醫院退錢協議書模板?甲方（醫院）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者/家屬）：姓名：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方在甲方處接受了相關醫療服務，現因[具體退錢原因]，經雙方友好協商，就甲方退還乙方相關費用事宜，達成如下協議：一、標的物或服務具體描述乙方在甲方醫院接受了以下醫療服務及產生了相應費用：1.醫療項目：[詳細列舉所涉及的醫療項目，如住院治療、門診檢查、手術等]2.費用明細：掛號費：共計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。檢查費：包括[各項檢查名稱及費用]，總計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。治療費：[詳細說明治療項目及費用]，共計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。藥費：[列出藥品名稱及費用]，總計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。住院費：自[住院起始日期]至[住院結束日期]，共計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。其他費用：[如有其他相關費用，詳細列出名稱及金額]，共計人民幣[x]元，支付時間為[具體時間]。以上各項費用總計人民幣[大寫金額：xxxxxx元整]（小寫：￥[x]元）。二、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方提供真實、準確的身份信息及相關醫療服務使用情況的證明材料。在乙方未按照本協議約定履行義務時，有權暫停退款流程，并要求乙方承擔相應違約責任。2.義務按照本協議約定的金額和方式，向乙方退還相關費用。對乙方提供的個人信息予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規另有規定的除外。協助乙方辦理退費所需的相關手續，提供必要的文件和資料。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定及時退還相關費用。有權要求甲方對退費過程中的疑問進行解釋和說明。2.義務向甲方提供真實、有效的身份信息及與醫療服務相關的全部資料，包括但不限于病歷、檢查報告、繳費憑證等。保證所提供的資料真實、完整、準確，不存在虛假陳述或隱瞞重要事實的情況。在收到甲方退還的費用后，向甲方出具收款憑證。三、退款方式及時間1.退款方式：甲方將通過以下方式向乙方退還費用：銀行轉賬：甲方應在本協議生效后的[x]個工作日內，將退款金額轉至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________現金支付：若乙方選擇現金支付方式，甲方應在本協議生效后的[x]個工作日內，通知乙方前往甲方財務部門辦理現金退款手續。乙方應在接到通知后的[x]個工作日內，攜帶有效身份證件前往指定地點領取退款。2.退款時間：如無特殊情況，甲方應嚴格按照上述約定的時間完成退款。若因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致退款延遲，甲方應及時通知乙方，并在障礙消除后的合理時間內完成退款。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的時間和方式向乙方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性退還全部費用及按照上述標準支付違約金。若甲方在退款過程中存在故意隱瞞、欺詐等行為，導致乙方遭受損失的，甲方應承擔全部賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此支付的額外費用、利息損失等。2.乙方違約責任若乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實，導致甲方無法按照本協議約定辦理退費手續或給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。甲方有權解除本協議，并要求乙方返還已收取的部分或全部退款，同時乙方應按照退款金額的[x%]向甲方支付違約金。若乙方未按照本協議約定配合甲方辦理退費手續，或拒絕領取退款的，甲方有權暫停退款，并要求乙方承擔由此產生的一切費用和損失。乙方應在接到甲方通知后的[x]個工作日內完成相關手續，否則甲方有權將退款提存，并視為已完成退款義務。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：________________