溫單的體溫曲線應(yīng)按規(guī)范繪制，使用紅藍(lán)鉛筆，顏色分明，線條粗細(xì)適中。體溫單的記錄應(yīng)包括每日的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及特殊病情的變化記錄。醫(yī)囑記錄單的填寫(xiě)規(guī)范醫(yī)囑記錄單應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，如有變動(dòng)應(yīng)及時(shí)記錄，并報(bào)告醫(yī)生。醫(yī)囑記錄單應(yīng)保持整潔，不得涂改、刮擦或撕毀。醫(yī)囑記錄單應(yīng)定期歸檔，以備查閱。醫(yī)囑記錄單應(yīng)準(zhǔn)確記錄患者的醫(yī)囑信息，包括醫(yī)囑內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人員等。護(hù)理記錄單的詳細(xì)記錄護(hù)理記錄單應(yīng)詳細(xì)記錄患者的病情、護(hù)理措施、護(hù)理效果及護(hù)理過(guò)程中的注意事項(xiàng)。護(hù)理記錄單應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)，反映患者的實(shí)際情況。護(hù)理記錄單應(yīng)采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，表述清晰、簡(jiǎn)明扼要。護(hù)理記錄單應(yīng)定期整理和歸檔，以備查閱和評(píng)估。05護(hù)理記錄的交接與安全手術(shù)患者基本信息包括患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。手術(shù)患者護(hù)理交接單01術(shù)前準(zhǔn)備情況記錄患者術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備情況，如備皮、導(dǎo)尿、術(shù)前用藥等。02術(shù)中情況記錄手術(shù)過(guò)程中生命體征、麻醉方式、出血量、輸液輸血情況等。03術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)交接術(shù)后患者生命體征、傷口情況、引流情況、體位及活動(dòng)度等。04準(zhǔn)確記錄患者情況對(duì)于患者的病情變化、治療調(diào)整等信息，需實(shí)時(shí)更新護(hù)理記錄。實(shí)時(shí)更新護(hù)理信息交接清晰、責(zé)任明確每班護(hù)士需對(duì)護(hù)理記錄進(jìn)行交接，確保信息的連續(xù)性和完整性。每班需對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單上。護(hù)理記錄的班班轉(zhuǎn)抄護(hù)理記錄的審核與簽名審核制度建立護(hù)理記錄審核制度，確保記錄內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。審核人員簽名要求由具備資質(zhì)的主管護(hù)師或護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)審核，確保記錄質(zhì)量。審核人員需在護(hù)理記錄上簽名，并注明審核時(shí)間和審核意見(jiàn)。12306護(hù)理記錄的常見(jiàn)問(wèn)題與改進(jìn)護(hù)理記錄中的錯(cuò)字與修改常見(jiàn)錯(cuò)誤類型同音字、形近字、拼音輸入法導(dǎo)致的錯(cuò)誤等。030201修改要求發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后，應(yīng)立即用規(guī)范的修改符號(hào)進(jìn)行修改，并注明修改日期和修改人。修改方法在錯(cuò)字上劃雙橫線，然后在上方或下方寫(xiě)出正確的字或詞。護(hù)理記錄的完整性與準(zhǔn)確性完整性要求記錄內(nèi)容應(yīng)涵蓋患者的所有護(hù)理活動(dòng)和護(hù)理效果，包括生命體征、病情觀察、護(hù)理措施、健康教育等。準(zhǔn)確性要求記錄內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確，與患者病情和治療情況相符，避免主觀臆斷和虛假記錄。提高方法加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)和教育，提高護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)水平和質(zhì)量意識(shí)。糾紛原因護(hù)理記錄不完整、不準(zhǔn)確、不及時(shí)，或