CCSA12蘇州市DB32052024-10-09發布蘇州市市場監督管理局發布DB3205/T1134—2024前言 2規范性引用文件 3術語和定義 4基本要求 4.1機構要求 4.2人員要求 4.3設施要求 5服務內容 5.1總則 5.2一般護理 5.3運動功能康復 5.4語言功能康復 5.5吞咽功能康復 5.6認知功能康復 5.7自主神經康復 5.8其它康復訓練 6服務流程及要求 6.1流程圖 6.2轉入 6.3登記建檔 6.4功能評估 6.5轉出 6.6緊急處置 7服務評價與改進 7.1服務評價 7.2服務改進 附錄A（資料性）日常生活活動能力(ADL）量表 8附錄B（資料性）社區老年神經退行性病康復服務轉介單 9附錄C（資料性）基本情況登記表 10附錄D（資料性）Berg平衡量表 附錄E（資料性）吞咽篩查量表 15附錄F（資料性）詞語流暢性測驗表 16附錄G（資料性）認知評估表 17附錄H（資料性）自主神經功能評估表 21DB3205/T1134—2024本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由蘇州市衛生健康委員會提出，歸口并組織實施。本文件起草單位：蘇州大學附屬第二醫院。本文件主要起草人：劉春風、毛成潔、陳冬勤、陳靜、胡華、程筱雨、張金茹、劉善雯。DB3205/T1134—20241老年神經退行性疾病康復服務規范本文件規定了老年神經退行性疾病康復服務的基本要求、服務內容、服務流程及要求、服務評價與改進。本文件適用于蘇州大市范圍內為老年神經退行性疾病患者提供神經退行性疾病康復護理的醫療機構。其他為老年神經退行性疾病患者提供康復護理的機構可參照使用。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件，不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T19001質量管理體系要求GB/T29353養老機構基本規范GB38600養老機構服務安全基本規范MZ/T188養老機構接待服務基本規范MZ/T205養老機構康復服務規范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1老年神經退行性疾病senileneurodegenerativediseases一種導致大腦和脊髓的神經元細胞退化、功能喪失的疾病，主要包括阿爾茲海默病、帕金森病等。3.2服務對象serviceobjects有康復需求的老年神經退行性疾病患者。3.3康復rehabilitation通過綜合、協調地應用各種措施，消除或減輕病、傷、殘者身心、社會功能障礙，達到和保持生理、感官、智力精神和(或)社會功能上的最佳水平，從而使服務對象借助某種手段，改變其生活，增強自立能力，使病、傷、殘者能重返社會，提高生存質量的一系列活動或過程。3.4神經退行性病康復機構communityrehabilitationfacilityforneurodegenerativediseases能夠為老年神經退行性病患者提供康復服務的機構，可設在社區醫療機構、接續性醫療機構、護理院等（以下簡稱“服務機構”）。2DB3205/T1134—20244基本要求4.1機構要求4.1.1應具有開辦老年神經退行性疾病康復護理服務業務的相關資質，遵照相關部門要求公示。4.1.2應符合GB/T29353、GB38600、MZ/T188和MZ/T205的相關要求。4.1.3建立上下互動的聯動機制，制定與康復護理服務相適應的規章制度、服務規范、工作流程及考核管理辦法。4.1.4三級醫院應診斷、治療、護理老年神經退行性疾病患者。4.1.5社區醫療機構、接續性醫療機構和護理院應滿足以下要求：a）開展家庭照護者居家康復、照護技能培訓，定期組織家庭照護者學習交流；b）為家庭提供照護咨詢、政策咨詢、情感支持、照護者喘息等專業服務；c）開展大眾神經退行性病健康教育和宣傳活動。4.2人員要求4.2.1應持有效健康合格證明，接受相關業務培訓并考核合格后持證（牌）上崗。4.2.2應掌握老年神經退行性疾病康復知識，具備合法的勞動從業資格，信守職業道德，尊重服務對象的個人隱私及生活習慣。4.2.3應配備滿足服務需求的康復師、言語治療師等專業人員。4.2.4應掌握老年神經退行性疾病運動功能、語言功能、吞咽功能、認知功能、自主神經功能等基本知識及一般情況評估，能根據評估情況制定康復計劃。4.2.5應定期接受業務培訓、安全急救培訓及考核。4.3設施要求4.3.1應具備神經功能評估工具存放區、康復治療區、閱讀區、無障礙環境通道、安全監控與急救措施室、心理咨詢室、戶外活動區、日間休息室等必要的康復設施和條件。4.3.2應根據開展的康復活動設置物理治療室、認知訓練室等各類專項活動區域。4.3.3應配備多媒體、電視、棋牌等必要的居家生活、娛樂、康復活動所需設施。5服務內容5.1總則5.1.1老年神經退行性疾病患者康復服務內容包括一般護理、運動功能康復、語言功能康復、吞咽功能康復、認知功能康復、自主神經功能康復和其他康復。評估服務內容及康復訓練方法見圖1。3量表量表刺激療法吞咽訓練評估康復訓練率量表Berg平a)居家服務要求：根據評估情況，對服務對象進行一般護理服務、平衡訓練、關節活動度訓對頸部、四肢軀干抗重力肌群進行漸進式抗阻力訓練，肌力強化以伸肌為主5.3.4.2針對凍結足患者應嘗試先向側方或后方移動再邁步，針對步行能力低者可利用拐杖等支持物DB3205/T1134—202445.3.5姿勢訓練規律訓練姿勢矯正體操，或借助姿勢鏡進行軀干姿勢矯正。5.3.6降低肌張力訓練應抓起服務對象雙腳輕晃降低全身緊張性，通過深呼吸、想象放松以及肌肉按摩等方法改善僵硬肌群。5.3.7日常生活動作訓練應包括起床、穿衣、進食、解便等基本動作訓練，可通過在服務對象床頭放置扶手、對其衣物及進食工具進行改造等措施訓練他們自理能力。5.4語言功能康復5.4.1呼吸訓練應幫助服務對象盡最大努力增加胸、腹式呼吸范圍，保持每次呼吸運動時間相等，強度足夠，節奏規整。5.4.2表情肌訓練應幫助服務對象通過鼓腮、咀嚼，伸縮舌等動作訓練肌肉與神經的協調性與敏感性。5.4.3發聲訓練應幫助服務對象通過勵—協夫曼語音治療、歌唱療法加強對喉肌、聲帶的訓練，初期可進行單字、短詞訓練訓練音量、語速、清晰度，后期可通過大聲朗讀句段、情景模擬等形c式強化訓練，反復練習，循序漸進。5.5吞咽功能康復5.5.1攝食訓練應幫助服務對象初期選擇易咀嚼、易消化食物，小口緩慢攝食，后期可酌情增加，防止誤吸?？赏ㄟ^增稠劑等改變食物粘稠度訓練患者進食。5.5.2刺激療法應對服務對象口咽部進行刺激，包括冷刺激、觸覺刺激、電磁刺激等，訓練患者咽反射及口咽部對食物的敏感度。5.5.3吞咽訓練應幫助服務對象以30s為單位努力做唾液吞咽動作，或采用門德爾松訓練方法，在咽反射誘發后，幫助維持喉結上抬并保持位置，訓練病人下咽能力。5.5.4針灸、艾灸療法應采用溫針灸、艾灸配合吞咽功能康復訓練。5.6認知功能康復5.6.1認知訓練應利用圖片整理、積木設計、物品組裝及地圖、模型、符號記憶等訓練改善執行和記憶功能；通過聽口令拍手、找數字游戲、時間感覺訓練服務對象的注意力。5DB3205/T1134—20245.6.2認知刺激應結合服務對象喜好，設置各類生活場景讓服務對象進行處理，訓練服務對象的沖動控制、決策行為等能力。5.6.3運動訓練應通過走路、跑步機、物品定位尋找等運動協調服務對象的力量、速度、知覺和方向感；通過障礙物躲避運動訓練老年神經退行性疾病患者的預判能力及靈活性。5.7自主神經康復5.7.1全面評估應全面評估老年神經退行性病患者的自主神經功能，包括臥立位血壓、流涎、排便等，宣教緩慢起身、穿彈力襪、增加鹽攝入等。5.7.2康復訓練應幫助服務對象進行緩慢起身訓練，在進食時緩慢并仔細地咀嚼食物、反復吞咽，睡覺時保持頭位稍高向上。5.7.3藥物治療直立性低血壓可服用屈昔多巴、鹽酸米多君等；便秘可采用聚乙二醇及乳果糖等；重度流涎可采用唾液腺肉毒毒素注射方法。5.8其它康復訓練5.8.1應通過太極拳及虛擬現實游戲，幫助服務對象進行運動、認知、情緒和睡眠等方面的康復訓練。5.8.2應通過音樂舞蹈療法幫助服務對象進行本體感覺、姿勢控制能力和情緒控制能力等方面的康復訓練。5.8.3應通過重復經顱磁刺激幫助帕金森病患者進行凍結步態、肌肉僵直、言語清晰度、情緒及睡眠障礙等方面的康復訓練。5.8.4應通過針灸、推拿、按摩和中藥治療幫助服務對象進行運動、睡眠、吞咽等方面的康復訓練。6服務流程及要求6.1流程圖老年神經退行性疾病患者康復服務流程圖見圖2。6社區醫療機構(三級醫院評估)接續性醫療機構(基線評估、過程評6.2.1三級醫院衛生機構的醫生、護士、康復治療師等依據ADL量表(見附錄A)對老年神經退行性b)ADL在20分～60分，轉介至接續性醫療機構，包括康復醫院、三級醫院康復科、基層醫療機構(二級醫院康復科及具有一定康復能力的社區醫療機構);c)ADL<20分，則轉介至護理院。6.2.2應在評估后填寫“社區康復服務轉介單”(見附錄B),再轉介到相應機構。6.3.1社區醫療機構/接續性醫療機構/護理院應及時登記建6.3.2應據實填寫同意參加康復服務的老年神經退行性疾病患者的“基本情況登記表”(見附錄C)。DB3205/T1134—20247面談，詳細了解患者當前的身體健康狀況、生活能力、行動能力等情況，進行個體化康復評估與治療。6.4.1.2應收集資料并完成行動力能力（見附錄D）、吞咽功能（見附錄E）、語言功能（見附錄F）、認知功能（見附錄G）、自主神經功能相關量表（見附錄H）評估。6.4.1.3應在1個月內，根據評估結果制訂個性化康復計劃，并開始提供針對性康復服務。6.4.2過程評估6.4.2.1服務機構應每3個月對接續性醫療機構和社區醫療機構的老年神經退行性疾病患者進行階段性評估，回顧總結前階段康復情況。6.4.2.2應再次填寫行動力能力（見附錄D）、吞咽功能（見附錄E）、語言功能（見附錄F）、認知功能（見附錄G）、自主神經功能相關量表（見附錄H）評估。應集中在3個工作日內完成評估。6.4.2.3應根據評估情況，對康復訓練效果達到預期目標的服務對象提出新的康復目標，制定新的康復措施和計劃。6.4.2.4對康復訓練效果不理想者，應修正原康復計劃、調整康復目標和康復措施。6.5轉出6.5.1服務機構應再次對服務對象進行ADL量表進行評分，ADL＞60分，患者可轉介至社區醫療機構；ADL＜20分，患者轉介至護理院。6.5.2發生急性事件（行動、語言、吞咽、認知、感染、外傷等）時，服務機構應將服務對象轉介至三級醫院治療。6.5.3原服務機構應將相關檔案復印后交給服務對象帶至新康復機構。6.6緊急處置6.6.1發現服務對象病情變化，工作人員應及時聯系監護人，必要時轉介至三級醫院治療。6.6.2服務對象康復活動中突發緊急情況，工作人員應通知家屬并做好急救及轉診工作。6.6.3服務對象缺席康復活動時，工作人員應及時了解情況，采取相應措施。7服務評價與改進7.1服務評價7.1.1服務機構應通過日常檢查、周期性檢查、定期回訪等內部服務評價方式，收集服務質量信息（包含服務滿意度、性價比、服務響應），對服務進行評價。7.1.2服務機構應采用服務滿意度調查、第三方評價、社會監督、意見反饋等外部評價方式收集服務質量信息。7.2服務改進7.2.1對提出的意見建議充分吸納，并制定相應措施并積極落實，評價與改進的記錄納入機構的檔案管理。7.2.2服務機構宜參照GB/T19001的要求，建立質量管理體系并持續改進。7.2.3結合評價與改進工作，有針對性的加強工作人員的培訓和教育。8DB3205/T1134—2024（資料性）日常生活活動能力(ADL）量表A.1日常生活活動能力(ADL）量表具體表式日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數）見表A.1。表A.1日常生活活動能力（ADL）量表（Barthel指數）具體表式可自己獨立完成（洗臉、梳頭、刷牙、剃須等）——5分可獨立完成（包括去和離開廁所、使用廁紙、穿獨立完成——15分可獨立在平地上行走45m——15分Barthel指數評分：95Barthel指數評分結果：A.2評分結果評分結果：滿分100分。——<20分為極嚴重功能缺陷，生活完全需要依賴；——20分～39分為生活需要很大幫助；——40分～60分為生活需要幫助；——>60分為生活基本自理；——Barthel指數得分40分以上者康復治療的效益最大。DB3205/T1134—2024（資料性）社區老年神經退行性病康復服務轉介單社區老年神經退行性病康復服務轉介單見表B.1。表B.1社區老年神經退行性病康復服務轉介單機構名稱:DB3205/T1134—2024（資料性）基本情況登記表康復服務對象信息登記表見表C.1，康復服務記錄表見表C.2。表C.1康復服務對象信息登記表其他□無，有描述）DB3205/T1134—2024表C.2康復服務記錄表DB3205/T1134—2024Berg平衡量表D.1Berg平衡量表具體表式Berg平衡量表見表D.1。表D.1Berg平衡量表具體表式不用你的手支請在無支撐的3.無支撐情況下請合攏雙上肢請從床上起來請閉上眼睛站請你在無幫助情況下雙腳并DB3205/T1134—2024表D.1Berg平衡量表具體表式（續）請你在無幫助情況下雙腳并8.站立情況下雙請將上肢抬高90°將手指伸直并最大可能9.站立位下從地請撿起地上的10.站立位下從左肩及右肩上向后看從左肩上向后一方向旋轉完12.無支撐站立情況下用雙腳交替請交替用腳踏每只腳接觸臺13.無支撐情況下將一只腳放在另一只腳正前方請盡最大努力DB3205/T1134—2024表D.1Berg平衡量表具體表式（續）D.2使用指南D.2.1該表共分14個項目，每項記分0分～4分，總分為56分。得分小于40分表明跌倒風險增加，20min可以完成量表評定并給出得分。需要設備包括一把有扶手的椅子、凳子、一把尺子、一個秒表、助手。D.2.2評分標準以及臨床意義：BBS是把平衡功能從易到難分為14項，每一項分為5級，即0、1、2、3、4級。每一項最高得4分，最低為0分，總分最高為56分，最低為0分，分數越高平衡能力越好。——41分～56分者說明平衡功能較好，患者可獨立步行；——21分～40分，提示有一定平衡能力，患者可在輔助下步行；——0分～20分，提示平衡功能差，患者需要乘坐輪椅；——＜40分提示有跌倒的危險。DB3205/T1134—2024吞咽篩查量表E.1吞咽篩查量表具體表式吞咽篩查量表見表E.1。表E.1吞咽篩查量表具體表式姓名：性別：年齡：每一題選出您覺得最符合自己的選項，回答您所經歷的下列1.我的吞咽問題已讓我體2.我的吞咽問題影響到我7.我的吞咽問題影響到我8.我吞東西時有食物卡在E.2使用指南EAT-10有10項吞咽障礙相關問題，總分最高40分，每項評分分為5個等級，0分無障礙，4分嚴重障礙。如果總分≥3分，則您可能存在吞咽的效率和安全方面存在問題，建議您帶著EAT-10的評分結果就診，做進一步的吞咽檢查和/或治療。DB3205/T1134—2024（資料性）詞語流暢性測驗表F.1詞語流暢性測驗表具體表式詞語流暢性測驗表見表F.1。表F.1詞語流暢性測驗表具體表式秒F.2使用指南F.2.1語音流暢性，即在一分鐘內盡量多地說出以＂開＂開頭的詞。指導語：＂請您盡可能快、盡可能多地說出您所知道的以＂開＂字開頭的詞。時間是1分鐘，請您想一想，準備好了嗎？開始。＂一分鐘后停止。F.2.2動作流暢性，即在一分鐘內盡量多的說出在某一地點（如廚房內）可能發生的動作。指導語："請您盡可能快、盡可能多地說出您所能想到的，在廚房內可能發生的動作。時間是1分鐘，請您想一想，準備好了嗎？開始。＂一分鐘后停止。F.2.3語義流暢性，即在一分鐘內盡量多的說出動物類、蔬菜類或水果類的詞語。指導語：＂請您盡可能快、盡可能多地說出您所知道的動物名稱。時間是1分鐘，請您想一想，準備好了嗎？開始。＂一分鐘后停止。在檢查表中記錄被試的回答內容，龍、鳳凰、麒麟等神話動物也算正確。F.2.4如果被試在時間未到時就停了下來，則鼓勵被試盡量想出更多的名稱，可在測試過程重復指導語（如請您說出所有您能想到的動物名稱），但測試時間不可延長。F.2.5依據動物詞語流暢性(AFT)的分界值：得分≤12分(初中組)、≤13分(高中組)、≤14分(大學組)提示語言功能受損。DB3205/T1134—2024（資料性）認知評估表G.1簡易智能狀態檢查量表具體表式簡易智能狀態檢查量表（MMSE）見表G.1。表G.1簡易智能狀態檢查量表（MMSE）具體表式力語言能力命名能力復述能力四十四只獅子三步能力閱讀能力閉上你的眼睛書寫能力結構能力見下圖(圖G.1)圖G.1G.2.1將所得分數填入評分欄；答對記1分；答錯或拒絕，則記0分。G.2.2各題得分的總和統計為總分，總分范圍為0分～30分。a)文盲組17分；b)小學組20分；c)中學或以上組24分。姓名：性別：出生日期：教育水平：檢查日期：【】畫鐘表(11點過10分)(3分)【】【】【】結束②開始3命名命名 讀出下列詞語，而后由患者重復上述過程重復2次，5分鐘后回憶天鵝絨教堂紅色分注意讀出下列數字，請患者重復(每秒1個) 讀出下列數字，每當數字1出現時，患者必須用手敲打一下桌面，錯誤數大于【】5213941180621519454-5個正確給3分，2-3個正確給2分，1個正確給1分，全流暢性：在1分鐘內盡可多的說出動物的名字【】(N≥11名稱)_/2回憶時不能提示天鵝絨教